vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни оториноларингологииОстрый стеноз гортани и трахеи

Острый стеноз гортани и трахеи


Определение

Под стенозом понимают сужение просвета гортани и(или) трахеи, которое нарушает поступление воздуха в дыхательные пути и легкие. По срокам стенозы подразделяются на острые, развивающиеся в течение короткого времени (до 1 мес), и хронические, формирующиеся медленно (более 1 мес).

Профилактика острого стеноза гортани и трахеи

Профилактика острого стеноза заключается в своевременной диагностике и лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, инфекционных заболеваний, общесоматической патологии.

Профилактика хронического стеноза гортани и трахеи заключается в соблюдении сроков наложения трахеостомы больным, находящимся на длительной искусственной вентиляции легких, в использовании современных трахеостомических канюль, своевременном выполнении реконструктивных вмешательств при травмах полых органов шеи, в длительном динамическом наблюдении за больными, перенесшими ранения полых органов шеи и хирургические вмешательства на них.

Классификация острого стеноза гортани и трахеи

Стенозы гортани и трахеи классифицируют по этиологическому фактору, длительности заболевания, локализации и степени сужения. Хронические стенозы гортани и трахеи делятся на паралитические, посттравматические и постинтубационные. По локализации стеноза относительно вертикальной плоскости различают стенозы голосовой щели, подголосового пространства и трахеальный; относительно горизонтальной плоскости - передний, задний, круговой и тотальный стенозы. Определяя показания к различным видам хирургического лечения, стенозы подразделяют на две группы:
• ограниченный гортанный и гортанно-трахеальный стеноз, характеризующийся благоприятным течением раневого процесса без нарушения репаративных свойств тканей;
• распространенный гортанно-трахеальный стеноз, характеризующийся неблагоприятным течением раневого процесса с грубыми структурно-функциональными повреждениями.

Этиология острого стеноза гортани и трахеи

Среди этиологических факторов выделяют инфекционно-аллергические, ятрогенные, нейрогенные, травматические, идиопатические, компрессионные (сдавление гортанно-трахеальных структур извне).

Причинами острого стеноза гортани могут быть:
• острые воспалительные процессы гортани или обострение хронических процессов (отечный, инфильтративный, флегмонозный или абсцедирующий ларингит, обострение хронического отечно-полипозного ларингита);
• механические, термические и химические травмы гортани;
• врожденная патология гортани;
• инородное тело гортани;
• острые инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, корь, тиф, малярия и др.);
• вирусные инфекции;
• аллергическая реакция с развитием отека гортани;
• другие заболевания (туберкулез, сифилис, системные заболевания).
Причинами хронического стеноза гортани и трахеи могут быть:
• длительная искусственная вентиляция легких и трахеостомия;
• операции на щитовидной железе с повреждением возвратных нервов и развитием двустороннего паралича гортани в результате нарушения ее иннервации (периферического и центрального происхождения);
• операции на магистральных сосудах шеи;
• механическая травма гортани и грудной клетки;
• гнойно-воспалительные заболевания, осложненные перихондритом гортани и трахеи;
• системные заболевания;
• опухоли;
• хронические вирусные заболевания.

Патогенез острого стеноза гортани и трахеи

Патогенез острого и хронического рубцового стеноза верхних дыхательных путей зависит от этиологического фактора. Повреждение слизистой оболочки, особенно в сочетании с травмой мышц и хрящей трахеи, приводит к инфицированию ее стенки и развитию в ней гнойно-воспалительного процесса. На разных этапах формирования стеноза основными факторами, определяющими патологические проявления, считают развитие гипоксии и гиперкапнии. Если причину стеноза трудно устранить, то по окончании острого периода, из которого больного выводят при помощи трахеостомии, заболевание принимает длительное хроническое течение.
Патогенез хронического стеноза гортани и трахеи зависит от интенсивности повреждающего фактора, времени его воздействия и зоны распространения. Паралитические стенозы гортани обусловлены нарушением подвижности ее элементов. Причинами этих состояний могут быть параличи гортани различной этиологии, анкилозы перстнечерпаловидных суставов, приводящие к медианному или парамедианному положению голосовых складок.

