vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни онкологииРак шейки матки

Рак шейки матки


Ежегодно в мире регистрируется около 400 ООО новых случаев рака шейки матки (PLUM) и более 200 000 смертей от этого заболевания. 81% случаев приходится на развивающиеся страны. В России рак шейки матки занимает 2-е место среди онкогинекологической патологии (после рака тела матки). Стандартизованный показатель заболеваемости на 2006 г. составил 12,7, асмертности - 5,1 на 100000женщин. В 2006 г. в России было зарегистрировано 13 268 новых случаев рака шейки матки, и 6047 больных погибли от прогрессирования заболевания.
Заболеваемость, а точнее выявляемость, злокачественных опухолей шейки матки в России в целом не увеличивается. Однако четко прослеживается рост заболеваемости PLUM среди женшин в возрасте до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 29 лет (на 2,1% в год). За последние 10 лет отмечается также увеличение заболеваемости аденокарциномой цервикального канала.
Кроме того, следует отметить существенный рост показателей запущенности. Удельный вес больных раком шейки матки III-IV стадий в 1982 г. - 24,8% - в 1990 г. составил 34,2%, в 1992 г. - 37,1%, в 1995 г. - 38,8%, а в 2003 г. - 39,7%. В некоторых регионах России отмечено превышение этих показателей.

Этиология рака шейки матки

Из этиологических факторов основная роль принадлежит инфекционным агентам, и прежде всего вирусам. Главенствующую роль в индукции опухолевого роста отводят HPV, особенно 16-го и 18-го типов, а также реже встречающимся при раке шейки матки 31-го и 33-го типов. Высокоонкогенные типы HPV (16 и 18) были идентифицированы наиболее часто при CIN I-III и плоскоклеточном раке, причем 16-й тип - чаще при плоскоклеточном раке, а 18-й - при низкодифференцированном и аденокарциноме.
Таким образом, причиной развития рака шейки матки в 90% случаев является инфицированность HPV. При этом в 95% наблюдений HPV локализуется в зоне переходного эпителия, где возникает до 90% дисплазий шейки матки. Именно предраковые заболевания шейки матки, при которых определяется HPV 16-го и 18-го типов, имеют наибольший риск перехода в инвазивный рак.
Не следует преуменьшать роль вируса Herpes simplex II типа в возникновении рака шейки матки, особенно в сочетании с цитомегаловирусом и другими инфекционными агентами.
Факторы риска:
• раннее начало половой жизни (в возрасте до 16 лет риск развития рака шейки матки увеличивается в 16 раз, 16-19 лет - в 3 раза; в течение 1 -го года установления месячных - в 26 раз, в период с 1 до 5 лет от начала менархе - в 7 раз);
• сексуальная активность, частая смена половых партнеров (> 4 партнеров - в 3,6 раза, а в возрасте до 20 лет - I партнера - в 7 раз);
• несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции (особенно HPV);
• курение табака, особенно в возрасте до 20 лет, увеличивает риск развития рака шейки матки в 4 раза (курение снижает иммунную защиту, кроме того, никотин играет роль ко-канцерогена);
• недостаток в пище витаминов А и С, возможно использование оральных контрацептивов.

Патологическая анатомия рака шейки матки

Патологический процесс может локализоваться на влагалищной части шейки матки или в цервикальном канале. Различают следующие клинико-анатомические формы роста рака шейки матки: экзофитная (32%), эндофитная (52%), смешанная (16%) и язвенно-инфильтративная, которая встречается при запущенных стадиях рака шейки матки и является следствием распада и некроза опухоли в основном при эндофитной форме.
Гистологические типы опухоли:
• плоскоклеточный рак - 68-75% (ороговевающий: высокодифференцированный - 14%, умеренно дифференцированный - 54,8%, неороговевающий - низкодифференцированный - 27,5%);
• аденокарцинома - 10-15%; железисто-плоскоклеточный - 8-10% и редкие формы опухоли: эндометриоидная аденокарцинома, светлоклеточная аденокарцинома и мелкоклеточные опухоли.

