Абсцессы головного мозга

ссылки Абсцессом мозга называется скопление гноя в веществе мозга, более или менее отграниченное от окружающих тканей.
С клинической точки зрения абсцессы головного мозга можно разделить на следующие основные виды:
1. абсцессы больших полушарий:
а) метастатические гематогенные,
б) отогенные,
в) огнестрельные;
2. абсцессы мозжечка:
а) отогенные,
б) метастатические гематогенные.
Наиболее часто внутричерепные абсцессы являются внутримозговыми, реже - эпидуральными или субдуральными.

Метастатические абсцессы больших полушарий

Метастатические абсцессы мозга наиболее часто бывают легочного происхождения, являясь осложнением бронхоэктазии,. абсцесса легких или эмпиемы. Значительно реже они возникают как осложнение язвенного эндокардита, абсцесса, печени или другого инфекционного очага. При этом наблюдаются как одиночные, так и множественные абсцессы мозга.
При внедрении гноеродного микроба в мозг вначале возникает очаговый энцефалит. Развитие гнойной инфекции под влиянием антибактериальной терапии или только защитных иммунобиологических реакций может приостановиться, и поврежденный участок мозга замещается рубцовой тканью. В других случаях участок гнойного расплавления мозговой ткани постепенно отграничивается пиогенной капсулой и возникает абсцесс.
Принято считать, что для образования достаточно прочной капсулы требуется около 4-6 нед, однако сроки формирования ее зависят не только от длительности существования гнойного метастаза в мозге, но и от иммунобиологических особенностей организма и вирулентности инфекции.
В полости абсцесса большого мозга или мозжечка встречается разнообразная микробная флора, чаще стрептококки, стафилококки и пневмококки. До применения антибиотиков очень редко встречались случаи, когда посев гноя оказывался стерильным. В настоящее время, когда в предоперационном периоде проводится эффективное противовоспалительное лечение, в ряде случаев гной оказывается при посеве стерильным. Инкапсуляция абсцесса плотной фиброзной капсулой ведет лишь к временной стабилизации воспалительного процесса и не является непреодолимым препятствием для распространения инфекции. Прорыв абсцесса с возникновением диффузного гнойного менингита возможен в любой момент обострения инфекционного процесса.

Клиника метастатических абсцессов больших полушарий

Как и другие процессы, ограничивающие объем внутричерепной полости, абсцессы мозга проявляются очаговыми симптомами и синдромами повышения внутричерепного давления и в этом сходны с опухолями мозга, однако наличие гнойного очага в организме (бронхоэктазия, эмпиема, хронический гнойный отит и др.) указывает на возможность развития абсцесса мозга. Инфекционный компонент заболевания проявляется по-разному в различных стадиях мозгового заболевания. В стадии развития гнойного энцефалита с сопутствующим сильным отеком мозга часто проявляется выраженный менингеальный синдром с сильными головными болями, рвотой, повышением температуры до субфебрильных цифр и выше, лейкоцитозом в крови, сдвигом формулы влево и плеоцитозом в спинномозговой жидкости, обычно не достигающим очень высоких цифр. В стадии достаточно хорошего отграничения гнойный полости от окружающих тканей, особенно при лечении антибиотиками, симптомы воспалительной природы заболевания в значительной степени уменьшаются и даже исчезают. В таких случаям течение заболевания очень сходно с таковым при опухолях мозга. После прорыва абсцесса в ликворные пути развивается картина гнойного менингита.
Неблагоприятным фактором при лечении метастатических абсцессов мозга является их множественность, которая встречается у 25-30% больных. В тех случаях, когда обычное клиническое обследование не дает основания диагностировать и локализовать абсцесс мозга в такой степени, чтобы предпринять оперативное вмешательство, показаны контрастные методы исследования в виде ангиографии или пневмографии. Если тяжелое состояние больного не позволяет прибегнуть к этим методам, то наиболее правильной является срочная пункция мозга в одном или нескольких направлениях для выявления абсцесса и отсасывания гноя из его полости. Если при этом удается извлечь значительное количество гноя, то внутричерепное давление резко снижается, и в большинстве случаев состояние больного становится относительно удовлетворительным.

Абсцессы отогенного происхождения

Отогенные инфекционные внутричерепные осложнения в настоящее время встречаются значительно реже, что связано с внедрением новых химиопрепаратов и антибиотиков для лечения воспалительных процессов среднего уха и придаточных полостей носа.
Большинство отогенных абсцессов мозга локализуется в височной доле или мозжечке, что объясняется их близким расположением по отношению к полостям среднего уха и к каналам внутреннего уха, а также непосредственным сообщением внутреннего уха с мостомозжечковым отделом задней черепной ямки. При абсцессах отогенного и риногенного происхождения инфекция обычно распространяется в полость черепа per oontinuitatem. Наиболее часто при отогенных воспалительных процессах инфекция проникает из височной кости в полость черепа, в среднюю черепную ямку через крышу барабанной полости и пещеристые пазухи, приводя к абсцессу височной доли мозга. На область мозжечка инфекция распространяется из пораженных болезненным процессом лабиринта или сигмовидной пазухи твердой мозговой оболочки. Абсцессы теменной и затылочной долей чаще всего возникают в результате тромбоза поперечного синуса. Абсцессы мозга как осложнение хронических гнойных заболеваний ячеек решетчатых костей и придаточных полостей носа наблюдаются редко и локализуются в лобных долях мозга (риногенные абсцессы мозга).
Симптоматика и течение заболевания при абсцессе мозжечка обусловлены прогрессированием объемного процесса в пределах задней черепной ямки и имеют много общего с симптоматикой и течением опухолей мозжечка. У большинства больных с неосложненными абсцессами мозжечка температура бывает нормальной или субфебрильной, но на этом фоне, особенно в начале заболевания, бывают эпизодические подъемы температуры выше 38 °С, сопровождающиеся ознобом. Часто выявляются умеренный лейкоцитоз в крови, иногда небольшой сдвиг формулы влево. Менингеальные признаки в виде симптома Кернига и ригидности затылочных мышц в большинстве случаев сопутствуют абсцессам мозжечка.
Следует проявить большую осторожность при спинномозговой пункции у больных с подозрением на абсцесс мозжечка. Нужно медленно выпускать не более 2 мл жидкости, не извлекая мандрен из иглы. В противном случае при быстром удалении значительного количества спинномозговой жидкости возможно ущемление миндалин мозжечка с быстро развивающейся остановкой дыхания. Давление спинномозговой жидкости при абсцессах мозжечка высокое. При ее исследовании обычно выявляются повышенное количество белка и умеренный (преимущественно лимфоцитарный) плеоцитоз в пределах 20-200 клеток в 1 мл. Плеоцитоз увеличивается соответственно вовлечению в процесс оболочек мозга и распространению инфекции за пределы полости абсцесса.
В стадии повышения внутричерепного давления проявляются супратенториальные гидроцефальные симптомы. Изменения глазного дна при абсцессе мозжечка зависят от стадии заболевания. Как и при опухолях мозжечка застойные соски зрительных нервов быстро прогрессируют, но угрожающие явления, заставляющие спешить с оперативным вмешательством, нередко обнаруживаются до развития застойных сосков. Застойные явления на глазном дне выявляются примерно в половине случаев абсцесса мозжечка.
На фоне нерезкой головной боли, довольно часто наблюдающейся при отитах и их осложнениях, прогрессирует диффузная и затылочная головная боль, постепенно приобретающая пароксизм а льный характер и свидетельствующая о затруднении ликвороциркуляции, а также оттоке жидкости из желудочков. Примерно в половине случаев наблюдаются головокружение, значительно чаще рвота, возникающая либо на высоте приступа головной боли, либо внезапно, что свидетельствует о раздражении вестибулярных образований в задней черепной ямке. Возникают окклюзионные приступы с сердечно-сосудистыми и дыхательными нарушениями вплоть до тяжелых расстройств дыхания или внезапной остановки его. Прогрессирование стволовых расстройств заставляет спешить с оперативным вмешательством.
Энергичное противовоспалительное лечение с использованием антибиотиков может вызвать некоторую стабилизацию воспалительного процесса и даже регресс симптомов за счет уменьшения оболочечных реактивных явлений и перифокальных признаков. В этот период может исчезнуть субфебрильная температура, уменьшаются воспалительные сдвиги в крови и спинномозговой жидкости, несколько сглаживается общемозговая и локальная симптоматика. Однако временное относительное благополучие не должно усыпить бдительности врача, так как в дальнейшем возможно прогрессирование заболевания. Антибиотики в значительно большей степени эффективны при инфекционных процессах в оболочках мозга и в меньшей степени - при скоплении гноя в мозговой ткани. Процент ошибочных диагнозов высок. Сочетания абсцесса мозжечка с тромбофлебитом сигмовидного синуса, лабиринтитом и менингитом усложняют диагностику.
Осложнениями абсцесса мозжечка являются прогрессирование гнойного энцефалита, которое может наблюдаться не только при неинкапсулированном абсцессе, но и при наличии сформированной капсулы, прорыв абсцесса в полость IV желудочка и развитие осумкованного или генерализованного гнойного менингита.

Абсцессы огнестрельного происхождения

В мирное время абсцессы мозга огнестрельного происхождения встречаются относительно редко. В военное время и в ближайший послевоенный период они встречались часто. В Великую Отечественную войну эти абсцессы наблюдались как осложнение в 12,2% случаев проникающих ранений мозга [Раздольский И. Я., 1958].
Лечение. Нередко в определенной стадии развития абсцесса мозга трудно ответить на вопрос, имеется ли менингоэнцефалит, очаговый энцефалит или сформировавшийся абсцесс мозга.
Если под влиянием антибактериального лечения не наступает резкого улучшения, а наблюдение за больным позволяет установить абсцесс мозга, показана операция. Следует подчеркнуть, что нередко состояние больных с абсцессами мозга в течение длительного времени остается относительно удовлетворительным, а затем на протяжении сравнительно короткого срока (часы, сутки) наступает резкое ухудшение и развивается угрожающее состояние, требующее неотложного хирургического вмешательства. Особенно настоятельны показания к ускоренному оперативному вмешательству при нарастании угрожающих жизни симптомов сдавления мозга и при угрозе прорыва абсцесса в ликворные пространства.

Неврологи в Москве