vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни оториноларингологииПоражение ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера

Поражение ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера


Определение

Гранулематоз Вегенера - тяжелое общее заболевание из группы системных васкулитов, для которого характерно гранулематозное поражение в первую очередь верхних дыхательных путей, легких и почек.

Классификация

Различают локализованную и генерализованную формы гранулематоза Вегенера. При локализованной форме развивается язвенно-некротическое поражение ЛOP-органов, гранулематоз орбиты или сочетанные процессы. При генерализованной форме наряду с гранулематозом верхних дыхательных путей или глаз у всех больных развивается гломерулонефрит, а также возможно вовлечение сердечно-сосудистой системы, легких и кожи.

Гранулематоз Вегенера может протекать остро, подостро и хронически, причем первичная локализация процесса не определяет дальнейшего течения заболевания. При остром варианте заболевание протекает злокачественно, при подостром - относительно злокачественно, а для хронического варианта характерно медленное развитие и длительное течение болезни.

Этиология

До настоящего времени этиология гранулематоза Вегенера остается не до конца ясной, однако большинство авторов склоняются к мнению, что это аутоиммунное заболевание. В развитии заболевания предполагается этиологическая роль вирусов (цитомегаловирус, вирусы герпеса), а также влияние генетической особенности иммунитета. Можно предположить существование определенной генетической предрасположенности. В пользу этого свидетельствует значительное повышение в крови больных гранулематозом Вегенера содержания антигена HLA-A8, ответственного за генетическую предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям.

Патогенез

В патогенезе гранулематоза Вегенера основное значение придают иммунологическим нарушениям, в частности отложениям иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов и нарушениям клеточного иммунитета. Морфологическая картина характеризуется некротическим васкулитом артерий среднего и мелкого калибра и образованием полиморфно-клеточных гранулем, содержащих гигантские клетки.

Клиническая картина

Наиболее постоянный симптом поражения слизистой оболочки полости носа, встречающийся в самых ранних стадиях гранулематоза Вегенера, - образование гнойно-кровянистых корок.

При передней риноскопии выявляются корки характерного буро-коричневого цвета, которые удаляются в виде слепков. После удаления корок слизистая оболочка истончена, имеет синюшно-красный цвет, местами (чаще в области нижней и средней раковины) некротизирована. По мере развития заболевания, особенно если не проводится рациональная терапия, количество корок увеличивается, они становятся более массивными, и появляется гнилостный запах. Врачей должно насторожить и одностороннее поражение полости носа.

Иногда в носовых ходах имеется бугристая, ярко-красного цвета грануляционная ткань, чаще всего она расположена на раковинах и в верхних отделах хрящевой части носовой перегородки. Реже грануляционная ткань локализуется в задних отделах носовой перегородки, закрывая хоану. Во время зондирования этой области даже при очень легком прикосновении наблюдается кровоточивость, из-за чего процесс часто принимают за опухоль.

Одна из особенностей гранулематоза Вегенера - наличие изъязвленной слизистой оболочки в области передних отделов перегородки носа. В начальных стадиях заболевания язва располагается поверхностно, но постепенно углубляется и может доходить до хряща. При прогрессировании процесса развивается некроз хряща и образуется перфорация перегородки носа. Обычно на краях перфорации также имеется грануляционная ткань. Вначале перфорация занимает в основном передние отделы перегородки (хрящевой отдел), а по мере развития процесса захватывает и костные отделы, в связи с чем наружный нос лишается опоры и приобретает седловидную форму.

Иногда при хроническом течении гранулематоза Вегенера поражение носа и околоносовых пазух может протекать без общих явлений интоксикации (повышения температуры тела, похудания, общей слабости).

Через 3-4 мес развиваются явления интоксикации и наступает генерализация процесса с симптомами поражения других органов. При выявлении атрофических явлений слизистой оболочки носа, плохом самочувствии больного, субфебрильной температуре тела, наличии белка в моче необходимо всесторонне обследовать пациента, чтобы исключить гранулематоз Вегенера.

Наряду с воспалительными изменениями в полости носа может возникнуть и патология в околоносовых пазухах. Чаще всего поражается одна из верхнечелюстных пазух, обычно на стороне выраженных изменений в полости носа. Со временем язвенно-некротический процесс захватывает слизистую оболочку полости носа, которая одновременно является медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Постепенно стенка некротизируется, и создается единая полость с полостью носа. Реже наблюдают одновременное разрушение перегородки носа и передней стенки клиновидной пазухи. В далеко зашедших стадиях гранулематоза Вегенера полость носа и пазухи выстлана некротизированной слизистой оболочкой с большим количеством сухих корок, с трудом удаляемых в виде массивного слепка.

Системность поражения при гранулематозе Вегенера иногда проявляется уже в ранних стадиях заболевания, когда наряду с ринологической симптоматикой обнаруживаются офтальмологические симптомы. По-видимому, это объясняется общностью кровоснабжения носа и глаз, в связи с чем в них одновременно может развиться васкулит. При сочетанном поражении слизистой оболочки носа, околоносовых пазух и глаз первыми в большинстве случаев появляются ринологические симптомы.