Постинтубационные изменения гортани и трахеи возникают в результате травмы во время введения трубки и давления ее на слизистую оболочку гортани и трахеи в период искусственной вентиляции легких, несоблюдения техники интубации, трахеостомии. Среди других факторов, влияющих на развитие осложнений, отмечают длительность интубации, размер, форму и материал трубки, смещение ее в просвете гортани. Описывают следующий механизм развития рубцового процесса: повреждающий фактор вызывает образование дефекта слизистой оболочки и хрящей гортани и трахеи: присоединяется вторичная инфекция, которая провоцирует хроническое воспаление, распространяющееся на слизистую оболочку, надхрящницу и хрящевой остов верхних дыхательных путей. Это приводит к образованию грубой рубцовой ткани и рубцовой деформации просвета гортани и трахеи. Процесс растянут во времени и составляет от нескольких недель до 3-4 мес. Воспаление хрящевой ткани при этом - обязательный компонент в развитии хронического стеноза.
В основе патогенеза постинтубационного рубцового стеноза гортани и трахеи лежит ишемия слизистой оболочки гортани и трахеи в зоне давления интубационной трубки.

Причинами развития рубцово-стенозирующего процесса могут быть:
• травма слизистой оболочки гортани и трахеи во время интубации;
• давление раздувной манжеты на слизистую оболочку дыхательных путей;
• форма и размер интубационной трубки;
• материал, из которого она изготовлена;
• состав микрофлоры в нижних отделах дыхательного тракта (в том числе бактериальное воспаление);
• трахеостомия с повреждением перстневидного хряща, трахеостомия по Бьерку; атипично нижняя трахеостомия;
• бактериальное воспаление зоны трахеостомы;
• длительность интубации.
Зоны наибольшего риска при интубации:
• медиальная поверхность черпаловидного хряща, перстнечерпаловидное соединение, голосовые отростки;
• задний отдел голосовой щели и межчерпаловидная зона;
• внутренняя поверхность перстневидного хряща в подголосовом отделе;
• область трахеостомы;
• место фиксации раздувной манжеты в шейном или грудном отделе трахеи;
• уровень дистального отдела интубационной трубки.

Нарушение мукоцилиарного клиренса обусловливает стаз секреции и способствует проникновению инфекции, что ведет к перихондриту, хондриту, а затем к некрозу, распространяющемуся на перстневидный хрящ, перстнечерпаловидное соединение и хрящевые структуры верхнего отдела трахеи. При этом в динамике раневого процесса можно четко проследить три периода:
• расплавление некротических тканей и очищение дефекта через воспаление;
• пролиферация соединительнотканных элементов с образованием грануляционной ткани, восполняющей повреждение;
• фиброз грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией последнего.

Большое значение в патогенезе стеноза имеет общее состояние пациента, сопутствующие заболевания, черепно-мозговые травмы, сахарный диабет, возраст больного.
Наличие стеноза верхних дыхательных путей, как острого, так и хронического, приводит к развитию дыхательной недостаточности по обструктивному типу разной степени выраженности. При этом нормальный газовый состав крови не поддерживается либо обеспечивается за счет включения компенсаторных механизмов, вследствие чего снижаются функциональные возможности организма. При длительной гипоксии организм адаптируется к новым условиям посредством органной перестройки (изменения легких, мозгового кровообращения и внутричерепного давления, расширение полостей сердца, нарушение свертывающей системы крови и др.). Эти изменения можно назвать стенотической болезнью.
В результате рубцового процесса на фоне хронического воспаления развиваются структурно-функциональные повреждения гортани и трахеи различной степени выраженности, которые приводят к стойкой инвалидизации больных.

