vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни офтальмологииХориоидиты (задние увеиты)

Хориоидиты (задние увеиты)


Задние увеиты, или хориоидиты.

Клиника и диагностика хориоидитов

Основной жалобой больных в первую очередь является снижение остроты зрения, степень которого зависит от величины и локализации очага, вовлечения сетчатки (хориоретинит) и зрительного нерва, помутнения стекловидного тела. Кроме того, при центральной локализации патологического процесса возникают жалобы на метаморфопсию (искажение предметов), невозможность или затруднения при чтении, мерцание перед глазами, появление искр, вспышек (фотопсия).
При периферической локализации ухудшается сумеречное зрение (гемералопия). В поле зрения определяется относительная или абсолютная скотома; цветоощущение нарушено по приобретенному типу. Свежие очаги в хориоидее выглядят ватообразными ограниченными инфильтратами с нечеткими контурами желтовато-серого цвета на ярко-красном фоне глазного дна. После стихания воспалительного процесса очаги могут исчезать бесследно, либо на их месте образуется рубец, через который просвечивает склера в виде белого участка с резкими контурами, окруженными пигментом, над которым видны сосуды сетчатки.
Наиболее трудная для диагностики форма увеита - это периферический увеит, так как первичный очаг находится в зоне, недоступной для исследования с помощью обычных методик; очень часто такие очаги выявляют случайно при профилактическом осмотре.

Сифилитический хориоидит (хориоретинит)

Сифилитический хориоидит (хориоретинит) развивается при врожденном и приобретенном сифилисе. При врожденном сифилисе уже в раннем детстве можно обнаружить характерные изменения в сосудистой (хориокапиллярный слой) и сетчатой (пигментный эпителий) оболочке. На глазном дне видны обесцвеченные мелкоточечные участки хориоидеи, чередующиеся с участками, содержащими пигментные зернышки (глазное дно как бы посыпано солью с перцем), могут встречаться и более крупные пигментные очаги. Диск зрительного нерва бледный, сосуды узкие. Эти симптомы нередко помогают диагностировать врожденный сифилис и вовремя начать специфическое лечение. Среди осложнений следует отметить атрофию зрительного нерва, фиброз стекловидного тела, тракционную отслойку сетчатки, вторичную глаукому, атрофию глаза.
Сифилитическая этиология процесса устанавливается на основании положительной реакции Вассермана или результатов иммуноферментного анализа, а также клинических признаков.

Ревматический хориоретинит

Хориоидиты ревматической этиологии проявляются ретиноваскулитами с сужением артерий, расширением вен, симптомом медной проволоки, выпотеванием форменных элементов по ходу сосудов в виде муфты, гиперемией диска зрительного нерва, хориоидальными очагами.
Лабораторная диагностика включает определение ревматоидного фактора, бета-липопротеидов, титра комплемента, а также выявление в моче гликозаминогликанов и оксипролина как основного компонента, обнаруживающегося при распаде коллагена.

Туберкулезный хориоретинит

Считавшиеся ранее в определенной мере патогномоничными для опытного клинициста признаки туберкулезного увеита сейчас в значительной степени утрачены, поэтому диагноз, основывающийся только на биомикроскопических или офтальмоскопических данных, должен вызывать обоснованные сомнения.
При определении туберкулезного генеза увеита необходимо учитывать: анамнез заболевания (контакт с больным туберкулезом); перенесенное в прошлом туберкулезное заболевание других органов (легкие, кожа, суставы); данные рентгенологических, томографических исследований легких и других органов; обнаружение в сыворотке крови больных антител к туберкулину; усиление кожных и внутрикожных туберкулиновых реакций при обострении воспалительного процесса; очаговые реакции на внутрикожное введение и электрофорез туберкулина, результаты экспресс-диагностики; снижение титров антител сенсибилизации лимфоцитов в процессе лечения.
Туберкулезный хориоретинит чаще имеет вид диссеминированного процесса или характеризуется образованием солитарных туберкул. Из осложнений следует отметить атрофию зрительного нерва, фиброз стекловидного тела, тракционную отслойку сетчатки, рецидивирующий гемофтальм.