Язвенно-некротические изменения в глотке и гортани, как первичное проявление гранулематоза Вегенера, встречаются примерно в 10% наблюдений. Изолированное поражение гортани отмечается очень редко, чаще оно сочетается с поражением рото- и гортаноглотки. В этих случаях возникает ощущение боли или дискомфорта в глотке (першение, неловкость при глотании), в дальнейшем боль в горле усиливается, появляется обильная саливация. Доминирующим симптомом являются боли спонтанного характера, резко усиливающиеся при глотании. В начальных стадиях заболевания общее состояние может не нарушаться, однако при нарастании симптомов появляются признаки интоксикации: недомогание, слабость, разбитость. Как правило, пациенты связывают их с недостаточностью питания, вызванной боязнью возникновения болей в горле при приеме пищи. Однако если не проводить рационального лечения, вскоре появляется головная боль и субфебрильная температура. Нередко температура с самого начала носит септический характер.

Процесс может ограничиваться лишь глоткой, но в ряде случаев изменяется слизистая оболочка полости рта и гортани. Она гиперемирована; на передних дужках миндалин, мягком небе и задней стенке глотки появляются бугорки небольшого размера. Бугорки быстро изъязвляются, и эрозированная поверхность покрывается серовато-желтым налетом, который снимается с большим трудом. Под ним обнаруживается кровоточащая поверхность. Постепенно некроз слизистой оболочки усиливается, и изменения принимают характер глубокой язвы. Первое время отдельные афты рубцуются, образуя звездчатые рубцы. Поверхностные афты образуют нежный рубец и не вызывают деформации подлежащей и окружающей ткани. При прогрессировании процесса изъязвления быстро сливаются, образуя обширную язву, занимающую всю заднюю стенку глотки, область миндалин, мягкого неба, и захватывают область надгортанника. В зависимости от локализации процесса рубцы стягивают мягкое небо, область гортани, надгортанник. При рубцовой деформации мягкого неба наблюдается открытая гнусавость и заброс пищи в носоглотку. Рубцевание надгортанника ограничивает его подвижность, меняет его форму, что способствует поперхиванию из-за попадания пищи в гортань. Чем раньше начато лечение, тем меньше нарушается функция органа.

Если при гранулематозе Вегенера поражаются глотка и гортань, несмотря на обширные изменения, регионарные лимфатические узлы либо не увеличены, либо увеличены незначительно и безболезненны.

Поражения среднего и внутреннего уха не являются специфичными, но возникают у трети больных гранулематозом Вегенера.
К ним относят понижение слуха за счет нарушения звукопроведения и звуковосприятия, адгезивный отит, сенсоневральную тугоухость. Особого внимания требует острый гнойный отит, не поддающийся обычному противовоспалительному лечению. На высоте активности основного заболевания гнойный средний отит нередко осложняется парезом лицевого нерва.

Различают несколько вариантов течения гранулематоза Вегенера.
• При остром течении патологический процесс наиболее активен; значительно выражены особенности иммунологического гомеостаза, обусловливающие быстрое прогрессирование и генерализацию процесса (развитие поражения легких, почек, кожи). При этом общее состояние больных тяжелое: высокая температура (иногда гектическая), похудание, общая слабость, артралгии. В клиническом анализе крови отмечается быстрое увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг формулы крови вправо, появляется гипергаммаглобулинемия. Проба на С-реактивный белок резко положительная. В общем анализе мочи - выраженная гематурия, альбуминурия, цилиндрурия. Несмотря на активную терапию, у этих больных не удается добиться стойкой ремиссии заболевания, и они умирают в первые год-полтора. Средняя продолжительность жизни составляет около 8 мес.

• При подостром течении заболевания начало процесса не такое бурное, как при остром. Генерализация идет значительно медленнее. На ранних этапах возможны небольшие спонтанные ремиссии, а при адекватном лечении (индуцированные лечением ремиссии) они могут достигать 1-2 лет. В ряде случаев необходима поддерживающая терапия, соответствующая активности процесса. В начале заболевания общие симптомы (слабость, похудание, анемия, температурная реакция) могут иметь место, но они исчезают или уменьшаются под влиянием терапии. Гематологические изменения менее выражены. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз отмечаются только в начальном периоде заболевания или при его обострении. Подострый вариант течения гранулематоза Вегенера сложен для диагностики, так как симптомы заболевания нарастают медленно. Однако своевременное распознавание и адекватная терапия исключительно важны для прогноза заболевания в целом. Продолжительность жизни при этой форме варьирует от 2 до 5 лет, в зависимости от сроков диагностики и начала лечения.

• При хроническом варианте течения заболевание развивается медленно, может оставаться моносимптомным на протяжении ряда лет. В начале заболевания возможны спонтанные ремиссии, которые легко достигаются и в дальнейшем - при проведении лекарственной терапии. -Генерализация процесса с появлением общей симптоматики и изменением гематологических показателей может развиваться спустя 3-4 года после начала заболевания. Обострению заболевания и более ранней генерализации могут способствовать охлаждение, острые респираторные заболевания, травмы и различные вторичные инфекции. Продолжительность жизни этих больных в среднем составляет 7 лет. Следует отметить, что первичная локализация процесса (нос, глотка) не определяет дальнейшего течения заболевания.

