vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни онкологииПервичный рак печени (гепатоцеллюлярный рак печени)

Первичный рак печени (гепатоцеллюлярный рак печени)


Среди всех случаев первичного рака печени 90% составляет гепатоцеллюлярный рак.
Эпидемиология первичного рака печени Гепатоцеллюлярный рак печени занимает 5-е место у мужчин и 8-е место у женшин среди всех злокачественных новообразований в мире. Однако распространенность его широко варьирует в различных странах. По ориентировочным подсчетам, в мире ежегодно регистрируется более 500 ООО новых случаев гепатоцеллюлярного рака печени и 85% из них наблюдается в странах с высокой степенью инфицированности гепатитом В (страны Юго-Восточной Азии, Центральной Африки). Поэтому в Европе и США заболеваемость гепатоцеллюлярным раком печени составляет 2-7, в то время как на Тайване, в Юго-Восточном Китае и Японии она достигает 23-40 на 100 000 населения. В странах Центральной Африки (Сенегал, Замбия) этот показатель равен 26 (данные IARC, 1994). В России заболеваемость гепатоцеллюлярным раком печени составляет 4,9 у мужчин и 2,2 у женщин, но она также значительно варьирует в зависимости от региона. Так, в Центральном регионе России этот показатель составляет 3,5 у мужчин и 1,6 у женщин, в то время как на Дальнем Востоке заболеваемость возрастает до 8,4 и 3,5 соответственно, в Чукотском АО достигает 10,6, а в Республике Саха (Якутия) даже 17,2.
гепатоцеллюлярный рак печени чаще возникает на фоне цирроза. В больших сериях наблюдений среди больных гепатоцеллюлярным раком печени более чем в 80% случаев имел место предшествующий цирроз печени. Самой частой причиной развития цирроза являются гепатиты В и С, поэтому многие исследователи фокусируют свое внимание именно на этих заболеваниях. Алкогольный цирроз печени также предрасполагает к развитию гепатоцеллюлярного рака печени, но в гораздо меньшей степени, чем при гепатитах В и С. Наследственный гемохроматоз, тирозинемия и другие редкие виды хронических заболеваний печени также имеют тенденцию к возникновению гепатоцеллюлярного рака печени, но ввиду их относительной редкости удельный вес рака, возникшего на их фоне, сравнительно невелик.

Гепатит В

Вирусный гепатит В (HBV) остается одним из важнейших факторов, приводящих к развитию гепатоцеллюлярного рака печени. По данным ВОЗ, к настоящему времени в мире насчитывается 350 млн. людей, у которых в крови определяется поверхностный антиген гепатита В (11 UsAg). Большинство из этих больных инфицировались либо в детском возрасте, либо перинатально. В итоге от 10 до 20% населения Юго-Восточной Азии и Южной Африки являются носителями 11 UsAg. В то же время в странах Европы, США, а также ряде других жономически более развитых регионов количество лиц, инфицированных вирусом гепатита В, относительно небольшое, но самое главное, инфицирование происходит в гораздо поздних возрастных г руппах в основном через компоненты крови, при инъекции лекарственных препаратов и половым путем.
Механизмы, благодаря которым HBV ускользает от иммунного надзора и персистирует у хронических носителей, неизвестны, но определенный вклад в этот феномен могут давать мутации в геноме самого вируса.