Клиника острого стеноза гортани и трахеи

Независимо от причины, вызывающей острый стеноз, клиническая картина однотипна. Резко выраженное отрицательное давление в средостении при напряженном вдохе и гипоксия вызывают характерный симптомокомплекс: изменение ритма дыхания, западение надключичных ямок и втяжение межреберных промежутков, вынужденное положение больного с запрокинутой головой, опущение гортани при вдохе и подъем при выдохе. Выраженность клинических проявлений острого и хронического стеноза зависит от характера травматического воздействия на организм, от степени повреждения полых органов шеи, протяженности стеноза, длительности его существования, индивидуальной чувствительности (резистентность) к гипоксии, общего состояния организма.
Нарушение иннервации гортани вызывает тяжелые функциональные расстройства; изменение паттерна дыхания; органную, тканевую, клеточную гипоксию. Периферические повреждения нервов встречаются чаще центральных и отличаются от них клиническими проявлениями и прогнозом.
Главный симптом острой и хронической дыхательной недостаточности - одышка. В зависимости от ее выраженности выделяют следующие степени дыхательной недостаточности:
• I степень - одышка возникает при физической нагрузке;
• II степень - одышка возникает при малых физических нагрузках (неспешная ходьба, умывание, одевание);
• III степень - одышка в покое.
По клиническому течению и величине просвета дыхательных путей различают четыре стадии стеноза гортани и трахеи.
• Стадия компенсации. Характерно урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение частоты сердечных сокращений. Размер голосовой щели составляет 6-8 мм или просвет трахеи сужен на 1/3 диаметра. В покое недостатка дыхания нет, одышка появляется при ходьбе.
• Стадия субкомпенсации. Характерна инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, отмечают втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридорозное (шумное) дыхание в покое, бледность кожных покровов. Артериальное давление остается нормальным или повышенным;
размер голосовой щели - 4-5 мм, просвет трахеи сужен на У2 диаметра и более.
• Стадия декомпенсации. Характерно частое поверхностное дыхание, резко выраженный стридор, вынужденное положение сидя. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет. Отмечают повышенную потливость, акроцианоз, тахикардию, нитевидный пульс, артериальную гипотензию. Голосовая щель составляет 2-3 мм, просвет трахеи щелевидный.
• Асфиксия. Характерно прерывистое дыхание или его прекращение. Голосовая щель и/или просвет трахеи составляет 1 мм. Резко угнетается сердечная деятельность. Пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается. Кожные покровы бледно-серые за счет спазма мелких артерий. Возможна потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, остановка сердца. Быстрое развитие стеноза усугубляет тяжесть состояния, так как компенсаторные механизмы в подобной ситуации не успевают развиться.
Характер органных изменений при стенозе гортани и трахеи зависит от тяжести и длительности заболевания.

Диагностика острого стеноза гортани и трахеи

Проводят общий осмотр, рентгенологическое исследование органов шеи (при наличии показаний - с рентгеноконтрастным веществом), КТ гортани и трахеи, МРТ, исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ, стробоскопию.

Лабораторные исследования

Назначают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ и исследование газового состава крови, посев содержимого из гортани и трахеи с типированием микроорганизмов и определением их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Инструментальные исследования острого стеноза гортани и трахеи

Выполняют прямую и непрямую ларинго-, микроларинго-, стробо-, эндофиброларинготрахеобронхоскопию. Обязательный метод оценки клинико-функционального состояния верхних дыхательных путей при стенозе - эндофиброскопия с применением гибких эндоскопов. Исследование позволяет определить уровень, протяженность и степень сужения просвета дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика острого стеноза гортани и трахеи

Дифференцировать стеноз гортани и трахеи следует от ларингоспазма, истерии, бронхиальной астмы, опухолей и специфических поражений органов дыхания. Тщательный сбор анамнеза и правильная трактовка данных, полученных при объективных методах диагностики, позволяют поставить диагноз.

Лечение острого стеноза гортани и трахеи

Методы лечения острого и хронического стеноза гортани и трахеи подразделяют на консервативные и хирургические. Консервативные методы лечения используют при выявлении острого стеноза умеренной степени с невыраженными клиническими проявлениями; при острой травме, не сопровождающейся значительным повреждением слизистой оболочки; при ранних постинтубационных изменениях в гортани и трахее без тенденции к прогрессивному сужению их просвета. Также допускается консервативное ведение больных с острым и хроническим стенозом I-II степени при отсутствии выраженных клинических проявлений.
Для лечения хронического рубцового стеноза гортани и трахеи, включающего широкий спектр повреждений верхних дыхательных путей - от надголосового отдела гортани до карины, существуют различные методы хирургического лечения. В настоящее время выделяют два основных направления восстановительной хирургии гортани и трахеи: гортанно-трахеальную реконструкцию и циркулярную резекцию патологического участка. Выбор метода зависит от имеющихся у больного показаний и противопоказаний.

Показания к госпитализации

Показания к срочной госпитализации - наличие острого стеноза гортани и трахеи, декомпенсация хронического стеноза. Плановую госпитализацию осуществляют с целью этапного хирургического лечения.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия острого стеноза гортани направлена на быстрое подавление воспаления и уменьшение отека слизистой оболочки гортани и трахеи. С этой целью используют препараты, уменьшающие инфильтрацию тканей, укрепляющие сосудистую стенку (гормоны, антигистаминные препараты, препараты кальция, диуретические лекарственные средства). Стероидные гормоны назначают в остром периоде в течение 3-4 дней внутривенно, а затем - 7-10 дней перорально, постепенно снижая дозу до стихания воспалительных явлений и нормализации дыхания.

