Синдром вегетососудистой дистонии

ссылки Клиническое учение о патологии вегетативной нервной системы связано с именами Эппингера и Гесса (1910), создавших представление о синдроме ваготонии. С учетом разделения вегетативной нервной системы на симпатический и парасимпатический отделы вскоре появилось описание и второго обобщенного вегетативного синдрома - симпатикотонии. В классическом изложении они выглядели следующим образом. У человека с симпатикотонической напряженностью обнаруживаются бледность и сухость кожи, холодные конечности, блеск глаз и легкий экзофтальм, неустойчивая температура, склонность к тахикардии, тахипное, тенденция к повышению АД, запоры. Характерны большая работоспособность, особенно к вечеру, при пониженных способностях к к запоминанию и сосредоточению, и инициативность, тревожность, физическая выносливость. Эти лица плохо переносят солнце, тепло, шум, яркий свет, кофе; сон у них неспокойный. Имеют место дрожание конечностей, мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области сердца.
Для ваготонии характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, тенденция к артериальной гипотонии, дыхательная аритмия, склонность к обморокам и прибавке в массе. Отмечаются апатичность, астения, малая выносливость, низкая инициатива, нерешительность, боязливость, чувствительность, склонность к депрессии. Эти лица более работоспособны в утренние часы.
Следует отметить несколько обстоятельств. Во-первых, изложенные паттерны еще не являются оформленными патологическими синдромами и скорее отражают наличие определенных (часто конституциональных) особенностей организации и реагирования вегетативной нервной системы, во-вторых, в них достаточно полно нашли отражения проявления, которые и составляют при их большей выраженности обобщенный синдром вегетососудистой дистонии. В-третьих, крайне существенно, что уже в этих описаниях вегетативные симптомы даны в сочетании с особенностями личности и эмоционального реагирования.
Учение о симпатикотонии и ваготонии подвергалось частой критике, основу который составляли представления об отсутствии в реальной практике таких чистых синдромов. Исходя из этого, Гийом выделяет промежуточный симптомокомплекс - невротонию, а Даниелопуполо обозначает его как гипер- или гипоамфотонию. Действительно, чаще приходится иметь дело со смешанными симпатическими или парасимпатическими проявлениями, однако нередко удается выделить преимущественную направленность в отдельных функциональных системах (например, симпатическую активацию в кардиоваскулярной и парасимпатическую в гастроинтестинальной системах).
При всех оговорках и добавлениях следует признать, что принцип разделения вегетативных нарушений по симпатикотоническим и ваготоническим проявлениям остался актуальным и сегодня.Второй принцип разделения связан с перманентностью и пароксизмальностью вегетативных нарушений. Если последние представляют собой очерченные во времени интенсивные вегетативные бури, то обозначение остальных нарушений как перманентных в известной мере условно. Все вегетативные симптомы лабильны, подвижны. Это относится и к гипергидрозу, и частоте сердечных сокращений, и уровню АД. Таким образом, перманентные нарушения - это не абсолютно стабильные вегетативные показатели, но они колеблются в пределах, не достигающих уровня вегетативных кризов. Последние описаны клинически достаточно давно и имеют в специальной литературе обозначение вазо-вагальных кризов Говерса, симпатических кризов Барре и смешанных симпатиковагальных приступов Польцера.