Метастазирование рака шейки матки

Рак шейки матки может распространяться по протяжению на тело матки, влагалище и параметрий. Чаще он метастазирует лимфогенно, но возможно гематогенное метастазирование. Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые. Характерно раннее метастатическое поражение лимфатических узлов; их частота составляет: при IA1 - 0,5-0,7%; IA2 - 5-8%; IB1 - 10-13%; IB2 - 16-30%; НА - 24-30%; IIB - 20-33%; III - 35-58%; IV- 55-65%. Гематогенное метастазирование обнаруживается при большом распространении опухоли: в легкие 8-10%; печень, кости - до 4%, реже в другие отдаленные органы.
По степени развития рак шейки матки можно разделить на преклинические и клинически выраженные (инвазивные) формы. К преклиническим относятся преинвазивный рак и микрокарцинома (с минимальной инвазией до 3 мм). Эту патологию следует рассматривать как компенсированный процесс, при котором клинические признаки рака еще не проявляются; это ранняя онкологическая патология, которая характеризуется минимальным опухолевым ростом, низкой потенцией к метастазированию, сохранностью тканевых иммунных реакций. Дальнейшее распространение комплексов раковых клеток в строму (инвазивный рост) приводит к появлению новых качеств опухолевого процесса: агрессивность роста, распространение за пределы органа, высокая потенция метастазирования и т.д.
Началом опухолевого роста следует считать преинвазивный рак (рак in situ, интраэпителиальный рак, 0 стадия). Это микроскопическая форма рака шейки матки и характеризуется полным замещением эпителиального пласта анаплазированными клетками, потерей комплексности и полярности всех слоев. Образуется так называемая неопластическая мембрана, однако процесс анаплазии протекает в пределах эпителия и не выходит за базальную мембрану. Как и инвазивный рак, он может иметь разную степень дифференцировки - от более дифференцированной до анаплазированной формы. При интраэпителиальном раке процесс ограничен базальной мембраной, но анаплазированные клетки, распространяясь по всему пласту, могут врастать в эрозионные железы. Выход комплексов атипичных клеток в строму сопровождается нарушением базальной мембраны и означает начало инвазивного роста - микроинвазивный рак. Развитие микроинвазивного рака, как правило, происходит на фоне преинвазивного, в виде исключения - на фоне дисплазии. К микроинвазивному относится рак с инвазией до 3 мм (Т1А1). К морфологическим признакам, характеризующим этот процесс, следует относить защитную реакцию подэпителиальной ткани в виде выраженной лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, которая практически исчезает при инвазии более 3 мм. У больных в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки матки, после 40-45 лет - цервикальный канал. Средний возраст больных начальными формами рака - 40 лет, выраженными инвазивными - 49-55 лет.

Клиника рака шейки матки

Больные начальными формами рака шейки матки нередко не замечают слабо выраженных симптомов болезни, выявить которые можно только при тщательном обследовании. Обычно они жалуются на водянистые, мутные бели, нарушение менструального цикла, межменструальные или контактные кровянистые выделения. В анамнезе у таких женщин отмечаются длительно существующие патологические процессы шейки матки, по поводу которых проводилось лечение. У значительного числа больных ранним раком определяются визуальные изменения, не подозрительные на рак: псевдоэрозия, лейкоплакия, полипы, разрывы и деформация шейки матки. Важным клиническим признаком является ранимость и повышенная кровоточивость слизистой оболочки шейки матки при гинекологическом осмотре.
При клинически выраженном раке шейки матки одним из основных симптомов являются кровянистые выделения различной интенсивности. В репродуктивном возрасте они носят характер ациклических кровянистых выделений - «мазни» до и после менструации. В пременопаузальном периоде могут наблюдаться беспорядочные, длительные кровянистые выделения, которые нередко трактуются как дисфункциональные; при этом не исследуются шейка матки и цервикальный канал, что приводит к диагностическим ошибкам. В периоде постменопаузы этот симптом наблюдается у большинства больных и проявляется довольно рано, что скорее всего связано с ломкостью сосудов шейки матки и более частым развитием анаплазированных форм. Характерны для рака шейки матки контактные кровянистые выделения, возникающие при половом сношении, дефекации, физической нагрузке и влагалищном исследовании. Бели встречаются у 1/3 больных раком шейки матки. Они могут быть водянистыми, слизисто-гнойными, грязноватыми, сукровичными и носят постоянный характер. Боли в пояснице, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в нижние конечности, характерны для распространенного рака шейки матки и возникают при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника.