При использовании гормональных препаратов после реконструктивной операции более благоприятно протекают репаративные процессы, формирование грануляционной ткани, эпителизация раневой поверхности; повышается вероятность приживления ауто- и аллотрансплантатов.

При отсутствии экстренных показаний в предоперационном периоде проводят комплексное обследование, по показаниям - консультации специалистов (кардиолога, терапевта, эндокринолога, нейрохирурга) и коррекцию имеющихся нарушений. Антибиотикопрофилактику проводят за 48 ч до предполагаемой плановой операции. Для предотвращения гнойно-септических осложнений и инфицирования трансплантатов при срочной трахеостомии антибиотики вводятся интраоперационно.
Этиотропную и патогенетическую терапию назначают, учитывая результаты микробиологического исследования раневого отделяемого и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Препараты вводят парентерально или внутривенно в течение 7-8 дней. Как только состояние пациента улучшится, переходят на пероральный прием антибиотиков в течение 5-7 дней. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемы цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторзащищеные аминопеницилины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам).

Продолжительность противовоспалительной терапии корригируют в зависимости от сопутствующих заболеваний. Чтобы предотвратить неконтролируемый рубцовый процесс, необходимо использовать лекарственные средства, которые стимулируют регенераторную способность тканей и препятствуют образованию грубых рубцов.
Симптоматическая терапия заключается в проведении 8-10 сеансов гипербарической оксигенации, общеукрепляющей терапии. Для ликвидации воспалительных явлений в зоне операции используют препараты местного действия: мази с фузидовой кислотой, мупироцином, гепариноидом, а также содержащие гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат или аллантоин + гепарин натрий + лука репчатого луковиц экстракт. Чтобы улучшить регенеративные способности тканей гортани и трахеи, назначают лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифиллин, актовегин"), антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, ретинол + витамин Е, мельдоний), комплекс витаминов группы В (поливитамин), глюкозамин в порошках (10-20 дней) и физиотерапевтическое лечение (фонофорез и электрофорез, магнитно-лазерная терапия в течение 10-12 дней).
В течение первых 3 сут после операции ежедневно проводят санационную эндофибротрахеобронхоскопию с введением антибиотиков и муколитических лекарственных средств (0,5% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида, ацетилцистеин, трипсин + химотрипсин, солкосерил*). Впоследствии эндофибротрахеобронхоскопию необходимо проводить каждые 5-7 дней с целью осуществить санацию и контроль за лечением, пока полностью не стихнет воспаление трахеобронхиального дерева.

Хирургическое лечение

При гортанно-трахеальной реконструкции применяют вмешательства, суть которых заключается в том, что изменяется структура элементов хрящевого каркаса дыхательной трубки, замещаются эпителиальные структуры слизистой оболочки трахеи и происходит имплантация или транспозиция структур, обеспечивающих голосовую и защитную функцию.

Гортанно-трахеальная реконструкция в первичном варианте представляет собой совокупность манипуляций, в результате которых создают дыхательный контур от вестибулярного отдела гортани до грудного отдела трахеи. Формируют недостающие участки стенок гортани и трахеи (за счет ауто- и аллотканей) и осуществляют функциональное протезирование.

Выделяют следующие способы реконструкции гортани и трахеи:
• резекцию арки перстневидного хряща и начального отдела трахеи с тиреотрахеальным анастомозом;
• формирование поврежденных структур гортани и трахеи с интерпозицией хрящевого имплантата;
• пластику дефекта васкуляризированным свободным лоскутом;
• структурную пластику мышечными лоскутами и аллотканями;
• пластику дефектов с помощью периостальных или перихондриальных лоскутов;
• круговую циркулярную резекцию с анастомозом «конец в конец»;
• эндопротезирование реконструированной гортани с использованием стентов - протезов различной конструкции.
Развитие и совершенствование гибковолоконной оптики позволили весьма широко использовать эндоскопию как для диагностики, так и для лечения стеноза гортани и трахеи. Как правило, эти вмешательства применяются при рубцово-грануляционном формирующемся стенозе, папилломатозе гортани, для эндоларингеальной миоаритеноидхордэктомии, а также для рассечения послеоперационных рубцов при ограниченных стенозах протяженностью не более 1 см. Чаще эндоскопическое вмешательство используют в сочетании с радикальными и этапными реконструктивно-пластическими операциями.

