Рак печени

Могут встречаться первичные опухоли из элементов печеночной ткани и вторичные - метастатические. К первичным опухолям печени относятся эпителиальные (рак) и соединительнотканные (саркома). К редким первичным опухолям относятся меланома и эктопическая хорионэпителиома печени. Частота первичного рака печени в разных странах неодинакова. Так, в Америке и странах Европы он диагностируется редко, а в странах Африки и СевероЗападной Азии - довольно часто. Заболеваемость в Уганде и Японии равняется 15 на 100 тыс. населения. В России заболеваемость раком печени низкая и лишь в Тюменской области она достигает 8,7 на 100 тыс. населения. Удельный вес рака печени среди всех злокачественных заболеваний составляет 1-2 %. Мужчины болеют чаще, чем женщины (3:1). Наиболее часто заболевание встречается в возрасте 50-70 лет.

Этиология рака печени

Значительную роль в развитии первичного рака печени отводят афлотоксину - продукту жизнедеятельности плесневого гриба (Aspergillus flavus), который поражает продукты питания (зерно, муку и др). В последнее время к канцерогенным факторам относят вирусный гепатит В. Для профилактики вирусного гепатита В, в том числе рака печени, предлагают проводить вакцинацию населения. Установлена зависимость между частотой развития рака печени и ростом заболеваемости описторхозом. Наличие паразитов в желчевыводящих путях (кошачья двуустка, лямблии) приводит к пролиферации эпителия протоков и появлению аденоматозных разрастаний. Первичный рак печени развивается на фоне цирроза или хронических заболеваний печени.

Патологическая анатомия рака печени

Чаще всего поражается правая доля печени. Как правило, первичный рак печени представляет собой отдельный узел или конгломерат крупных узлов. Гистологически различают гепатоцеллюлярный (исходящий из паренхимы печени) и холангиоцеллюлярный (из эпителия желчных протоков) рак. Чаще встречается гепатоцеллюлярный рак. Метастазирование при первичном раке печени происходит лимфогенным путем -в регионарные лимфатические узлы (перикардиальные, наддиафрагмальные, печеночные, забрюшинные) и гематогенным путем - чаще всего в кости, легкие, селезенку, почки, изредка в молочную железу. При контактном прорастании опухоль обычно распространяется по направлению к двенадцатиперстной кишке. Метастазы в костях могут быть первым и единственным проявлением рака печени. Они обнаруживаются задолго до появления локальных симптомов и выявления первичного опухолевого очага.

Клиника рака печени

Клиника складывается из общих симптомов, вызванных опухолевой интоксикацией (слабость, потеря аппетита, анемия и т.д.), и локальных (боль и чувство тяжести в правом подреберье). Ряд клинических признаков обусловлен явлениями портального застоя (спленомегалия, асцит, кровотечение из вен пищевода и т.д.). С клинической точки зрения вероятными признаками поражения печени раковым процессом являются следующие: 1) прогрессирующее увеличение печени, уплотнение ее консистенции, неровная поверхность вследствие множественных узлов; 2) наличие крупного солитарного узла печени у больных циррозом; 3) быстрый рост солитарного узла у пациента, не страдающего циррозом; 4) цирроз со злокачественным началом или осложнение цирроза; 5) самопроизвольное внутреннее кровотечение; 6) гепатомегалия и асцит свидетельствуют о наличии карциномы, но уже на поздней стадии развития.
Выделяют следующие клинические формы заболевания:
1) гепатомегалическую. Ее обнаруживают примерно у половины больных. Больные предъявляют жалобы на постоянную, постепенно усиливающуюся боль в правом подреберье. Наиболее характерным симптомом является быстрое увеличение печени;
2) желтушную. Характеризуется быстро нарастающей желтухой, кожным зудом. Быстро наступает летальный исход;
3) лихорадочную. Клиническая картина напоминает таковую при инфекционном заболевании или сепсисе;
4) асцитическую. Характеризуется быстрым накоплением асцитической жидкости в брюшной полости, одышкой;
5) острую абдоминальную. Протекает по типу острого хирургического заболевания брюшной полости, что часто связано с разрывом распадающегося опухолевого узла;
6) метастатическую. На первый план выступают симптомы, свидетельствующие о поражении других органов - легких, костей.

