vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни кардиологииИшемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)


Под термином «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) следует понимать различные формы коронарной недостаточности, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий, или реже нарушения коронарного кровообращения при неповрежденных артериях, вызванные их спазмом. В большинстве высокоразвитых стран эта патология является наиболее частой причиной смерти у лиц зрелого возраста, прежде всего iy мужчин 45-65 лет. В США ежегодно от ИБС умирает приблизительно 600 тыс. человек.
Атеросклероз является важнейшей причиной поражения коронарных артерий. Так, на 6800 аутопсий в 92% причиной сужения коронарных артерий был атеросклероз [Bloomgard, 1960]. В остальных случаях закупорка или стеноз были обусловлены тромбоэмболией коронарных артерий (например, при инфекционном эндокардите), сужением их устья при заболеваниях аорты (сифилитический аортит; болезнь Такаясу, расслаивающая аневризма), артериитом при системных заболеваниях соединительной ткани, например, (узелковом периартериите, ревматоидном артрите; сужением коронарных артерий в результате их кальцификации вследствие нарушения метаболизма кальция; врожденными аномалиями, например, отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии, врожденным аортальным стенозом, гомоцистинурией, часто осложняющейся коронарным тромбозом; заболеваниями мелких коронарных артерий при диабете, амилоидозе, тромботической тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Мошкович), прогрессивной мышечной дистрофии. Все эти заболевания могут сопровождаться клиническими синдромами, характерными для ИБС, вызванной коронарным атеросклерозом. Однако в тех случаях, когда синдром коронарной недостаточности обусловлен каким-либо другим заболеванием, а не коронарным атеросклерозом, не следует употреблять термин «ишемическая болезнь сердца». В диагнозе целесообразно указывать основное заболевание и конкретную форму коронарной недостаточности, например «инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда»; «ревматический аортальный стеноз, стенокардия».
ИБС может проявляться следующими клиническими синдромами: стенокардией (грудная жаба) или ее эквивалентами, инфарктом миокарда, острой или хронической сердечной недостаточностью с застоем крови в малом круге (включая приступы сердечной астмы) или сочетанной в малом и большом круге кровообращения, нарушением ритма и проводимости сердца.
Последние 2 синдрома без инфаркта миокарда у больных ИБС, по предложению Г. Ф. Ланга, в нашей стране принято рассматривать как проявления атеросклеротического кардиосклероза, что отражается в диагнозе.
Возможен бессимптомный атеросклероз коронарных артерий, иногда приводящий к внезапной смерти. Чаще всего болезнь, как отмечал еще Г. Ф. Ланг, начинается приступами стенокардии, позже развивается инфаркт миокарда, а затем сердечная недостаточность, обычно левожелудочковая, и нарушения ритма сердца и проводимости. Однако такая последовательность имеется далеко не всегда. В последние годы все чаще наблюдаются больные, у которых инфаркт миокарда возник без предшествующей стенокардии, или сердечная недостаточность наступает у больных, никогда не страдавших стенокардией и не переносивших инфаркт миокарда.

Факторы риска по атеросклерозу венечных артерий сердца

В последнее время обращают внимание на возможность внезапной смерти у людей, при жизни не имевших никаких клинических симптомов заболевания сердца, но с резко выраженным коронарным атеросклерозом, обнаруженным на аутопсии. В связи с этим важно распознавание доклинической фазы ИБС, выявление лиц, у которых возникновение коронарного атеросклероза наиболее вероятно, имеющих так называемые факторы риска атеросклероза сосудов сердца.
К факторам риска ИБС в настоящее время относят: гипер- и дислипидемии, артериальную гипертензию, частое эмоциональное напряжение, особенности наследственности, недостаточную физическую активность и избыточную Macсy тела, некоторые эндокринные нарушения (сахарный диабет, гиперкортизонизм, нарушение функции половых желез), курение.
Имеют значение также пол и возраст. После 40 лет увеличивается частота клинически выявляемого коронарного атеросклероза с максимумом в возрастной группе 55-59 лет. Несомненно, коронарная недостаточность чаще и в более раннем возрасте встречается у мужчин. У лиц в возрасте от 40 до 60 лет стенозирующий коронарный атеросклероз у мужчин находят в 6 раз чаще, чем у женщин. В период менопаузы частота коронарной болезни у женщин начинает увеличиваться и после 70 лет почти достигает таковой у мужчин.
Гипер- и дислипопротеидемии