Вопрос об объеме хирургического вмешательства решают строго индивидуально. Основная задача первого этапа хирургического лечения - восстановление дыхательной функции. Иногда первый этап ограничивается только трахеостомией. Если позволяет состояние пациента, трахеостомию совмещают с трахеопластикой или ларинготрахеопластикой, имплантацией аллохрящей, пластикой дефекта перемещенным кожным лоскутом, слизистой оболочкой. Количество последующих этапов также зависит от многих факторов: от течения раневого процесса, характера вторичного рубцевания, общей реактивности организма.
Для нормализации дыхания в случае острой обструкции верхних дыхательных путей проводят трахеостомию, при невозможности ее осуществления в редких случаях применима коникотомия. В отсутствие условий для интубации вмешательство производят под местной анестезией. При восстановлении просвета дыхательных путей у больных с острым стенозом возможна деканюляция или закрытие трахеостомы хирургическим путем. При хронических стенозах гортани и трахеи трахеостомия - первый этап хирургического лечения. Ее выполняют, тщательно соблюдая хирургическую технику и принцип максимальной сохранности элементов трахеи.

Техника операции формирования трахеостомы

При проведении трахеостомии необходимо учитывать степень гипоксии, общее состояние больного, индивидуальные конституциональные параметры его телосложения (гипер-, а- или нормостеническое), возможность разгибания шейного отдела позвоночника для доступа к передней стенке трахеи.

Сложности при проведении трахеостомии могут возникать у больных с короткой толстой шеей, плохо разгибающимся шейным отделом позвоночника.

Предпочтение отдают общему обезболиванию (эндотрахеальный комбинированный наркоз с введением мышечных релаксантов), однако чаще используют местную анестезию 1% раствором лидокаина. Положение больного в обратной позе Тренделенбурга - на спине с максимально отведенной кзади головой и валиком под плечами. Чрезмерное запрокидывание головы вызывает смещение трахеи в краниальном направлении и изменение анатомических ориентиров. В такой ситуации возможно выполнение чрезмерно низкой трахеостомии (на уровне 5-6-го полукольца). При переразгибании шеи также не исключено смещение плечеголовного артериального ствола выше яремной вырезки, что сопровождается риском его повреждения при выделении передней стенки трахеи.

Производят срединный разрез кожи и подкожной клетчатки шеи от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Изогнутыми зажимами тупым путем послойно выделяют переднюю стенку трахеи. Не следует делать этого на большом протяжении, особенно по боковым стенкам, так как существует вероятность, что нарушится кровоснабжение данного участка трахеи и произойдет повреждение возвратных нервов. У пациентов с длинной тонкой шеей в таком положении перешеек щитовидной железы смещен кверху; у больных с толстой короткой шеей и загрудинным расположением щитовидной железы - книзу за грудину. При невозможности смещения перешеек щитовидной железы пересекают между двумя зажимами и прошивают синтетическими рассасывающимися нитями на атравматической игле. Трахеостому формируют на уровне 2-4-го полукольца трахеи. Величина разреза должна соответствовать размеру канюли; увеличение длины может вызвать подкожную эмфизему, уменьшение - некроз слизистой оболочки и прилегающих хрящей. Для формирования трахеостомы края кожи без особого натяжения подводят к краям разреза и подшивают за межхрящевые промежутки. В просвет трахеи вводят трахеостомические одно- или двухманжеточные термопластические трубки соответствующего диаметра. Сразу после окончания трахеостомии выполняют эндофибротрахеобронхоскопию с целью санировать просвет трахеи и бронхов. Для восстановления просвета полых органов шеи используют разные виды ларинготрахеопластики и протезирование гортани и трахеи.

В зависимости от конкретных патологических изменений и плана хирургической реабилитации все варианты протезирования подразделяются на два вида - временные и постоянные.