Диагностика

Биоптат слизистой оболочки необходимо брать прицельно, захватывая как эпицентр, так и пограничную зону поражения. Основой морфологических особенностей процесса является гранулематозный характер продуктивной воспалительной реакции с наличием гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса или гигантских многоядерных клеток инородных тел. Клетки концентрируются вокруг сосудов, не имеющих определенной ориентации. Особенностями являются полиморфизм гигантских многоядерных клеток, отличающихся размерами цитоплазмы, количеством ядер, а также наличие некроза - от очагового кариорексиса в клеточных инфильтратах и небольших некротических фокусов до массивных сливающихся полей сухого коагуляционного некроза. Морфологическая дифференциальная диагностика должна проводиться между гранулематозом Вегенера, туберкулезом, сифилисом, срединной злокачественной гранулемой носа, опухолями. Лабораторные исследования
Среди лабораторных исследований важное значение для диагностики гранулематоза Вегенера имеет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), которые обнаруживаются у 40-99% больных; чаще - у больных с активным генерализованным процессом, реже - в период ремиссии при локализованной форме заболевания. При поражении почек характерны изменения мочи: микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи. Инструментальные исследования

Костные изменения выявляются при рентгенографии и КТ, которая в настоящее время служит одним из основных методов диагностики поражений полости носа и околоносовых пазух.

В начальных стадиях болезни костный остов носа не изменен, картина полости носа и околоносовых пазух характерна для неспецифического воспалительного процесса. При остром течении процесса через 3-6 мес обнаруживается истончение перегородки носа, кости носа становятся уменьшенными, атрофичными, дистальный конец их изогнут кнутри, они приобретают форму запятой. При хроническом течении болезни разрушение костей происходит постепенно и при динамическом наблюдении обнаруживается спустя несколько лет.

Необходимо учитывать изменения в легких, выявляемые при рентгенографии: узелки, легочные инфильтраты или полости. Дифференциальная диагностика
Дифференцировать гранулематоз Вегенера необходимо от заболеваний, относящихся к системным аллергическим васкулитам (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, узелковый периартериит и др.); при появлении перфорации в хрящевом отделе перегородки носа - от туберкулеза, а в костно-хрящевом отделе - от сифилиса. Дальнейшее прогрессирование язвенно-некротического процесса в полости носа и в околоносовых пазухах требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями.

Показания к консультациям специалистов

При установлении диагноза «гранулематоз Вегенера» обязательна консультация ревматолога.

Лечение

Медикаментозное лечение

Цель проводимой терапии - достижение ремиссии при обострении заболевания и затем поддержание ее. Основу лечения составляет применение глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками. Как правило, начальная подавляющая доза глюкокортикоидов - 60-80 мг преднизолона в сутки перорально (1-1,5 мг/кг массы тела в сутки), при недостаточной эффективности дозу увеличивают до 100-120 мг. Если и в этом случае не удается добиться контроля над болезнью, применяют так называемую пульс-терапию - по 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд вводят внутривенно капельно в 0,9% растворе натрия хлорида.
Значительное улучшение прогноза для жизни связано с применением цитостатических препаратов. Предпочтение отдают циклофосфамиду, однако хорошие результаты получены при применении азатиоприна, метотрексата, микофенолата мофетила. В период выраженных клинических симптомов заболевания циклофосфамид вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки, при меньшей интенсивности заболевания переходят на поддерживающие дозы (50-100 мг/сут или по 200-400 мг/нед). Лечение циклофосфамидом продолжают в течение 1 года после достижения стойкой ремиссии, затем дозу постепенно снижают.
Для поддержания ремиссии используют преднизолон в минимальной поддерживающей дозе (5-7,5 мг/сут) в сочетании с циклофосфамидом. При длительной ремиссии заболевания можно полностью отменить глюкокортикоиды, если продолжать терапию цитостатиками.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при гранулематозе Вегенера необходимо проводить лишь по жизненным показаниям. Раны не заживают по 3-4 мес. Рекомендуется повышать дозу гормонов перед операцией, а в послеоперационном периоде постепенно снижать ее до исходного уровня. При необходимости хирургического лечения следует временно отменить иммунодепрессанты и назначить антибиотики широкого спектра действия. Дальнейшее ведение
Все больные после выписки из стационара нуждаются в продолжении лечения, снижении дозы препаратов (под контролем показателей крови и общего состояния). Один раз в 1-2 мес желательно подробно обследовать больного и консультировать его со смежными специалистами (в первую очередь с ревматологами).

Прогноз

Прогноз неблагоприятен. Основным критерием при прогнозировании течения заболевания служит, прежде всего, характер начала заболевания (острое, подострое, хроническое). Чем острее начинается гранулематоз Вегенера, тем тяжелее дальнейшее течение. Два остальных критерия (длительность ремиссии и продолжительность жизни) зависят от вариантов течения, но благодаря эффективности современных методов лечения они более относительны, чем начало заболевания. Острота начала заболевания и скорость прогрессирования могут являться объективными факторами, определяющими прогноз.