Диагностика рака шейки матки

При клинически выраженном раке шейки матки, экзофитном или смешанном росте опухоли установить диагноз нетрудно. При осмотре в зеркалах шейка матки гипертрофирована, деформирована из-за наличия бугристой, кровоточащей опухоли или кратерообразной язвы с гнойными краями, нередко переходящей на своды. Влагалищное исследование следует проводить осторожно, чтобы не вызвать кровотечение. При эндофитном росте опухоли или ее локализации в цервикалъном канале изменения слизистой оболочки влагалищной части шейки матки могут быть незначительными или даже отсутствовать, только пальпация и дополнительные исследования помогают уточнить диагноз.
При двуручном и ректовагинальном исследовании выявляют уплотнение, деформацию, гипертрофию и бочкообразную форму шейки матки. Увеличение надвлагалищной части шейки матки свидетельствует о поражении цервикального канала, "переходе опухоли на тело матки или эндофитной форме рака. Определение инфильтратов в параметральной клетчатке и уплотнений у стенки таза подтверждают наличие распространенного процесса.
Для выявления начальных форм рака шейки матки обязательными являются: расширенная кольпоскопия (выявляется высокоатипический эпителий), прицельное взятие мазков с шейки матки и цервикального канала для цитологического исследования, выполняется прицельная биопсия наиболее подозрительных участков шейки матки и выскабливание цервикального канала. При начальных формах рака шейки матки должна выполняться только ножевая биопсия (конхотом можно использовать для взятия материала только при распространенном процессе и выраженном экзофитном компоненте опухоли). В тех случаях, когда имеются изменения, захватывающие всю поверхность шейки матки, или при кольпоскопическом и цитологическом исследованиях не удается получить убедительных данных о злокачественном росте, выполняют конизацию шейки матки с выскабливанием цервикального канала. При интраэпителиальном раке шейки матки и начальной инвазии конизация может оказаться не только диагностической, но и лечебной процедурой.
При клинически выраженных формах рака шейки матки после морфологического подтверждения диагноза используют методы уточняющей диагностики для установления степени распространенности опухолевого процесса и выбора оптимального метода лечения больной. С этой целью проводят ультразвуковую (по показаниям - компьютерную или магнитно-резонансную) томографию малого таза, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию легких, экскреторную урографию, по показаниям - цистоскопию и ректороманоскопию. В последние годы используют опухолевый маркер SCC (норма менее1,5 нг/мл).

Лечение рака шейки матки

Выбор метода лечения зависит от возраста больной, стадии заболевания, локализации опухоли, ее гистологической структуры и сопутствующих заболеваний.
В настоящее время используются хирургическое, комбинированное, сочетанное лучевое, противоопухолевое лекарственное и комплексное лечение больных раком шейки матки

Хирургическое лечение

Только хирургический метод используется в основном при ранних стадиях рака шейки матки и у женщин репродуктивного возраста.
Увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста остро ставит вопрос о проведении органосохраняющего лечения, даюшего возможность сохранения фертильной функции. К органосохраняющим операциям на шейке матки относятся: конусовидная эксцизия, ножевая конизация или ампутация, лазерная или ультразвуковая конусовидная эксцизия или ампутация, радиохирургический метод («Сургитрон»).
Вместе с тем органосохраняющие операции возможно выполнять только при определенных условиях: минимальная инвазия опухоли в строму (до 2-3 мм); отсутствие опухолевых эмболов и инвазии в сосудах; отсутствие опухоли по краю резекции; плоскоклеточный (высоко- или умеренно дифференцированный рак); расположение опухоли в эктоцервиксе; возраст до 40 лет, наличие опытного морфолога; возможность динамического наблюдения. Кроме того, выполнение органосохраняющих операций возможно только в специализированной клинике, располагающей соответствующей диагностической и терапевтической аппаратурой и возможностью для объективного анализа результатов лечения с учетом абсолютных критериев его эффективности.
Показаниями для выполнения экстирпации матки с верхней 1/3 влагалища при интраэпителиальном раке и микрокарциноме являются:
• возраст больных старше 45 лет;
• преимущественная локализация опухоли в цервикальном канале;
• распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;
• отсутствие в препарате после произведенной ранее конизации участков, свободных от преинвазивного рака (особенно полиции пересечения);
• техническая невозможность проведения широкой конизации из-за конической (у нерожавших) или укороченной шейки матки, при сглаженных влагалищных сводах, Рубцовых изменениях верхней 1/3 влагалища, пороках развития наружных половых органов;
• сочетание преинвазивного рака с миомой матки или опухолями придатков;
• распространение на влагалищные своды;
• рецидивы после предыдущего лечения (крио- или лазерная деструкция).
При IA2 и 1В1 у женщин в возрасте до 45 лет целесообразно лечение начинать с операции (расширенной экстирпации матки с оставлением яичников), так как при этом обеспечивается лучшее качество жизни женщины. При размерах опухоли до 1 см и глубине инвазии до 1 см (при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах) лечение можно ограничить только радикальной операцией без адъювантной терапии.
Кроме того, выполнение расширенной экстирпации матки с верхней 1/3 влагалища показано при прогностически неблагоприятном гистологическом типе опухоли (низкодифференцированный, железистый, светлоклеточный рак) даже при небольшой инвазии опухоли в строму шейки матки.