Гепатит С

Другим фактором риска возникновения гепатоцеллюлярного рака печени, выступающим в последние годы на первое место, является вирусный гепатит С (HCV). Связь его с возникновением рака выявлена позднее по сравнению с HBV, так как сам вирус был открыт только в 1989 г. Как при HBV-, так и при HCV-гепатитах, временной интервал между заражением вирусом и развитием гепатоцеллюлярного рака печени довольно длительный и составляет в среднем 29 лет. Грубо говоря, среди HCV-инфицированных лиц у 20-25% пациентов разовьется цирроз печени, а из них у 20-25% возникнет гепатоцеллюлярный рак печени.
HCV является причиной увеличения частоты гепатоцеллюлярного рака печени во многих регионах мира, включая Западную Европу, США, Японию. В каждой из этих зон, где заболеваемость гепатоцеллюлярным раком печени в целом низкая, с вирусом гепатита С связано более 50% случаев гепатоцеллюлярного рака печени. В России же за последнее десятилетие не только не отмечается роста заболеваемости первичным раком печени, но имеется тенденция к ее снижению. Так, в 1990 г. заболеваемость была 6,0 на 100 тыс. населения у мужчин и 2,5 - у женщин, в 1996 г. эти показатели составили соответственно 5,9 и 2,6, а в 2000 г. - 4,9 и 2,2 (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).
Алкоголь. Алкогольный цирроз, по представлению большинства исследователей, играет меньшую роль как причинный фактор болезни по сравнению с гепатитами В и С, но к настоящему времени нет больших серий проспективно прослеженных больных с алкогольным циррозом. Все данные, на основе которых базируется связь между этими двумя заболеваниями, получены при изучении частоты наличия алкогольного цирроза у больных гепатоцеллюлярным раком печени. Данные, касающиеся заболеваемости гепатоцеллюлярного рака печени при алкогольном циррозе, малоубедительны, истинная роль его должна еще быть изучена проспективными исследованиями.
Афлатоксин. Афлатоксин В, (AFB,) вырабатывается плесневыми грибами Aspergillusflavus и Aspergillus parasiticus. Это вещество метаболизируется, превращаясь в эпоксид, который и вызывает генетические мутации. Люди подвергаются контакту с AFB,, употребляя в пищу зараженные грибами рис, пшеницу, орехи или продукты животного происхождения, если животные получали зараженный корм. Риск развития гепатоцеллюлярного рака печени находится в прямой пропорциональной зависимости от потребления AFB, с пищей. Расчетная средняя токсическая доза AFB, для развития рака у человека оценивается на уровне 132 мкг/кг/сут. Наибольший контакт с AFB, характерен для населения Юго-Восточной Африки и южных районов Китая. В последние годы разработаны отличные маркеры, свидетельствующие о воздействии афлатоксина на организм, что способствовало проведению хорошо организованных проспективных исследований. На основании подобных исследований представляется, что афлатоксин сам по себе может вызывать повышение частоты развития гепатоцеллюлярного рака печени, но в сочетании с хронической вирусной инфекцией канцерогенный эффект бывает значительно выраженнее.
Имеется связь гепатоцеллюлярного рака печени с гемохроматозом, тирозинемией.
Наибольшее практическое значение среди первичных злокачественных опухолей печени имеет первичный рак печени. Макроскопически он представлен массивной, узловой и диффузной формами. Эта классификация предложена H.Eggel в 1901 г., ее придерживается большинство исследователей, и она используется до настоящего времени.
Массивная форма первичного рака печени имеет два варианта. В первом она представлена одним крупным узлом (массивная простая форма), во втором - одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитами).
Узловая форма рака - в паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени. Решить, какой из опухолевых узлов является основным, не представляется возможным. Вокруг основных больших узлов могут быть мелкие, по всей вероятности, метастатические узлы. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов, как крупных, так и мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы.
Диффузная макроскопическая форма по внешнему виду и некоторым другим признакам значительно отличается от двух предыдущих форм. Она встречается реже предыдущих видов, представлена в виде неравномерной инфильтрации печени или множественными мелкими опухолевыми узлами, струдом дифференцирующимися от узлов регенераторной гиперплазии, причем у всех больных имеется поражение обеих долей и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени.
Микроскопические формы первичного рака печени. Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак, гепатома, злокачественная гепатома) встречается в основном у взрослых и составляет 58-76% всех первичных злокачественных опухолей печени. Злокачественная опухоль образована клетками, напоминающими гепатоциты. У мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Нередко сочетается с циррозом печени. Цвет опухолевой ткани зависит от секреции желчи, участков кровоизлияний, некроза и может изменяться отсеровато-белого до зеленовато-коричневого. Для гепатоцеллюлярного рака печени более характерна мягкая консистенция опухоли. Плотная консистенция свидетельствует о наличии грубой коллагеновой стромы.
