Сложность лечения алкоголизма заключается в качественном закреплении его результатов. К сожалению, ряд факторов делает алкоголизм особым заболеванием. В чем же заключаются эти особенности? Первая из них. кроется в том, что большинство людей считают употребление алкоголя обычным явлением, не придавая особого значения возможности развития алкогольных заболеваний. Ход рассуждений обычно бывает таким: «Я пью немного, как все...»; «миллионы пьют и не болеют, почему же должен заболеть именно я... Не могу же я всю жизнь не пить, когда вокруг многие это делают».
Вторая особенность алкоголизма заключается в том, что проводимое лечение в основном является патогенетическим, а не этиологическим, т. е. мы пытаемся нарушить патогенетическую цепь развития болезни, не исключая самой причины. В связи с этим многие ученые считают, что лицо, страдающее алкоголизмом, не излечивается от него, а лишь входит в состояние ремиссии (улучшения). Такая точка зрения неправильна потому, что имеется множество примеров, когда вовремя начатое лечение обрывает развитие болезни, полностью восстанавливает положение пациента в обществе с хорошим состоянием здоровья. Кроме того, такая позиция вызывает своеобразный пессимизм у самого больного и его родственников, подрывая веру в успех лечения. Все это привело к тому, что на современном этапе лечения алкоголизма признано необходимым проведение поддерживающей длительной (5 лет) преемственной терапии, без которой рассчитывать на успех трудно.
В цитированном выше приказе «Об утверждении обязательных минимальных курсов лечения больных хроническим алкоголизмом» сказано: «Поддерживающему амбулаторному лечению подлежат больные, прошедшие амбулаторный курс активной противоалкогольной терапии, выписанные из наркологических (психиатрических) стационаров и закончившие лечение в лечебно-трудовых профилакториях.
Поддерживающая терапия является обязательным этапом противоалкогольного лечения, обеспечивающим предотвращение рецидивов заболевания». Таким образом, поддерживающая терапия - генеральная линия в лечении алкоголизма.
Так же как и на предыдущих этапах лечения, психотерапия в различных ее видах и сочетаниях занимает одно из главных мест в структуре поддерживающего лечения.
Периодически, в зависимости от общего состояния организма, рекомендуется проведение общеукрепляющей, тонизирующем или успокаивающей терапии. Последний вид лечения включает в основном использование различных психотропных средств. Для снятия невротических, психопатоподобных состояний рекомендуется назначение триоксазина, элениума и др. При необходимости снизить, подавить растущее влечение к алкогольным напиткам следует назначить неулептил, карбидин, этаперазин и др.
При применении психотропных средств нельзя забывать, что больные алкоголизмом и лица, злоупотребляющие алкогольными напитками, склонны к быстрому привыканию к психотропным и наркотическим препаратам, следовательно, их можно назначать лишь на короткое время и желательно в сочетании с другими симптоматическими средствами.
Для ряда больных очень важна «химическая изоляция» от алкоголя сразу же после активной фазы лечения, после выписки из ЛТП. В этих случаях можно назначать поддерживающие дозы тетурама по 0,15-0,25 г, метронидазола по 0,5-0,75 г, никотиновой кислоты по 0,1 г в день. Далее на 1-м году ремиссии эти средства назначают систематическими курсами ежедневно в течение 1-3 мес с перерывами между ними по 2 мес, на 2-м году ремиссии - ежедневно в течение 1-2 мес с перерывами между курсами до 3 мес., на 3-м году ремиссии - ежедневно в течение 1 -1,5 мес с интервалом в 4-6 мес, на 4-м и 5-м году ремиссии лечение проводят также ежедневно в течение 1 -1,5 мес с перерывами по 5-6 мес.
В зависимости от состояния больного, появления тяги к спиртным напиткам, затухания отрицательного рефлекса на алкоголь рекомендуется проводить тетурамоалкогольные, метронидазолоалкогольные провокации. Некоторых больных следует приглашать просто присутствовать при таких пробах для психотерапевтического воздействия.
Условнорефлекторная терапия должна проводиться в зависимости от года наблюдения. На 1-м году ремиссии условнорефлекторную терапию назначают трижды: в виде курса активного антиалкогольного лечения, затем через 3-6 мес; на 2-м году проводят 2 раза; на 3-м году - 1 раз в год; на 4-5-м году - по показаниям.