Комбинированный метод

Комбинированный метод подразумевает применение двух принципиально разных способов лечения - хирургического и лучевого в различной последовательности. Этот метод используется в основном при лечении больных в стадиях IB и ПА. В зависимости от размеров опухоли лучевую терапию проводят до или после операции - расширенной экстирпации матки (типа Вертгейма). Операция показана в следующих ситуациях:
• молодой и средний возраст больной (до 50 лет);
• сочетание с беременностью;
• сочетание с миомой матки и воспалительными процессами или опухолями придатков;
• резистентность опухоли к облучению, выявляемая в процессе лучевой терапии, особенно в случаях раздутой «бочкообразной» шейки вследствие инфильтрации;
• наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
При больших экзофитных опухолях TIB2 и во всех случаях Т2А
предпочтительна предоперационная дистанционная или внутриполостная лучевая терапия в суммарной дозе 30 Гр.
Послеоперационное наружное облучение малого таза показано при наличии метастазов в удаленных лимфатических узлах и глубокой инвазии опухоли (> 1 см). Если на первом этапе лечения проводилась предоперационная лучевая терапия, то при выполнении лучевой терапии в послеоперационном периоде суммарная доза составляет 30 Гр. При выполнении на 1-м этапе операции суммарная доза послеоперационного облучения увеличивается до 45-50 Гр.

Сочетанная лучевая терапия

Сочетанная лучевая терапия используется при всех стадиях рака шейки матки, но наиболее часто при ПА, В и особенно при III стадии. При наличии противопоказаний к операции - при TIA2, TIB и ТПА.
Противопоказаниями к проведению сочетанного лучевого лечения являются: воспалительные процессы в малом тазу в виде осумкованного пиосальпинкса, эндометрит, параметрит; отдаленные метастазы опухоли, прорастание слизистой оболочки смежных органов; острый нефрит, пиелит, хронические заболевания мочевого пузыря, прямой и толстой кишки с частыми обострениями; аномалии развития полового аппарата, не позволяющие провести внутри полостную гамма-терапию; опухоли яичников; миома матки и беременность.
Сочетанное лучевое лечение состоит из наружного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных препаратов. Дистанционное облучение проводится на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статистическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального и лимфогенного распространения опухоли, чередуя его с сеансами внутриполостного облучения.
Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников в специальные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, «Селектрон», «Микроселектрон», АНЕТ-В и др.).