Симпатико-адреналовые кризы характеризуются неприятными ощущениями в области грудной клетки и головы, тахикардией, подъемом АД, мидриазом, ознобоподобным гиперкинезом, выраженными ощущениями страха, тревоги. Завершается приступ полиурией светлой мочой.
Вагоинсулярные (парасимпатические) кризы проявляются головокружением, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистолией, затруднением дыхания, желудочно-кишечными дискинезиями.
Нередко кризы носят смешанный характер, когда признаки симпатической и парасимпатической активации возникают одновременно или последовательно следуют один за другим.
Вегетативные нарушения могут быть генерализованными, системными или локальными. Первые проявляются одновременно во всех висцеральных системах, включают в себя и кожные вегетативные расстройства и нарушения терморегуляции. Нередко вегетативные проявления преимущественно захватывают какую-либо одну систему, чаще всего кардиовас-кулярную, наиболее динамичную и психологически значимую для больного. В англо-саксонской литературе этот синдром обозначают как «нейроциркуляторную астению», в отечественной - как «нейроциркуляторную дистонию».
Имеются и другие синонимы этого синдрома: солдатское или раздражительное сердце, синдром Де Коста, синдром усилий, неустойчивость сердца, тахикардический невроз, вазорегуляторная астения. Клинически наблюдаются сердцебиения, боли в левой половине грудной клетки, астения, раздражительность, нарушения сна, головная боль, головокружения, парестезии, открыжка.
Отчетливых соматических нарушений обнаружить при этом не удается.
Описана и нейропищеварительная астения, или нейрогастральная дистония, где на первый план выступают субъективные жалобы со стороны пищеварительного тракта, а объективно имеется дискинетический синдром.
Вегетативные расстройства могут преимущественно проявляться в терморегуляторной среде: длительные неинфекционные субфебрилитеты, фебрильные кризы. Локальные вегетативные нарушения могут возникнуть в одной половине головы, дистальных отделах конечностей, преимущественно в виде латерализованных проявлений на туловище и конечностях. Симпатические, парасимпатические и смешанные симптомокомплексы (перманентные и пароксизмальные), носящие генерализованный, преимущественно системный или локальный характер, объединяются в синдром вегетососудистой дистонии. Другими, менее удачными, но существующими в литературе терминами, являются: «дизвегетоз», «амфодистония»,. «вегетативная лабильность», «вегетативная атаксия», «невровегетативная дистония», «симпатозы», «вегетативно-сосудистая дисфункция», «вегетоневрозы», «диэнцефалозы» и т. д.
Синдром вегетососудистой дистонии не является нозологической формой и лишь синдромально отражает наличие конституциональной или приобретенной вегетативной дисфункции.
Диагностика его складывается из двух этапов:
1) при наличии характерных жалоб и определенных объективных симптомов нарушения функции различных систем организма необходимо исключение органической патологии определенных висцеральных систем. Таким образом, диагноз базируется на позитивном анализе имеющихся проявлений болезни и исключении соматического органического заболевания. Как правило, этот этап диагностики затруднений не вызывает;
2) более сложным является нозологический и топографический (определение уровня поражения) анализ синдрома вегетососудистой дистонии. Однако он необходим как с теоретических, так и практических позиций. Хорошо известна достаточная устойчивость вегетативных нарушений, их слабая курабельность. Все это часто является следствием попыток лечения непосредственно вегетативных расстройств без учета их природы.
С известной долей схематичности можно выделить 8 факторов, вызывающих вегетативные нарушения.