Микроскопически наиболее частым вариантом является трабекулярный, при котором опухолевые клетки выглядят крупнее и нишь в редких случаях мельче нормальных гепатоцитов. Кроме этого варианта в болезни можно обнаружить ацинарные, тубулярные, папиллярные и тиреоидные структуры. Согласно классификации ВОЗ, рекомендуется выделять псевдожелезистый (ацинарный), компактный и скиррозный варианты.
Псевдожелезистый вариант характеризуется наличием разнообразных железистоподобных структур в виде канальцев, иногда содержащих в просветах желчь, кистозно расширенных полостей, заполненных фибринозным экссудатом, клеточным детритом или гомогенным веществом, напоминающим коллоид и придающим сходство с фолликулами щитовидной железы. При компактном варианте отмечается тесное прилегание трабекул друг к другу, в результате чего синусоиды становятся почти не различимыми и опухоль имеет строение солидного пласта. С киррозный вариант чаще всего соответствует трабекулярному с обильной фиброзной стромой, разделенной тяжами опухолевых клеток.
В редких случаях может встречаться гепатоцеллюлярный рак печени с грубой коллагеновой стромой, так называемый фиброламеллярный вариант. Он впервые был описан R.Peters в 1976 г. При этой форме клетки опухоли полигональные с отчетливыми ядрами, содержащими единичные ядрышки; цитоплазма эозинофильная, зернистая. Полиморфизм клеток выражен слабо, митозы единичные. Строма опухоли имеет вид тонких тяжей и пластинок, разделяющих клетки на отдельные узлы. Часто имеется капсула. В цитоплазме клеток нередко определяются желчный пигмент, жир, гиалиновые тельца. При электронной микроскопии в клетках опухоли много митохондрий, филаментных структур и крупных пероксисом.
Микроскопическая картина Гепатоцеллюлярный рак печени может зависеть и от цитологических признаков, в связи с чем выделяют печеночноподобный, светлоклеточный, плеоморфный, веретеноклеточный и другие варианты.
При печеночноподобном типе клетки опухоли напоминают гепатоциты. Степень сходства варьирует в зависимости от уровня дифференциации клеточных элементов опухоли. Опухолевые клетки полигональной формы с шаровидными ядрами и четко определяемыми ядрышками. Между соседними опухолевыми клетками часто выявляются кольцевидные структуры.
Для плеоморфного варианта характерны выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, наличие причудливых гигантских и многоядерных клеток. Светлоклеточный вариант характеризуется наличием опухолевых клеток, цитоплазма которых богата гликогеном или липидами, что придает опухоли сходство со светлоклеточным раком почки.
Следует отметить, что каких-либо существенных различий между типом строения и эпидемиологическими, биологическими и клиническими характеристиками опухоли до сих пор не выявлено.
Как при ГЦР, так и ХЦР нередко наступает инвазия сосудов, иногда с образованием опухолевых тромбов в ветвях воротной вены, включая тромбоз ее основного ствола. В этих случаях развивается портальная гипертензия с последующей декомпенсацией функции •печени. При тромбозе нижней полой и печеночных вен может развиться синдром Бадда-Киари.
Среди наших больных наиболее частым вариантом болезни также явился трабекулярный (37%). Клетки опухоли имели широкую эозинофильную, слегка гранулированную цитоплазму и складывались в трабекулы различной ширины: чаще 4-6 клеток, реже 10-15. Трабекулы разделены синусоидами, выстланными уплощенным эпителием. По преобладанию той или иной структуры выделены формы: аденоидно-псевдожелезистая (7,1%), компактная (10,4%), скиррозная (3,3%), фиброламеллярный рак (7,9%). Плеоморфный вариант имелся в 17,1% случаев, светлоклеточный - в 9,2%.
Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома, холангиома, рак внутрипеченочных желчных протоков) - злокачественная опухоль печени, представленная клетками, напоминающими эпителий желчных протоков. Встречается в 7-35% случаев всех опухолей печени, главным образом в возрасте 50-70 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. С циррозом печени сочетается редко.
Редко встречающимися формами рака являются железисто-плоскоклеточный и плоскоклеточный рак, источником развития которых считают метаплазированный эпителий желчных протоков.
Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак содержит явные элементы как ГЦР, так и ХЦР. Для этого типа опухоли характерны продукция желчи и признаки секреции слизи. Подобная опухоль встречается крайне редко. На нашем материале среди оперированных больных имелось лишь 1 наблюдение.
Гепатобластома составляет 1-6% всех злокачественных опухолей у детей и 44-75% всех злокачественных опухолей печени у детей. Опухоль представлена клетками, сходными с примитивными клетками паренхимы печени или сочетанием этих клеток с мезенхимальными элементами. Возникает преимущественно у детей до 2 лет, нередко сочетается с врожденными аномалиями развития. Обычно представляет собой четко отграниченную, частично инкапсулированную опухоль. У взрослых наблюдается крайне редко. На 108 операций, проведенных в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН по поводу первичных опухолей печени, гепатобластома имелась в 2 случаях.
Микроскопически выделяют эпителиальный и смешанный (эпителиально-мезенхимальный) варианты гепатобластомы. Эпителиальный компонент обычно состоит из двух типов клеток - эмбриональных и фетапьных. В составе гепатобластомы смешанного типа кроме эпителиального компонента могут наблюдаться участки саркомы, чаще всего соответствующие остеогенной саркоме, хондро- или рабдомиосаркоме.

Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по TNM

В настоящее время используется 5-е издание классификации опухолей (1998 г.), полностью соответствующее 5-му изданию AJCC Руководства по стадированию рака (1997 г.) и одобренное всеми национальными комитетами TNM. Классификация применима только для первичного ГЦР и ХЦР.
Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - первичная опухоль не определяется
T1 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов
Т2 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов ТЗ - солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные опухоли не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, любая из которых более 2 см с или без инвазии сосудов.
Т4 - множественные опухоли в обеих долях, или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину
N - регионарные лимфатические узлы (регионарными являются лимфатические узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке)
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - лимфатические узлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены
N1 - имеется поражение лимфатических узлов ворот печени или к-патодуоденальной связки метастазами
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет данных за наличие отдаленных метастазов М1 - наличие отдаленных метастазов
pTNM - патологическая классификация
рТ-, pN- и рМ-категории соответствуют
Т-, N- и М-категориям.
pNO - при гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно быть исследовано не менее трех лимфатических узлов
С - гистопатологическая дифференцировка
Gx - степень дифференцировки не может быть установлена
G1 - высокая степень дифференцировки G2 - средняя степень дифференцировки G3 - низкая степень дифференцировки G4 - недифференцированные опухоли

Новости по теме:

Печень довольно часто называют самым «молчаливым» из органов человеческого организма. Дело в том, что проблемы, возникшие здесь, могут не давать о себе знать очень долго, проявляясь лишь в побочных реакциях, казалось бы, никак не связанных с ним самим. К таким реакциям относится множество заболеваний. Долгое время медицине было неизвестно
Если ранее ученые связывали рак исключительно с генетическими нарушениями, какого бы вида онкология не имелась в виду, то сегодня из обширного списка заболеваний с "генетической основой" вышел рак яичников. Исследователи получили данные о том, что данный вид рака развивается также и в виду чрезмерного количества клеточного белка