Химиотерапия

Увеличение числа больных с распространенными стадиями заболевания вызывает необходимость изучения возможности внедрения в клиническую практику противоопухолевых лекарственных препаратов и их сочетания с уже существующими стандартными методами лечения.
В ряде исследований показано, что цитостатики усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительны к лучевому воздействию.
Крупные международные рандомизированные исследования (GOG85I GOG 120, RTOG-9001 и SWOG-8797) показали значительное преимущество химиолучевого лечения перед монорадиотерапией при лечении местно-распространенного рака шейки матки. Использование цисплатина в монорежиме или в комбинации с другими цитостатиками (фторурацилом, блеомицином, винкристином) позволило увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 27%, 5-летнюю общую выживаемость - на 15%, уменьшить частоту развития отдаленных метастазов - на 20%, частоту местного рецидивирования - на 23% и на 39-46% снизить риск смерти (Morris М., Rose R., Keys Н. et al., 1999). Причем результаты лечения при использовании цисплатина в монорежиме по 40 мг/м2 еженедельно в течение 6 нед. на фоне сочетанной лучевой терапии практически не отличались от результатов комбинированной химиотерапии (цисплатин с другими цитостатиками), но переносимость лечения была лучше.
Неоадъювантная химиотерапия местно-распространенного рака шейки матки (T2ABN0-1М0) перед операцией позволяет повысить операбельность больных этой категории до 85%, снизить частоту рецидивов - на 18%, кроме того, на 17% уменьшить частоту выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Неоадъювантная химиотерапия перед радикальным курсом сочетанной лучевой терапии пока не показала достоверного улучшения результатов лечения, а в 2 из 11 крупных рандомизированных исследований результаты лечения были достоверно хуже. Вместе с тем в процессе лечения больных этой категории отмечался высокий уровень токсичности.
Адъювантная химиотерапия после комбинированного или хирургического лечения показана при неблагоприятных прогностических признаках: метастазы в лимфатических узлах малого таза, низкая степень дифференцировки опухоли, распространение опухоли за пределы органа.
Проведение адьювантной химиотерапии после радикального курса сочетанной лучевой терапии не всегда целесообразно, так как после лучевого лечения возникает фиброз тканей; облучение снижает резервы костного мозга, что ограничивает возможности использования достаточных доз цитостатиков; возможно возникновение перекрестной резистентности и нарушение функции почек.
Химиотерапия используется как самостоятельный вариант лечения при IV стадии заболевания, его рецидивах и метастазах.

Рекомендуемые схемы химиотерапии:

1. Цисплатин - 40 мг/м2 в/в 1 раз в неделю (6 нед.) на фоне лучевой терапии.
2. Кампто - 40 мг/м2 в/в 1 раз в неделю (5 нед.) на фоне стандартного курса сочетанного лучевого лечения.
3. Цисплатин - 70 мг/м2 в/в в 1-й, 21-й и 42-й дни;
ифосфамид -1,5 мг/м2 в 1-3-й, 21-23-й, 42-44-й дни с mesna на
фоне лучевой терапии.
4. Фторурацил - 500 мг/м2 в/в с 1-го по 5-й дни. Через 2 дня - наружное облучение по схеме динамического фракционирования. Первые 3 дня по 3,5-4 Гр с в/в введением цисплатина по 30 мг, затем облучение продолжать в классическом режиме. Лечение следует сочетать с назначением протекторов.
5. Цисплатин - 75 мг/м2 в/в в 1-й день;
фторурацил - 4 г/м2 в/в 5-суточная непрерывная инфузия в 1-й и 22-й дни на фоне сочетанной лучевой терапии.
6. Цисплатин - 40 мг/м2 в/в 1 раз в неделю на фоне лучевой терапии;
гемцитабин - 100-125 мг/м2 в/в 1 раз в неделю на фоне лучевой терапии.
7. Гемцитабин - 350 мг/м2 30-минутная инфузия еженедельно (5 нед.) во время сочетанного лучевого лечения.
Неоадъювантная предоперационная химиотерапия.
Иммунотерапия:
• лейкоцитарный или рекомбинантный а-интерферон в виде мазевых аппликаций или инъекций в шейку матку в дозах до 15 млн ЕД за курс (может привести к излечению пре- или микроинвазивного рака шейки матки или регрессу опухоли);
• индукторы интерферона (неовир, циклоферон) - при лечении дисплазии и рака in situ;
• системное введение 13-цис-ретиноевой кислоты с местным применением ос-интерферона в виде аппликаций.