1. Синдром вегетососудистой дистонии конституциональной природы

Синдром вегетососудистой дистонии конституциональной природы обычно проявляется с раннего детского возраста и характеризуется нестойкостью, лабильностью вегетативных параметров. Быстрая смена окраски кожи, потливость, колебания частоты сердечных сокращений и АД, боль и дискинезии в желудочно-кишечном тракте, склонность к субфебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеотропность. Эппингер, а затем Гийом определяли их образно как «инвалидов вегетативной системы», еще не больных, но склонных к усилению всех указанных проявлений при неблагоприятном воздействии внешней среды. Нередко эти расстройства носят семейно-наследственный характер. С возрастом указанные больные при правильном закаливающем воспитании достигают известной компенсации, хотя всю жизнь остаются вегетативно стигматизированными. Однако редко имеются и очень тяжелые вегетативные нарушения. Речь идет о семейной дизавтономии, синдроме Рилея - Дея, при котором возникают грубейшие нарушения во внутренней среде организма, несовместимые с жизнью.

2. Синдром вегетососудистой дистонии, возникающий на фоне эндокринных перестроек организма

Он появляется в периоды пубертата и климакса. В пубертатном возрасте, имеются две предпосылки к появлению вегетативных синдромов: возникновение новых эндокринно-вегетативных взаимоотношений, требующих формирования других интегративных патернов, и быстрая, часто акселирированная прибавка роста; при этом создается разрыв между новыми физическими параметрами и возможностями сосудистого обеспечения. Типичными проявлениями являются вегетативные нарушения на фоне мягких или выраженных эндокринных расстройств, колебания АД, ортостатические синдромы с предобморочными и обморочными состояниями, эмоциональная неустойчивость, нарушения терморегуляции.
Вегетативные процессы обострены и в период климакса, что связано с физиологическим эндокринным и эмоциональным сопровождением этого состояния. Вегетативные расстройства носят как перманентный, так и пароксизмальный характер, а среди последних, помимо характерных приливов, чувства жара и обильной потливости, могут возникать вегетативно-сосудистые кризы.

3. Синдром вегетативной дистонии при первичном поражении висцеральных органов

Речь идет о заболеваниях, не имеющих в своем патогенезе в качестве ведущего нейрогенного фактора. К их числу относятся желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, диафрагмальная грыжа, хронический аппендицит, почечнокаменная болезнь.
Механизмы, вызывающие вегетативные нарушения, сводятся к раздражению вегетативных рецепторов, имеющихся в указанных органах, вовлечению в процесс ближайших вегетативных образований, хронически существующему алгическому синдрому. При хроническом течении заболевания возникают сначала рефлекторные локальные, а затем и генерализованные вегетативные нарушения.
Излечение основного заболевания часто сопровождается и улучшением или исчезновением вегетативной дисфункции.

4. Синдром вегетососудистой дистонии при первичных заболеваниях периферических эндокринных желез (щитовидной, надпочечника, яичников)

Снижение либо усиление секреции указанных желез влечет за собой нарушения эндокринно-вегетативного равновесия. Выброс в кровь активных биологических веществ (тироксина, катехоламинов, стероидов, инсулина), тесно взаимодействующих с вегетативными системами, снижение их секреции являются факторами, способствующими возникновению вегетативных нарушений генерализованного характера.

5. Аллергия

Аллергия - еще одна причина возникновения вегетативных нарушений. Она является результатом многих факторов: массовые вакцинации, изменение окружающей среды, применение препаратов, являющихся продуктами органической химии, соприкосновение в быту с продуктами химической промышленности. Вегетативная нервная система, с одной стороны, участвует в патогенезе формирования вегетативных нарушений. Известна роль в этом отношении недостаточности симпатико-адреналовых влияний. С другой стороны, сформировавшуюся аллергию сопровождают отчетливые вегетативные расстройства, часто носящие характер развернутых симпатико-адреналовых кризов.

6. Синдром вегетососудистой дистонии при патологии сегментарной вегетативной нервной системы

Последняя состоит из вегетативных центров, расположенных в центральной нервной системе (вегетативные ядра III, IX и X черепных нервов, боковые рога спинного мозга), преганглионарных и постганглионарных волокон, симпатической цепочки и вегетативных сплетений. Тяжелые, часто витальные, нарушения со стороны дыхательной и кардиоваскулярной системы обнаруживаются при патологии бульбарных отделов ствола мозга. Клиническое значение вегетативных расстройств при поражении спинного мозга (опухолевый процесс, сирингомиелия) относительно невелико и они перекрываются массивными двигательными и чувствительными расстройствами.
Чаще других имеет место вовлечение в процесс преганглионарных волокон на уровне передних корешков спинного мозга. Как правило, причиной вегетативных расстройств при этом является остеохондроз позвоночника. Возникающие корешковые нарушения включают в себя и симпаталгические проявления, и вегетативно-сосудистые симптомы, которые могут быть как локальными, преимущественно в зоне поражения корешков, так и генерализованными. Особенно это относится к осложнениям шейного остеохондроза, при котором нередко возникают общие вегетативно-сосудистые кризы, связанные с вовлечением в процесс вегетативных сплетений позвоночной артерии (задний шейный симпатический синдром, шейная мигрень, синдром Барре).
Патология передних корешков и проходящих с ними вегетативных волокон может проявиться и рядом псевдовисцеральных синдромов, при которых возникают болевые ощущения определенной локализации. Наиболее изучен синдром «шейной стенокардии», проявляющийся болями в левой половине грудной клетки с ирридацией в левую руку, лопатку, иногда левую половину головы.
Клинически этот синдром отличить от истинной стенокардии можно по следующим признакам: боли носят длительный характер, обостряются при волнениях и менее связаны с физической нагрузкой, локализуются не за грудиной, а в области верхушки сердца, толерантны к спазмолитическим препаратам, но могут быть уменьшены обезболивающими средствами; отсутствуют изменения на ЭКГ, наблюдаются признаки шейного остеохондроза, напряжение и болезненность грудных мышц. Учитывая эти различия, следует помнить, что синдром шейной стенокардии, чаще развиваясь у людей среднего и пожилого возраста, может сочетаться с истинной коронарной недостаточностью. При корешковом уровне поражения могут возникать болевые симпаталгические феномены в брюшной полости, иммитируя заболевания внутренних органов. Следует отметить, что органическая патология висцеральных систем оказывает определенное влияние на возникновение латерализованных корешково-симпаталгических синдромов. Известно, что последние чаще возникают на шейном уровне слева. Правосторонние же поражения обычно сопутствуют патологии печени и желчных путей. Оказывают влияние и односторонние легочные процессы, почечнокаменная болезнь, хронический аппендицит, патология яичников.
Определенное место в вегетологии занимают синдромы, связанные с поражением симпатической цепочки (ганглиониты, трунциты), однако в последнее время становится очевидным, что в клинической практике они встречаются достаточно редко и описаны были, как правило, в «доостеохондрозную эру». Возникновение их может быть обусловлено спаечным, опухолевым и воспалительным процессами. Локализация клинических проявлений (симпаталгические и вегетативно-сосудистые расстройства) определяется топикой поражения определенных узлов. Так, при синдроме звездчатого узла слева возникает выраженный болевой синдром в левой половине грудной клетки и руке.
Чаще встречаются синдромы, связанные с поражением вегетативных сплетений и узлов, особенно часто вовлекается в патологический процесс самое большое сплетение - солнечное. Причиной патологии являются прежде всего спаечные процессы, возникающие при висцеральных заболеваниях. Клиническая картина солярита складывается из перманентных болевых и дискинетических нарушений в области живота и возникающих на этом фоне общих вегетативно-сосудистых пароксизмов, включающих в себя неприятные ощущения и боли в области сердца, подъемы АД, чувство нехватки воздуха. Указанные приступы сопровождаются и яркими эмоциональными проявлениями. Имеется локальная болезненность в зонах солнечного сплетения на линии между мечевидным отростком грудины и пупком.
Характерными являются и синдромы поражения вегетативных узлов в области лица. Это прежде всего вовлечение крылонебного (синдром Сладера) и носоресничного узлов (синдром Шарлена). Общими для них являются резкие симпаталгические боли в одной половине лица, возникающие приступообразно и сопровождающиеся вегетативными симптомами (слезоточение и риноррея) и на стороне болевого приступа. Для синдрома Сладера характерны были в области глаза, щеки, верхней и нижней челюстей, распространяющиеся на шею и руку соответствующей стороны, а также миоклонии мягкого неба. При синдроме Шарлена болевой синдром отмечается преимущественно в области виска, глаза, возникают трофические нарушения на роговице.

7. Синдром вегетососудистой дистонии при органическом поражении головного мозга

Практически всегда при любых формах церебальной патологии возникают вегетативные нарушения, однако они выражены наиболее ярко при поражении глубинных систем мозга (мозгового ствола, гипоталамуса и ринэнцефалона), являющихся важными структурными звеньями лимбикоретикулярного комплекса. Указанные системы обозначаются как вегетативные надсегментарные образования, в которых отсутствуют специфические центры, а имеются интегративные мозговые системы, осуществляющие вегетативное обеспечение различных форм поведения.
При заинтересованности каудальных отделов ствола мозга наиболее отчетливо проявляются вестибуловегетативные нарушения. В возникающих при этом кризах имеются две особенности. Часто началом криза является головокружение, а в самом пароксизме преобладают вагоинсулярные проявления. Это же характерно для перманентных симптомов, имеющих место при этой локализации патологического процесса.
При поражении мезэнцефальных структур ярко проявляются симпатико-адреналовые пароксизмальные и перманентные нарушения, близкие к тем, которые наблюдаются при гипоталамической недостаточности. Это объясняется не только топографической близостью, но и тесной функциональной связью оральных отделов и гипоталамуса. Важное значение для практики имеет патология гипоталамуса, долгое время рассматривавшегося как высший вегетативный центр. В настоящее время правильнее оценивать его как важное звено лимбикоретикулярного комплекса, интегративное образование мозга, обеспечивающее взаимодействие нервных и гуморальных систем организма. В связи с имеющейся в практике тенденцией к гипердиагностике гипоталамических синдромов появилась необходимость формулировки диагностических критериев.
Ими являются следующие:
1) нейроэндокринные синдромы при исключении первичного поражения периферических желез внутренней секреции;
2) мотивационные нарушения (голод, жажда, изменения либидо);
3) нейрогенные нарушения терморегуляции;
4) патологическая сонливость пароксизмального характера. Каждый из выделенных критериев становится патогномоничным при исключении эндокринных, висцеральных и невротических нарушений. Важно подчеркнуть, что даже выраженные вегетативные расстройства в виде вегетативно-сосудистых кризов (их часто и неправильно называют диэнцефальными) не являются достаточными для диагностики гипоталамической патологии, однако это не отрицает наличия при гипоталамическом синдроме ярких перманентных и пароксизмальных нарушений, сочетающихся с указанными выше патогномоничными проявлениями. Обычно при этом преобладают симпатические реакции.
Поражение ринэнцефальной области проявляется прежде всего синдромом височной эпилепсии. В отличие от всех описанных до сих пор вегетативных расстройств, носящих неэпилептический характер, вегетативные нарушения при височной эпилепсии могут входить в модель эпилептического приступа как его аура. Наиболее характерными при этом являются абдоминальные (резкие боли в эпигастральной области) или кардиоваскулярные (неприятные ощущения в области сердца, аритмии) проявления. Перманентные нарушения выражены нерезко, часто носят субъективный характер. Преимущественно преобладают вагоинсулярные реакции. Имеются и сочетанные ринэнцефально-гипоталамические поражения, когда вслед за эпилептической вегетативной аурой развертывается яркий вегетативный криз, что свидетельствует о вовлечении в процесс и гипоталамической области.

8. Неврозы и синдром вегетососудистой дистонии

Неврозы чаще других причин являются фактором, вызывающим вегетативные нарушения. Связано это с тем обстоятельством, что неврозы являются наиболее распространенными заболеваниями, а вегетативные реакции являются облигатным их проявлением. Особая связь вегетативной и эмоциональной сфер подмечена достаточно давно. В последнее время это находит отражение в формулировке психовегетативного синдрома. При этом подчеркивается обязательность сочетания указанных нарушений. Однако механизмы формирования этого синдрома могут быть различными; так при многих из рассмотренных ранее факторов первично могут возникать вегетативные нарушения (патология внутренних органов, сегментарные вегетативные синдромы), а вслед за ними развиваться и эмоциональные расстройства. Те и другие проявления могут возникнуть одновременно (патология надсегментарных образований, эндокринная возрастная перестройка). В случае неврозов можно думать о третьем варианте: эмоциональные нарушения являются первичными, а вегетативные следуют за ними.
Последние зависят от формы и интенсивности невротических расстройств. Практически важно помнить, что в число симптомов, характеризующих вегетососудистую дистонию, входят астенические, депрессивные, фобические, ипохондрические проявления, нарушения сна. Клинические проявления вегетативных расстройств описаны в разделе неврозов. Следует подчеркнуть лишь несколько факторов. При неврозах имеются яркая перманентная и пароксизмальная дисфункция, носящая либо полисистемный, либо преимущественно моносистемный характер. Ведущими являются симпатико-адреналовые проявления.
Таким образом, при выявлении синдрома вегетососудистой дистонии необходимо установить факторы, играющие ведущую роль в его генезе. Проведение этого анализа имеет первостепенное практическое значение, так как определяет терапевтическую тактику врача. Исходя из этого, синдром вегетососудистой дистонии не может фигурировать в качестве основного клинического диагноза. Примеры правильной формулировки могут быть следующие: неврастения, синдром вегетососудистой дистонии; аллергия, вестибулоиатия, синдром вегетососудистой дистонии; гипоталамический синдром инфекционного генеза, нейроэндокринная форма, синдром вегетососудистой дистонии и т. д.
Лечение включает терапию основных нарушений, являющихся причиной возникновения вегетативных расстройств, и воздействие на вегетативные проявления.
При конституциональной недостаточности и пубертатных нарушениях ведущая роль отводится общеукрепляющим и закаливающим мероприятиям (ЛФК, водные процедуры). Если в указанных ситуациях этот подход является решающим, то следует помнить о необходимости включения закаливания в комплексную терапию всем больным с синдромом вегетососудистой дистонии.
Лечение основного заболевания необходимо при поражении внутренних и эндокринных органов, климаксе, аллергии. Особое значение придается нормализации эмоциональной сферы, учитывая психовегетативный характер заболевания. В случае невротических расстройств показаны все формы психотерапии, устранение или дезактуализация психотравмирующих факторов, своевременное санаторно-курортное лечение.
Психоформакологическое лечение занимает видное место. Широко применяются при наличии тревоги, страхов, повышенной раздражительности транквилизаторы.
При депрессивных нарушениях используются антидепрессанты. Применение их должно быть дифференцированным: в случае тревожной, ажитированной депрессии показан амитриптилин (триптизол), при астенических формах депрессии - имизин (мелипрамин). При выраженных ипохондрических тенденциях назначают терален, меллерил. Как правило, используется комбинация нескольких препаратов: чаще всего транквилизаторов и антидепрессантов. Следует назначать достаточные, индивидуально подобранные дозы, иногда эффект слабый из-за применения малых доз.
Назначение вегетотропных средств определяется характером межприступных симптомов и типом пароксизма. Чаще выявляется усиленная симпатическая активация, что и определяет важность назначения B-адреноблокаторов (анаприлин, тразикор) и а-адреноблокаторов (пирроксан). Блокирующий эффект на периферии оказывают также ганглиоблокаторы (ганглерон, пентамин). При усиленной вагоинсулярной активации используются холинолитики центрального и периферического действия (амизил, циклодол) и ганглиоблокаторы. Не потеряли своего значения и комплексные препараты: беллоид, белласпон, беллатаминал, оказывающие нормализующее воздействие на оба отдела вегетативной нервной системы.
Проводится специальное лечение неврологических заболеваний, определяющих возникновение вегетативных расстройств - корешковых проявлений остеохондроза, вестибулопатии, височной эпилепсии.
Следует подчеркнуть, что ведущую роль в лечении вегетососудистой дистонии играет наряду с причинной терапией применение рациональной психотерапии, психотропных и вегетотропных препаратов.

Неврологи в Москве