При необходимости пациентов можно периодически помещать в стационар для проведения курсов условно-рефлекторной терапии. Если провокации проводят амбулаторно, то в день пробы можно освобождать пациента от работы. Условнорефлекторная терапия апоморфином, эметином, рвотными коктейлями в среднем составляет 5-7 процедур, отваром баранца - 1-2 процедуры.
Вопросы о сроках проведения терапии, комбинации различных медикаментозных средств, используемые при лечении, должны применяться строго по официальным инструкциям, утвержденным Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Министерства здравоохранения.
Для поддержания стойких ремиссий рекомендуется, чтобы пациенты воздерживались от посещения ресторанов, кафе, на 1-м, 2-м году ремиссии даже избегали званых вечеров. Полезно вести размеренный образ жизни, придерживаться определенного стереотипа трудовой деятельности и отдыха, регулярно питаться. Желательно, чтобы пища была богата витаминами, фруктами, овощами с некоторым ограничением мясных блюд.
При проведении поддерживающей и купирующей терапии следует тщательно исследовать особенности личности и характера человека и использовать эти сведения в лечебных мероприятиях. Например, у больных с преобладанием черт возбудимости, психопатоподобного поведения показаны при ухудшении состояния такие психотропные препараты, как неулептил 10-30 мг, меллерил 25-30 мг в сутки.
У лиц возбудимых с эпилептоидными чертами характера при обострениях состояний назначаются этаперазЦн 10-20 мг, корбидин 75-100 мг, седуксен 10-30 мг, неулептил 10-30 мг.
Больным с астеническими особенностями личности при появлении раздражительности, нарушений сна и других невротических симптомов дают седуксен 10-30 мг, феназепам 2-4 мг, терален 10-15 мг, элениум 15-30 мг. Показано сочетание этих препаратов с витаминотерапией, общеукрепляющим лечением.
Людям с паранойяльными чертами характера (идеи ревности, подозрительность, ипохондричность) показан галоперидол 1,5-3 мг, меллерил 70-100 мг. Лицам с неустойчивым поведением рекомендуется - седуксен 10-30 мг, элениум 15-30 мг, карбидин 58-75 мг, терален 10-15 мг, меллерил 10-25 мг.
Короткие курсы, до 2 нед, неулептила (10-20 мг), карбидина (50-100 мг), этаперазина (15-25) оказывают положительный эффект у лиц с истерическим и истероподобным поведением.
В периоды ремиссии у некоторых больных могут наступить срывы или рецидивы заболевания. Причин, способствующих этим состояниям, много, главные из них следующие.
1. «Я вылечился, теперь можно понемногу снова начать попивать», «много пить не надо, а попробовать, каков результат лечения, можно», «друзья, родные пьют, уговаривают меня пригубить, неудобно отказать, тем более я хорошо полечился», «врач говорил, что я не смогу пить два года, срок прошел, можно попробовать жить, как все люди». Эти и подобные высказывания называются аутопсихологическими причинами.
2. Повышенная эмоциональность, неспособность сдерживать аффекты, пониженные волевые качества пациентов при малейших невзгодах, психотравмирующих ситуациях в быту, на производстве нередко являются поводами для срывов ремиссий. Эти причины квалифицируются как эмоционально-ситуационные.
3. У некоторых больных в результате угасания отрицательного рефлекса на алкоголь, растущей тяги к спиртным напиткам, нарастающей тревоги, внутреннего дискомфорта, недомогания порой может появиться желание выпить, что приводит к срыву ремиссии. Особую тревогу должны вызывать беспричинные расстройства настроения и влечение к спиртным напиткам, возникающее без предшествовавшего их употребления. Такие состояния квалифицируются как эндогенно-соматические, зависящие от имевшегося привыкания к спиртным напиткам.
Возможны срывы ремиссий, заключающиеся в периодическом употреблении спиртных напитков, но не приводящие вновь к злоупотреблению ими. При этом не успевает снова развиться патологическое (психическое и физическое) стремление к приему алкогольных напитков, хотя частые срывы могут привести и к этому. К рецидивам следует отнести те состояния, при которых возобновляется систематическое употребление алкогольных напитков, нередко по типу запоев.
и вновь выявляется вся патология, которая была у пациента до лечения.
Предусматривая возможность срывов ремиссий или рецидивов заболевания, необходимо психотерапевтически подготовить к этому больного, его родных, близких. Это надо сделать для того, чтобы при появлении симптомов возможного срыва, запоя, т. е. угрозы рецидива, они сразу же обратились за помощью к врачу-наркологу, психиатру, фельдшеру-наркологу.