Планирование лечения больных раком шейки матки

Преинвазивный и микроинвазивный рак (стадии 0 и TlalNOMO):
• женщинам репродуктивного возраста, при отсутствии сосудистой инвазии и других противопоказаний - органосохраняющие операции;
• при противопоказаниях - экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища и сохранением яичников;
• женщинам старше 45 лет - экстирпация матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
• при противопоказаниях к операции - внутриполостная лучевая терапия в суммарной дозе 40 Гр.
Стадия Tla2NOMO (Ial):
• женщинам репродуктивного возраста (до 45 лет) - расширенная экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища, сохранением яичников и их экспозицией в верхние отделы брюшной полости;
• женщинам после 45 лет - расширенная экстирпация матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
• при противопоказаниях к операции - сочетанное лучевое лечение.
Стадия (Tla2NlM0):
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах после операции - наружное облучение малого таза до суммарной дозы 44-46 Гр.
Стадия TlblNOMO (Ib1):
• при размере опухоли на шейке матки менее1 см и глубине инвазии менее1 см - расширенная экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища и сохранением яичников у женщин до 45 лет, без адъювантной терапии;
• при больших размерах опухоли и глубине инвазии более1 см после операции показано наружное облучение малого таза или культи влагалища;
Стадия Т1b1ММО:
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах - послеоперационное облучение малого таза ± адъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение;
• при противопоказаниях к операции - сочетанная лучевая терапия в комбинации с цитостатиками.
Стадия Tlb2N0M0:
• наружное или внутриполостное облучение; женщинам репродуктивного возраста возможно проведение неоадъювантной химиотерапии; на 2-м этапе лечения - расширенная экстирпация матки с придатками и верхней 1 /3 влагалища;
• при глубокой инвазии - послеоперационное облучение культи влагалища;
• при противопоказаниях к операции - сочетанная лучевая терапия в комбинации с цитостатиками.
Стадия Tlb2NlM0:
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах - наружное облучение малого таза + адъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение.
Стадия T2а N0МО (Па):
• при поражении только сводов влагалища женщинам до 50 лет - внутриполостная лучевая терапия с последующей операцией - расширенной экстирпацией матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
• при значительном поражении влагалища - неоадъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение с последующим решением вопроса о возможности расширенной экстирпации матки с придатками;
• при глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли в послеоперационном периоде - облучение культи влагалища;
• при противопоказаниях к операции и женщинам после 50 лет - сочетанное лучевое лечение в комбинации с цитостатиками.
Стадия T2aNlM0:
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах в послеоперационном периоде - наружное облучение в сочетании с цитостатиками.
Стадия T2bN0M0 (lib):
• женщинам репродуктивного возраста при небольших пришеечных инфильтратах - предоперационное наружное облучение малого таза с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками и верхней 1 /3 влагалища;
• при выраженных инфильтратах в параметрии - неоадъювантная химиотерапия ± наружное облучение малого таза или химиолучевое лечение; в последующем - расширенная экстирпация матки с придатками и верхней 1/3 влагалища;
• при глубокой инвазии - в послеоперационном периоде облучение культи влагалища;
• при противопоказаниях к операции и женщинам старше 50 лет - сочетанное лучевое лечение с одновременным или последовательным введением цитостатиков.
Стадия T2bNlM0:
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах - в послеоперационном периоде адъювантная химиотерапия или химиолучевое лечение.
Стадия T3aN0M0 (IIIa):
• женщинам репродуктивного возраста - попытка проведения неоадъювантной химиотерапии + лучевая терапия или химиолучевое лечение с оценкой эффекта и решением вопроса о возможности выполнения радикальной операции. При возможности - расширенная экстирпация матки с придатками и средней или нижней 1/3 влагалища с последующим послеоперационным облучением;
• при отсутствии эффекта и женщинам после 50 лет - сочетанная лучевая терапия в комбинации с цитостатиками (химиолучевое лечение).
Стадия T3aNlM0:
• при выявлении метастазов в лимфатических узлах во время операции - в послеоперационном периоде наружное облучение + адъювантная химиотерапия;
• при выявлении метастазов после сочетанного лучевого лечения - попытка экстрафасциальной лимфаденэктомии.
Стадия T3bN0-lM0 (Illb):
• химиолучевое лечение;
• при определяемых метастазах в лимфатических узлах - попытка экстрафасциальной лимфаденэктомии.
Стадия T4aN0-lM0, T4bN0-lM0 (IVab):
• лучевая терапия в сочетании с цитостатиками по индивидуальному плану.