Основные задачи протезирования:
• поддержание просвета полого органа;
• формирование стенок дыхательных путей и пищеварительного тракта;
• дилатация сформированного просвета гортани и трахеи.
В качестве долгосрочного протезирования используют Т-образные силиконовые трубки соответствующего размера.
Лечение больных с двусторонним параличом гортани зависит от этиологии заболевания, длительности и выраженности клинической симптоматики, степени функциональных расстройств, характера адаптационных и компенсаторных механизмов. Хирургические методы лечения при двустороннем параличе гортани подразделяются на две группы.
• Методы, направленные на фиксированное расширение просвета голосовой щели. В зависимости от подхода к голосовым складкам выделяют:
- трансларингеальные;
- эндоларингеальные;
- экстраларингеальные.
• Методы, позволяющие восстановить подвижность голосовых складок.
При трансларингеальных методах доступ к пораженной голосовой складке осуществляют посредством ларингофиссуры, рассечения внутренней мембраны гортани, подслизистого удаления голосовой складки с мышечным массивом и частичным или тотальным удалением черпаловидного хряща. Мероприятия, направленные на то, чтобы предотвратить образование рубца в зоне операции, включают применение в послеоперационном периоде различных валик-тампонов, дилататоров, трубок и протезов, среди которых наибольшее распространение получили Т-образные трубки из различных материалов.

Эндоларингеальные методы лечения срединных параличей гортани включают различные способы латерофиксации голосовой складки при прямой ларингоскопии. Допускается частичное удаление черпаловидного хряща. Преимущества эндоларингеальных операций заключаются в том, что они менее травматичны и в большей степени сохраняют голосовую функцию. Эндоларингеальная операция не показана больным с анкилозом перстнечерпаловидных суставов, а также в случаях, когда невозможно установить прямой ларингоскоп (тучные больные с толстой короткой шеей). Ввиду сложности послеоперационного внутригортанного протезирования могут образовываться рубцовые мембраны и спайки в заднем отделе голосовой щели и возникать рубцовая деформация ее просвета.

Экстраларингеальные методы позволяют сохранить целостность слизистой оболочки гортани. Хирургический доступ к голосовому отделу гортани осуществляют через сформированное «окно» в пластине щитовидного хряща. Сложность метода связана, главным образом, с тем, что трудно осуществить подслизистое наложение латерофиксирующего шва и закрепить его при максимальном отведении голосовой складки.

Наиболее часто используют функционально оправданные методы трансларингеальной пластики. В данном случае производят одностороннюю миоаритеноидхордэктомию в сочетании с латерофиксацией противоположной голосовой складки, а затем протезируют сформированный просвет гортани.
Если по общесоматическому состоянию пациента нельзя впоследствии деканюлировать, ларинготрахеопластику не проводят. Формируют стойкую трахеостому, больного обучают самостоятельной смене трахеотомической трубки; в такой ситуации он остается хроническим канюляром.

При распространенном рубцовом стенозе гортаннограхеальной локализации всегда имеется дефицит опорных жизнеспособных тканей в зоне сужения или дефекта органа, резкое уменьшение или отсутствие анатомического просвета гортани и трахеи за счет деструкции хрящевых элементов и рубцовой дегенерации слизистой оболочки с развитием гортанно-трахеальной атрезии. Это требует индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения и протезирования. Для восстановления анатомо-физиологических характеристик гортани и трахеи производят реконструктивные операции, используя аллотрансплантаты и гортанно-трахеальные протезы.
При благоприятном стечении обстоятельств двухэтапная операция позволяет полноценно восстановить структурные элементы гортани и трахеи. Аллохрящи имплантируются паратрахеально в ходе первичной реконструктивной операции. Если по ряду причин это невозможно (отрыв гортани от трахеи с диастазом 4 см и более), на этапе реконструкции формируют структуры гортани и задней стенки трахеи на всем протяжении, а впоследствии - боковые стенки трахеи. Восстановление дыхания через естественные пути способствует нормализации функций и физиологической работе дыхательной мускулатуры через отраженный дыхательный цикл. Восстановленная афферентация в ЦНС способствует более быстрому выздоровлению больного.

Дальнейшее ведение

После выписки из стационара больного должны наблюдать оториноларинголог в поликлинике по месту жительства и оперировавший хирург, осуществляя контроль за состоянием верхних дыхательных путей каждые 2-3 нед. Пациентам показаны физиотерапевтические процедуры, ингаляции, фонопедические занятия и дыхательная гимнастика.
Сроки нетрудоспособности при остром стенозе гортани и трахеи зависят от этиологии заболевания и степени повреждения полых органов шеи и составляют в среднем 14-26 дней.
У больных с хроническим стенозом гортани и трахеи и нарушением анатомо-функциональных показателей стойко нарушена трудоспособность в течение всего периода лечения и реабилитации.
Прогноз
Успех лечения острого и хронического стеноза гортани и трахеи зависит от своевременности обращения пациента за медицинской помощью, квалификации медицинского персонала и оснащенности лечебного учреждения.