Токсоплазмозный увеит

Токсоплазмозный увеит чаще протекает по типу хориоретинита и в 75 % случаев имеет хроническое течение. Может быть приобретенным (в течение жизни) и врожденным (внутриутробное заражение).
Токсоплазмоз - паразитарная болезнь, вызываемая простейшими и характеризующаяся поражением нервной и лимфатической системы, глаз, скелетных мышц, миокарда и других органов и тканей. Возбудителем заболевания является токсоплазма гондии - облигатный внутриклеточный паразит, который относится к тканевым цистообразующим кокцидиям. Источник заражения - домашние животные. Передача инфекции происходит трансплацентарно (от матери к плоду) или через переносчиков (собаки, кролики и др.)
Течение приобретенного токсоплазмоза в подавляющем большинстве случаев имеет вид бессимптомного носительства. Клинически он проявляется как очаговый хориоретинит с центральной локализацией. Процесс, как правило, двусторонний. Заболевание носит рецидивирующий характер, о чем свидетельствуют рецидивирующие кровоизлияния возле очага поражения. При сборе анамнеза важно обратить внимание на контакт с животными, употребление в пищу сырого мяса или неправильную его обработку.
Наиболее характерными признаками врожденного токсоплазмоза считается псевдоколобома желтого пятна. Это огромный атрофический очаг величиной от 1/2 до нескольких диаметров диска зрительного нерва. На фоне псевдоколобомы желтого пятна видны хорошо сохранившиеся сосуды хориоидеи на всем протяжении; они сильно изменены, склерозированы. Хориоретинит преимущественно двусторонний и при врожденном токсоплазмозе является одним из наиболее частых симптомов заболевания; поражение охватывает папилломакулярную область. Кроме хориоретинального очага в макулярной области определяются большие грубые, иногда множественные атрофические очаги, чаще округлой формы с четкими границами и отложением значительного количества пигмента, преимущественно по краю очага. Зрение при центральной локализации очага резко снижено.

Герпетический хориоретинит

При герпесвирусной инфекции преобладают очаговые хориоретиниты с преимущественной локализацией процесса в парацентральной и центральной области. В начальной стадии заболевания во время офтальмоскопии обнаруживают проминирующий фокус с нечеткими границами, беловатого или беловато-желтого цвета, с перифокальными ретинальными геморрагиями. Затем фокус уплощается, границы его становятся более четкими, однако по краям очага сохраняются кровоизлияния, которые медленно резорбируются, что может свидетельствовать в пользу вирусной этиологии. В конечной стадии заболевания очаг пигментируется, формируется ретинальный фиброз, иногда развивается субретинальная неоваскулярная мембрана.
При герпетических хориоретинитах, как и при задних увеитах другой этиологии, в стекловидном теле выявляют воспалительные клетки. Процесс может рецидивировать, тогда рядом с пигментированным очагом или на некотором удалении от него появляется свежий рыхлый фокус.

Лечение увеитов (ирилоциклитов, хориоидитов)

Лечение увеитов (ирилоциклитов, хориоидитов) проводится в офтальмологических стационарах, носит комплексный характер и направлено на: подавление инфекционного этиологического фактора; блокирование или регуляцию местных и системных аутоиммунных реакций; профилактику осложнений.
1. Противовоспалительная терапия:
а) глюкокортикоиды:
• закапывают в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1 % раствор дексаметазона (глазные капли «Максидекс», «Декса-Пос», «Офтан-дексаметазон»);
• вводят субконъюнктивально или парабульбарно по 0,3-0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона (раствор для инъекций «Дексаметазон»), При тяжелых процессах и для профилактики рецидивов применяют пролонгированные формы кортикостероидов; триамцинолон (кеналог), бетаметазон (дипроспан), которые вводят 1 раз в 7-10 дней парабульбарно;
• в особо тяжелых случаях назначают системную терапию;
б) нестероидные противовоспалительные препараты:
• применяют местно в виде инстилляций 0,1 % раствора индометацина (индоколлир), дикло-Ф, униклофен;
• назначают в виде таблеток, внутримышечно (индометацин, мовалис, диклофенак и т. д.);
в) при тяжелых формах увеитов и неэффективности противовоспалительной терапии проводят иммуносупрессивную терапию (циклоспорин, азатиоприн, метотрексат).
2. Назначение мидриатиков в виде глазных капель (2,5 % и глазные капли «Ирифрин», 0,5 % или 1 % раствор мидриацила, цикломед, 1 % раствор тропикамида, 1 % раствор атропина сульфата) или субконъюнктивальных инъекций (0,1 % раствор для инъекций атропина или 1 % раствор для инъекций мезатона) при лечении передних увеитов.
3. Назначение фибринолитических препаратов (лидаза, гемаза, вобэнзим) - при фибринозно-пластической форме увеита.
4. Дезинтоксикационная терапия: внутривенно гемодез по 200-300 мл, 400 мл 5-10 % раствора глюкозы с 2,0 мл аскорбиновой кислоты в случае тяжелого течения увеита.
5. Десенсибилизирующая терапия (внутривенно 10 % раствор кальция хлорида; внутрь - лоратадин, кларитин).
6. Этиологическая противомикробная терапия (зависит от причины заболевания):
а) антибактериальная терапия: кларитромицин, азитромицин, доксициклин, офлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон, ампмциллин или оксациллин в виде внутримышечных, внутривенных инъекций;
б) противовирусная терапия: ацикловир (внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней) или валацикловир (внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5-10 дней). При тяжелой герпетической инфекции ацикловир назначают внутривенно капельно медленно 5-10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7-11 дней или интравитреально в дозе 10-40 мкг/мл.
7. Физиотерапевтические и эфферентные методы лечения.