Прогноз при раке шейки матки

К неблагоприятным факторам прогноза относятся:
• высокая степень распространенности процесса: 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 90-100%, при IV - 0-11%;
• метастазы в лимфатические узлы, а также их количество, локализация и размеры: при отсутствии метастазов 5-летняя выживаемость составляет 85-90%, при наличии - от 20 до 74%;
• большие размеры опухоли: при опухоли менее2 см 5-летняя выживаемость - 90%, 2-4 см - 60%, более 4 см - 40%;
• опухолевая инфильтрация параметрия: при ее отсутствии в течение 5 лет живы 95%, при наличии инфильтрации - 69%;
• глубокая инвазия: в течение 5 лет живы при инвазии менее1 см - 90%, более 1см- 63-78%.
Кроме этого, прогноз ухудшается при низкодифференцированном, светло- и мелкоклеточном раке шейки матки.
При проведении сочетанного лучевого лечения неблагоприятными факторами являются анемия, тромбоцитопения.
5-летняя выживаемость: 1а-стадия - 98-100%, lb - 89-96%; II - 62-80%; III- 30-70%; IV-0-11%.

Рецидивы рака шейки матки

Рецидивы рака шейки матки чаще выявляются в течение первых 2 лет после окончания лечения. После комбинированного лечения они обычно развиваются в культе влагалища, после сочетанного лучевого - в шейке и теле матки, в параметрии. Хирургическое лечение показано при локализации рецидива в матке или наличии изолированных метастазов в тазовых лимфатических узлах. При единичных метастазах и культе или нижних отделах влагалища может быть проведена аппликационная или внутритканевая лучевая терапия. Лечение должно сочетаться с противоопухолевой лекарственной терапией. При невозможности проведения хирургического или лучевого лечения показана комбинированная химиотерапия:

Рак культи шейки матки

Рак культи шейки матки возникает у 0,14-4,75% больных, оперированных ранее в объеме надвлагалищной ампутации матки. Основные клинические симптомы: боли, менометроррагии, тупые ноющие боли внизу живота и пояснице. При гинекологическом осмотре определяется шейка матки «бочкообразной» формы с изъязвлениями и папиллярными разрастаниями. Обследование такое же, как и при раке шейки матки, но необходимо помнить, что при раке культи шейки матки могут измениться пути распространения опухоли. При лечении используют хирургический, комбинированный или сочетанный лучевой методы. Оперативное вмешательство сопровождается высоким операционным травматизмом вследствие нарушения топографо-анатомических взаимоотношений органов в малом тазу. При раке культи шейки матки целесообразно проводить комбинированное лечение (операция и лучевая терапия в различной последовательности). При невозможности проведения операции - сочетанная лучевая терапия. Вопрос о необходимости назначения цитостатиков решается, как и при раке шейки матки.

Новости по теме:

"Говорила мне мама: "Не смотри с утра до ночи телевизор!" - эта знаменитая фраза может стать более чем актуальной для пожилых людей. Дело в том, что недавнее исследование сотрудников Национального онкологического института показало: регулярный длительный просмотр телевиденья наносит здоровью ощутимый вред. В рамках данной работ
Неужели опасным онкологическим заболеванием можно заразиться? Фантастика? Нет, вполне обоснованная клинической практикой реальность. Впрочем, зарегистрированное колумбийской клиникой заражение произошло не от человека к человеку, а от паразита. Медицинское учреждение в городе Медельин приняло мужчину с множественными жалобами. Пац
Такой эффект в сочетании с фактом полной безопасности здоровых клеток организма вселяет надежду. На данный момент об это свидетельствуют лабораторные исследования, в том числе и на грызунах. Метод готовится к дальнейшим испытаниям. Основная задача онкологии состоит не только в своевременной диагностике и начале борьбы с раком, но
Сотрудники колледжа при Лондонском университете провели масштабные исследования, в рамках которых в течение двух десятков лет следили за показателями здоровья 250 тысяч представительниц прекрасного пола, когда-либо делавших ЭКО. В рамках данной работы выяснилось, что процедура ощутимо повышает риск развития рака яичников