Диагностика рака печени

Диагностика первичного рака печени основывается на изучении жалобы, анамнеза и данных обследования больного. У пациентов, страдающих раком печени, отмечаются анемия и лейкоцитоз. В сыворотке крови выражена гипопротеинемия, снижено соотношение между альбуминами и глобулинами. Небольшое увеличение активности трансаминазы и альдолазы в плазме крови наблюдаются у 50 % больных. Протромбиновый показатель снижается ниже 75 % у 1/3 больных. У больных первичным раком печени наблюдается более или менее выраженная гипогликемия и увеличение содержания щелочной фосфатазы. Проба с задержкой бромсульфонфталеина положительная почти у всех больных. Одним из методов лабораторной диагностики рака печени является определение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови. Рентгенография печени в значительном числе случаев дает удовлетворительные результаты. Правда, при помощи простой рентгенографии не всегда удается обнаружить опухоли маленьких размеров, особенно если они расположены центрально в толще паренхимы печени или на ее нижней поверхности. По рентгеновскому снимку можно установить лишь факт наличия опухоли, но не ее природу. После наложения пневмоперитонеума диагностическая ценность рентгенографии увеличивается. У больных с подозрением на карциному печени проводят рентгенографическое исследование легких, органов пищеварительного канала, костей таза в целях выявления метастазов. Спленопортография дает хорошо контрастируемое изображение печени при условии заполнения контрастным веществом печени. На позитивных рентгенограммах опухоль печени определяется как эффект заполнения контрастным веществом. Артериои флебография печени имеют ряд недостатков, в связи с чем их используют редко. Одним из существенных диагностических исследований является пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем. Противопоказаниями к пункции являются нарушение свертывания крови, тяжелое общее состояние больного.

При лапароскопии с наибольшей степенью вероятности о раковом поражении печени свидетельствуют следующие симптомы: стеариновые пятна на поверхности печени, твердые или псевдокистозные белесоватые узлы, единая опухолевая масса с многодольчатой, .иногда псевдокистозной поверхностью. Сканирование печени (исследование с помощью радиоактивного золота и бенгал-роз 13'I дает возможность определить размеры печени, выявить участки с отсутствием или сниженным содержанием изотопа (опухолевый узел). Ультразвуковая диагностика выявляет диффузное увеличение печени, множественные узлы или одиночный узел. Компьютерная томография дает представление о структуре печеночной паренхимы, наличии в ней узлов и их характере.

Классификация рака печени

Классификация по системе TNM первичного гепатоцелюллярного и холангиоцелюллярного рака n
Т - первичная опухоль: Т ₀ - первичная опухоль не определяется;
T ₁ - солитарная опухоль диаметром до 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды;
Т ₂ - солитарная опухоль диаметром до 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или множественные опухоли, ограниченные одной долей диаметром до 2 см в наибольшем измерении, без инвазии в сосуды, или солитарная опухоль диаметром более 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды;
Т ₃ - солитарная опухоль диаметром более 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или множественные опухоли, ограниченные одной долей диаметром до 2 см в наибольшем измерении, с инвазией в сосуды, или множественные опухоли, ограниченные одной частью, диаметром более 2 см в наибольшем измерении, с инвазией в сосуды или без нее;
Т ₄ - множественные опухоли в обеих долях печени или опухоль, которая поражает основную ветвь воротной или печеночной вены;
Т _X - недостаточно данных для определения первичной опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
N ₀ - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;
N ₁ - метастазы в регионарных лимфатических узлах;
N _X - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
М - отдаленные метастазы:
М ₀ - нет признаков отдаленных метастазов;
М ₁ -есть отдаленные метастазы;
М _X - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
G - патогистологическая дифференцировка:
G ₁ - высокая степень дифференцировки;
G ₂ - средняя степень дифференцировки;
G ₃ - низкая степень дифференцировки;
G ₄ - недифференцированная опухоль; G _{X - степень дифференцировки опухоли не может быть определена.
Группировка по стадиям: стадия I - T 1 N 0 М 0 ;
стадия II - Т 2 N 0 М 0 ;
стадия III - Т 1-2 N 1 М 0-1 T 3 N 0-1 М 0 ;
стадия IVA - Т 4 , любая категория N М 0 ;
стадия IVB - любая категория Т, любая категория N M 1 .}

Новости по теме: