Гомоцистинурия

Гомоцистинурия - наследственное заболевание, при котором первичное изменение метаболизма обнаружено в обмене серосодержащих аминокислот [Carson, Neill, 1962; Muddetal., 1964]. Инактивированным ферментом является цистатионинсинтетаза. При морфологическом исследовании головного мозга больных гомоцистинурией выявляются микрогирия, уменьшение миелина и значительная вакуолизация белого вещества мозга, изменения олигодендроглиальных клеток.

Клиника гомоцистурии

Гомоцистинурия имеет фенотипическое сходство с синдромом Марфана. Считается, что около 5% больных с синдромом Марфана страдают в действительности гомоцистинурией [McKusick, 1966]. Основными клиническими симптомами являются близорукость, подвывих хрусталиков книзу, мышечная гипотония, разболтанность суставов, снижение интеллекта.
Отличительными особенностями гомоцистинурии при наличии ряда общих внешних признаков с синдромом Марфана являются более серьезные изменения нервной системы, судорожный синдром, снижение интеллекта. Именно снижение интеллекта у больных с синдромом Марфана должно служить основанием для дифференциальной диагностики с гомоцистинурией. Подвывих хрусталиков у больных гомоцистинурией обращен книзу, в то время как при синдроме Марфана - кверху. Сердечно-сосудистые изменения, выявленные в некоторых случаях, при гомоцистинурии касаются преимущественно артерий среднего калибра: венечных, мозговых, почечных; у больных с синдромом Марфана выявляются пороки сердца, аневризма аорты, особенно в молодом возрасте и у взрослых. Больные с гомоцистинурией могут быть альбиносы; больные с синдромом Марфана обычно темноволосые с достаточно пигментированной кожей. Анализ генеалогических данных может в отдельных случаях способствовать дифференциальной диагностике этих заболеваний: синдром Марфана наследуется по аутосомно-доминантному типу, гомоцистинурия - по аутосомно-рецессивному типу.
Возможно обнаружение кровного родства родителей, что значительно повышает вероятность встречи мутантных генов и развитие гомоцистинурии. Биохимическое обследование больных уточняет диагноз заболевания и способствует выяснению некоторых механизмов патогенеза. При гомоцистинурии в избыточном количестве с мочой выводится гомоцистин. Вторично страдает синтез кислых гликозаминогликанов, влияющих на метаболизм коллагена. Сосудистые изменения в головном мозге являются одной из причин, приводящей к неврологическим нарушениям.

Лечение гомоцистурии

Perry с соавт. (1966) считают, что при гомоцистинурии имеются сходные с фенилкетонурией механизмы развития и лечения. Так, диета с ограничением метионина сопровождается положительным эффектом. Низкое содержание метионина и повышение цистина в пище способно в определенной мере нормализовать изменения уровня серосодержащих аминокислот.
Нормализующий эффект на уровень серосодержащих аминокислот оказывает также витамин Вб. Назначают также препараты кальция, аскорбиновую кислоту, симптоматические средства.
Медико-генетическая консультация. Тяжесть клинической картины, длительность и прогрессирующее течение большинства наследственных заболеваний нервной системы при отсутствии рациональных методов лечения обусловливает необходимость в первую очередь проведения профилактических мероприятий. Они могут осуществляться через медико-генетические консультации.
Основными задачими медико-генетической консультации являются следующие:
1) выявление и учет наследственных заболеваний, в том числе массовое обследование новорожденных для выявления патологии обмена веществ;
2) дача медико-генетических рекомендаций в отношении прогноза здоровья потомства;
3) выявление гетерозиготного носительства;
4) рекомендации по проведению адекватного лечения.
В медико-генетическую консультацию чаще всего обращаются родители, имеющие уже одного больного ребенка, а также при обнаружении признаков заболевания у одного из родителей или членов семьи.
Для правильного медико-генетического совета необходимо установление точного диагноза заболевания и особенностей последнего в данной конкретной семье, исключение фенокопий. Необходимо знать тип наследования с учетом пенетрантности и экспрессивности, иметь возможность выявлять гетерозиготных носителей. Большие трудности возникают в случаях, где имеется неполная пенетрантность (проявляемость действия мутантного гена в фенотипе) и изменчивая экспрессивность.
При тяжелых заболеваниях нервной системы с аутосомно-доминантным типом наследования, например при некоторых формах миодистрофий, мозжечковых дегенераииях, лейкодистрофии, торсионной дистонии, множественном нейрофиброматозе, вероятность рождения больных детей при наличии заболевания у одного из родителей очень высока и составляет около 50% случаев, поэтому больным членам семьи следует воздержаться от деторождения. При таких болезнях, как хорея Гентингтона, наследственные атаксии, позднее начало заболевания и трудности выявления носительства мутантного гена очень осложняют правильные медико-генетические рекомендации.
При аутосомно-рецессивных заболеваниях (гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Фридрейха, большинство болезней «накопления») риск рождения больного ребенка достаточно высок и составляет около 25% случаев. В этих случаях дается рекомендация воздержаться от деторождения в данной супружеской паре (поскольку и отец и мать являются гетерозиготными носителями). Следует помнить, что кровное родство родителей резко увеличивает риск рождения ребенка с наследственной патологией.
При наследовании по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, как, например, при миодистрофии Дюшенна, некоторых типах мукополисахаридозов, некоторых видах лейкодистрофий, заболевание возникает только у лиц мужского пола, поэтому важна антенатальная диагностика пола будущего ребенка с помощью амниоцентеза. В случае женского пола плода беременность сохраняется, но если пол ребенка мужской, то риск развития заболевания составляет 50% случаев и рекомендуется прерывание беременности.
Как указывалось выше, одной из важных задач при проведении медико-генетических консультаций является выявление гетерозиготного носительства. Для его осуществления необходимо тщательное клиническое обследование с фиксацией внимания на «малые» признаки заболевания. Большую помощь могут оказать параклинические методы исследования (ЭМГ и биопсия мышцы при миодистрофиях, ЭЭГ с провокациями при эпилептиформном синдроме и т. д.). Наиболее значимыми методами являются тонкие биохимические исследования, как фоновые, так и, особенно при функциональных нагрузках (например, нагрузка фенилаланином при фенилкетонурии, галактозой при галактоземии, креатином при мышечных дистрофиях и т. д.). Естественно, эти методы приемлемы, если известен первичный биохимический дефект или существенные, закономерно повторяющиеся нарушения биохимических реакций. Очень ценно определение уровня ферментов, особенно органоспецифических. Следует помнить, что в целом ряде случаев гетерозиготное носительство определено быть не может из-за отсутствия данных о патогенезе заболеваний.