Далее важно снова восстановить психотерапевтический контакт с больным, вначале ежедневно, а затем 2-3 раза в неделю проводить с ним рациональную психотерапию, внушать, что нужно выработать у себя искреннее желание бросить пить, вылечиться. В отдельных случаях следует предупредить больного, что в противном случае его ждет принудительное лечение. Лечебные мероприятия при срывах ремиссий и рецидивах условно можно разделить на несколько этапов.
Первый - это вытрезвление, если пациент обратился за помощью в состоянии алкогольного опьянения или запоя. Эти процедуры следует проводить в медицинском вытрезвителе. В лечебном учреждении этого делать по возможности не рекомендуется, чтобы у больных не возникали иждивенческие тенденции и они не рассчитывали бы на этот вид помощи в медицинских учреждениях.
Второй этап - это купирование возникшей тяги к спиртным напиткам. Для этого используют различные средства. Хорошо зарекомендовали себя лекарственные вещества пирогенного действия. По некоторым данным, гипертермия купирует запои и похмельные состояния в 96-98 % случаев. Применяются сульфазин и пирогенал.
Внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы вводят по 5-7 мл 0,37 % раствора сульфазина. Пирогенал также вводят внутримышечно в нарастающих дозах - 500, 750, 1000, 1250, 15 000 минимальных пирогенных доз. Гипертермия при лечении сульфазином наступает через 4-6 ч, пирогеналом - через 2-3 ч, достигает 38-39 °С и в течение суток снижается. Поэтому лечение можно проводить ежедневно или через день, всего 3-5 процедур. Чтобы предотвратить стремление пациента принять алкоголь до повышения температуры, рекомендуется вызывать рвоту, при этом дают 0,1-0,2 г никотиновой кислоты или назначают внутрь 50 мл 1 % раствора сульфата меди. Пирогенная терапия противопоказана во время беременности, при сердечно-сосудистой недостаточности, обострениях заболеваний почек, туберкулезе, лихорадочных состояниях.
При купировании срывов ремиссий и рецидивов применяют тетурам по 0,5-1 г/сут, метронидазол по 1,5-2 г 3 раза с интервалом в 1 ч. Вызывают тошноту, рвоту, восстанавливают отрицательный рефлекс на алкоголь тиоловые препараты (унитиол, дикаптол, тиосульфат натрия).
Для ускорения снятия абстинентного состояния сразу же следует начинать и симптоматическое лечение, направленное на борьбу с астенией, невротической симптоматикой, нарушениями сна и аппетита. Для этого назначают глюкозу, витамины, вдувание кислорода, инъекции стрихнина, малые дозы инсулина, снотворных, электросон.
Для устранения симптоматики похмелья, нормализации сна, смягчения аффективных нарушений и обманов восприятия применяются транкливилизаторы, антидепрессанты, нейролептики короткими курсами и небольшими дозами. Назначения этих препаратов и их комбинации рекомендуются лечащим врачом.
При срывах ремиссий и рецидивах болезни можно применять рефлексотерапию. Это могут быть разовые назначения или лечение курсами, направленными в том числе и на снятие тяги к алкоголю.
На поздних стадиях болезни у ряда больных имеются интеллектуально-мнестические расстройства, которые снижают критику к своему состоянию и толкают их на повторное потребление алкоголя.
В этих случаях показан пироцетам (ноотропил), аминалон. Курсы длительные - от 2-4 нед до 2-4 мес с последующими повторениями.
На третьем этапе лечения вновь назначают активную антиалкогольную терапию, сочетающуюся с массивной психотерапией. Рекомендуется проводить смену методов лечения: если прежде больной получал условнорефлекторную терапию, то целесообразно назначить ему ТАР или провести ТААР. В отдельных случаях показана госпитализация (если пациент ранее никогда не лечился в стационаре и др.). Имеет свое преимущество и амбулаторное купирование срывов ремиссий и рецидивов, так как это не отрывает больного от производства, семьи, вселяет уверенность в успех лечения.
Следует помнить, что успешное лечение срывов ремиссий, запоев, рецидивов заболеваний возможно лишь при комплексном применении психотерапии, пирогенных, снотворных препаратов, психотропных средств, активных методов лечения.