vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни оториноларингологииАллергический ринит

Аллергический ринит


Определение

Аллергический ринит - это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся развитием IgE-зависимого воспаления слизистой оболочки полости носа. Проявляется классической триадой симптомов: ринореей, чиханьем, нарушением носового дыхания (зачастую и обоняния).

Профилактика аллергического ринита

Основным методом профилактики аллергического ринита считают устранение контакта с аллергеном после идентификации последнего. При этом необходимо учитывать, что эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется только через несколько месяцев. Однако зачастую полностью исключить контакт с аллергеном невозможно, так как у большинства пациентов выявляют поливалентную сенсибилизацию. Тем не менее даже частичное соблюдение мер, позволяющих предупредить контакт с аллергенами, существенно облегчает течение заболевания и позволяет уменьшить дозу применяемых лекарств или уменьшить интенсивность фармакотерапии.

Классификация аллергического ринита

• Интермиттирующий аллергический ринит. Длительность проявления симптомов менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году. Течение заболевания легкое. При этом не нарушен сон, у пациента сохранена нормальная повседневная активность, он может заниматься спортом. Профессиональная деятельность или учеба в школе не страдает. Отсутствуют мучительные симптомы.
• Персистирующий аллергический ринит. Длительность проявления симптомов более 4 дней в неделю или более 4 нед в году. Течение заболевания среднетяжелое или тяжелое. Характерно наличие по крайней мере одного из следующих признаков: нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность заниматься спортом, нормально отдыхать, нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе, появление мучительных симптомов.

Этиология аллергического ринита

Пусковыми факторами развития аллергического ринита в основном выступают воздушные аллергены. Наиболее распространенные «домашние» аллергены - выделения клещей домашней пыли, слюна и перхоть животных, насекомые и аллергены растительного происхождения. К основным «внешним» аллергенам относят пыльцу растений и плесневые грибы.
Существует также профессиональный аллергический ринит, который чаще всего сопровождается поражением нижних дыхательных путей и находится в компетенции врачей-профпатологов.
Кроме воздушных аллергенов причиной заболевания может быть прием ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов. В таком случае ринит рассматривают как компонент «аспириновой триады».
Роль наследственности при развитии атопической аллергии общепризнана. Это доказано данными родословных, наблюдениями за близнецами, статистическими исследованиями среди населения разных стран, а также иммуногенетическими и молекулярно-цитогенетическими методами.

Патогенез аллергического ринита

Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на мерцательном эпителии и, вступая в местный контакт, сенсибилизируют организм. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку возникает IgE- зависимая аллергическая реакция. Для аллергического ринита характерна воспалительная инфильтрация слизистой оболочки полости носа различными клетками.
У больных персистирующим аллергическим ринитом степень контакта с аллергенами меняется в течение года, в определенные периоды она бывает очень низкой. Однако доказано, что даже при отсутствии симптомов у этих пациентов сохраняется воспаление слизистой оболочки носовой полости - так называемое минимальное персистирующее воспаление. Проявления персистирующего ринита считают результатом сложного взаимодействия триггеров аллергии и продолжающейся воспалительной реакции.
Неспецифическая назальная гиперреактивность - одна из основных особенностей аллергического ринита. Характерен усиленный ответ на раздражители неаллергической природы, вызывающие чиханье, заложенность носа и(или) ринорею. На таком фоне действие аллергенов на слизистую оболочку носа вызывает более выраженные клинические проявления ринита. Назальную гиперреактивность считают значимым фактором, наличие которого всегда следует учитывать при диагностике и лечении аллергического ринита. Изучение механизмов развития заболевания служит основой рационального лечения, предполагающего воздействие на сложный воспалительный ответ, а не только на симптомы аллергии.

Клиника аллергического ринита

Основные жалобы пациентов - выделения из носа, заложенность носа и приступы чиханья. Для установления диагноза необходимо наличие двух или более симптомов продолжительностью не менее 1 ч в сутки на протяжении длительного времени.
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов аллергического ринита можно выделить два варианта клинического течения заболевания - так называемые экссудативный и обструктивный.
Аллергическое воспаление при этом не ограничивается только слизистой оболочкой полости носа. Весьма часто у пациентов, страдающих аллергическим ринитом, обнаруживают очаги хронической инфекции и другие заболевания верхних дыхательных путей (синусит, полипоз полости носа в сочетании с полипозным синуситом и, как правило, гаймороэтмоидитом, средний отит).

Диагностика аллергического ринита

Физикальное обследование

В процессе осмотра полости носа при риноскопии, а по возможности при помощи эндоскопа определяют характерные изменения: отек слизистой оболочки носовых раковин различной степени выраженности, бледность слизистой оболочки, иногда с синюшным оттенком, водянистое или пенистое отделяемое. При экссудативном варианте течения в носовых ходах обнаруживают экссудат, как правило, серозный. В этих случаях у пациента диагностируют аллергический риносинусит. Иногда обнаруживают полипозные разрастания, в основном исходящие из среднего носового хода. Нередко можно выделить полиповидную гиперплазию средней носовой раковины.

Лабораторные исследования

В клинической практике широко распространены кожные пробы для определения вида аллергена. В связи со сложностью методики и интерпретации результатов подобные пробы необходимо проводить в учреждении аллергологического профиля.
Также достоверными считают методы, с помощью которых определяют уровень аллергенспецифических IgE в сыворотке крови. Для этого используют аллергосорбентные (RAST) и радиоиммуносорбентные (PRIST) тесты.
Данные методы используются только в случаях, когда планируют проведение специфической иммунотерапии, либо в случаях, когда при тщательном сборе анамнеза не удается верифицировать аллерген.
Также применяют метод исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа. В этом случае выявляют скопления эозинофилов, бокаловидные и тучные клетки.

Инструментальные исследования

С помощью КТ околоносовых пазух можно диагностировать пристеночное утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух, дифференцировать варианты аллергического ринита. Показания к консультации других специалистов
Обследование пациентов с подозрением на аллергический ринит целесообразно проводить с участием аллерголога.

Лечение аллергического ринита

Немедикаментозное лечение

Лечение аллергического ринита включает аллергенспецифическую иммунотерапию и фармакотерапию. Аллергенспецифическая иммунотерапия - это лечение возрастающими дозами аллергена, который чаще всего вводят подкожно (реже интраназально или сублингвально). Данные об эффективности и безопасности подкожной иммунотерапии противоречивы. Считают, что иммунотерапия наиболее эффективна у детей и подростков с
моновалентной сенсибилизацией и нетяжелым течением заболевания. Проводить ее необходимо строго по показаниям.
Показания к проведению подкожной специфической иммунотерапии:
• недостаточная эффективность фармакотерапии;
• отказ больного от медикаментозного лечения;
• проявление нежелательных эффектов лекарственных средств;
• период стабильной клинико-функциональной ремиссии;
• точная идентификация аллергена.
Подкожную иммунотерапию должен проводить специалист-аллерголог в условиях специализированного аллергологического кабинета.

Медикаментозное лечение

Тактика медикаментозного лечения зависит от степени тяжести заболевания и включает определенные группы лекарственных средств.
Препараты 1 поколения на сегодняшний день практически не применяются ввиду множества побочных действий. Современные Hj-блокаторы II и III поколения: терфенадин, астемизол, лоратадин, акривастин, цетиризин, левокабастин, эбастин, ацеластин, дезлоратадин и фексофенадин - практически полностью лишены седативного действия, достаточно принимать их один раз в сутки. Недостатком является вероятность тяжелых желудочковых аритмий из-за удлинения интервала Q-Г на ЭКГ, особенно при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми антибиотиками.
Местные антигистаминные препараты: азеластин, диметинден + фенилэфрин - выпускаются в виде назального спрея и глазных* капель. Эти препараты рекомендуются при легких формах заболевания (назальные формы купируют ринорею и чиханье) и для устранения симптомов аллергического конъюнктивита. Преимущества данных лекарственных средств - быстрое наступление эффекта (через 10-15 мин) и хорошая переносимость. Азеластин и левокабастин применяют дважды в день после туалета носовой полости.
Глюкокортикоиды, применяемые для лечения аллергического ринита, - беклометазон, мометазон, флутиказон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон. Местные глюкокортикоиды - наиболее эффективные средства для лечения всех форм аллергического ринита. Их высокая эффективность обусловлена выраженным противовоспалительным действием и влиянием на все этапы развития аллергического ринита. Биодоступность препаратов данной группы очень низкая, что обеспечивает их системную безопасность. Редкие побочные эффекты в виде сухости в носу, образования корочек или непродолжительных носовых кровотечений обратимы и обычно связаны с передозировкой препарата. Глюкокортикоиды эффективны в отношении не только аллергического ринита, но и сопутствующих аллергических заболеваний, в первую очередь, бронхиальной астмы.
Системные глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон) применяют для лечения тяжелых форм аллергического ринита в период обострения коротким курсом при неэффективности других методов. Схему лечения подбирают индивидуально.
Стабилизаторы мембран тучных клеток - кромоны (кромогликат) и кетотифен. Стабилизаторы мембран тучных клеток используются для профилактики интермиттирующего аллергического ринита или для устранения интермиттирующих симптомов заболевания, так как эти препараты недостаточно эффективны в отношении назальной обструкции. Мембраностабилизирующий эффект этих препаратов развивается медленно (в течение 1-2 нед), другой серьезный недостаток - необходимость 4-разового приема, что создает существенные неудобства для больных. Необходимо отметить, что кромоны не обладают побочными действиями. Это позволяет применять их у детей и беременных.
Сосудосуживающие препараты - нафазолин, оксиметазолин, тетризолин, ксилометазолин. Сосудосуживающие препараты (агонисты а-адренорецепторов) используются в виде капель или спреев.
Блокатор М-холинорецепторов - ипратропия бромид. Препарат практически не обладает системной антихолинергической активностью, местно блокирует М-холинорецепторы, уменьшая ринорею. Применяют для лечения среднетяжелых и тяжелых форм персистирующего аллергического ринита в составе комплексной терапии.
Муколитики: ацетилцистеин и карбоцистеин - целесообразно назначать при затяжных интермиттирующих формах.
Поскольку аллергическое воспаление - это хронический процесс, усилия терапевта должны быть направлены на правильный подбор базисной терапии. Препаратами базисной терапии могут быть глюкокортикоиды и кромоны.
Сосудосуживающие препараты и блокаторы Н,-рецепторов гистамина при аллергическом рините применяются как симптоматические средства. Исключение составляют легкие формы сезонного (интермиттирующего) аллергического ринита, когда возможно применение только данных групп препаратов.

Дальнейшее ведение

Пациенты с аллергическим ринитом нуждаются в диспансерном наблюдении оториноларинголога и аллерголога. Это связано с риском развития у больных аллергическим ринитом полипозного риносинусита, бронхиальной астмы. Пациенты должны 1-2 раза в год посещать оториноларинголога.

Прогноз аллергического ринита

Прогноз благоприятный.