Особое значение придают увеличению содержания в крови липопротеидов очень низкой (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП) (пре-В-липопротеидов и В-липопротеидов) и понижению содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (а-липопротеидов).
Такое деление липопротеидов на классы основано на различиях в их подвижности при электрофорезе, ультрацентрифугировании. Установлено, что ЛПНП и ЛПОНП способствуют поступлению холестерина в сосудистую стенку. Удаление холестерина из сосудистой стенки осуществляется за счет ЛПВП. В связи с этим если повышение ЛПНП и ЛПОНП сопровождается еще и уменьшением содержания ЛПВП в крови, то опасность развития атеросклероза и ИБС наибольшая. По данным Н. В. Перовой, соотношение фракций липопротеидов в плазме у здоровых лиц следующее: а-липопротеиды 42%, В-липопротеиды 43%, пре-В-липопротеиды 15%. Эти показатели несколько колеблются и в норме.
Помимо этого, в настоящее время не утратило своего значения и определение так называемого типа гиперлипопротеидемии [Frederickson D. S., 1967]. Всего выделяют 5 таких типов.
Первый тип - гиперхиломикронемия. При стоянии прозрачной плазмы или сыворотки в течение 16-24 ч над ней появляется сливкообразный слой, в крови значительно увеличено содержание триглицеридов при нормальном или слегка повышенном уровне холестерина.
Второй тип - гипербеталипопротеидемия; подразделяется на 2 подтипа: IIA и НБ. Подтип IIA характеризуется увеличенным содержанием В-липопротеидов при нормальном содержании пре-В-липопротеидов. Плазма крови после длительного стояния остается прозрачной, уровень холестерина повышен, иногда значительно. Содержание триглицеридов нормальное.
Подтип IIБ характеризуется повышенным содержанием В-липопротеидов и пре-В-липопротеидов. Плазма крови после длительного стояния остается прозрачной или равномерно мутной. Уровень холестерина плазмы повышен, иногда значительно, содержание триглицеридов плазмы увеличено, в большинстве случаев умеренно.
Третий тип - дисбеталипопротеидемия; повышение в крови концентрации ЛПОНП. Плазма при стоянии остается мутной, часто образуется сливкообразный слой, состоящий из хиломикронов. Концентрация холестерина и триглицеридов в плазме крови повышена.
Четвертый тип - гиперпребеталипопротеидемия с повышенным уровнем ЛПОНП при нормальном или уменьшенном содержании ЛПНП и отсутствии хиломикронов. Плазма крови при стоянии остается прозрачной или равномерно мутной, без всплывания хиломикронов. Концентрация в крови триглицеридов повышена при нормальном или умеренно повышенном содержании холестерина в плазме.
Пятый тип - гиперхиломикронемия и гиперпребеталипопротеидемия. При стоянии плазмы образуется верхний сливкообразный слой за счет хиломикронов, остальная часть остается мутной. В сыворотке крови увеличивается содержание холестерина и триглицеридов.
Средние нормальные показатели содержания в крови для холестерина 5,6 ммоль/л, для триглицеридов 1,1 ммоль/л, для холестерина ЛПВП 1,3 ммоль/л. Границы нормы для этих показателей несколько колеблются в разных географических зонах. По данным Е. Н. Герасимовой (1982), верхняя граница нормального показателя для холестерина 7 ммоль/л, для триглицеридов 2,3 ммоль/л. Нормальные пределы содержания холестерина ЛПВП 1,8-0,9 ммоль/л.
В развитии коронарного атеросклероза и ИБС наибольшее значение придают гиперлипидемии второго и четвертого типов. Так, в одних и тех же семьях коронарная недостаточность развивается в 3 раза чаще при гиперлипопротеидемии второго типа по сравнению с лицами с нормальным содержанием липидов.
Артериальная гипертензия является важным фактором риска коронарного атеросклероза. Повышение артериального давления выше 160/90 мм рт. ст. увеличивает риск развития атеросклероза iy мужчин в возрасте 50-59 лет в 3 раза, а у женщин того же возраста - в 6 раз [Friedberg, 1966].
Психоэмоциональное напряжение
Роль психоэмоционального напряжения в развитии ИБС считается несомненной, несмотря на то что этот фактор трудно поддается точной количественной оценке. Имеют значение различные социальные моменты, прежде всего условия профессиональной деятельности. Так, в США среди работников телефонной компании коронарный атеросклероз наблюдался значительно чаще у телефонисток и мелких служащих, чем у чиновников высокого ранга. У врачей общей практики и анестезиологов коронарный атеросклероз встречался в 3 раза чаще, чем у дерматологов и патологоанатомов. Некоторые черты характера и особенности поведения увеличивают наклонность к ИБС (тщеславие, амбициозность, чрезмерная озабоченность различными жизненными обстоятельствами).
Наследственность
Наследственность имеет значение в развитии коронарного атеросклероза в результате как склонности к гиперлипидемии, так и иных особенностей. У сестер мужчин среднего возраста, страдающих ИБС, обнаруживают проявления коронарного атеросклероза в 9 раз чаще, чем у лиц женского пола соответствующего возраста без отягощенного ИБС семейного анамнеза.
Малоподвижный образ жизни
Малоподвижный образ жизни, часто сочетающийся с употреблением высококалорийной пищи, содержащей много жиров и сахара, увеличивает риск развития ИБС. У таких лиц чаще встречается и ожирение или наклонность к нему, что само по себе, независимо от причины, (увеличивает риск возникновения коронарного атеросклероза на 40%.
Сахарный диабет
Сахарный диабет часто сопровождается развитием коронарного атеросклероза, к тому же в более раннем возрасте. У половины больных, страдавших при жизни сахарным диабетом, на аутопсии обнаружен тяжелый коронарный атеросклероз.
Риск смерти от ИБС в 2-6 раз выше у курящих, чем у некурящих, и пропорционален количеству выкуриваемых в день сигарет. Курение трубки и сигары, по-видимому, реже сопровождается ИБС [Hurst, 1975].
Существуют и другие, менее известные факторы риска, которые также иногда могут играть существенную роль в атерогенезе: употребление большого количества черного кофе, алкоголя, относительный дефицит витамина С или Е, гиперурикемия, недостаток или избыток некоторых микроэлементов в пище, появление антител к молоку, употребление жесткой воды, особенности климата, в частности, его перемена, группа крови, наклонность к гиперкоагуляции. Установлено также влияние некоторых особенностей гормонального профиля, особенно появления гиперэстрогении у мужчин, длительное употребление синтетических прогестинов с контрацептивными целями у женщин. Хотя роль этих факторов в развитии заболевания нельзя считать окончательно доказанной, все же при их выявлении у конкретного больного следует стремиться к их устранению.
Таким образом, у женщины 46 лет, не имевшей общепризнанных факторов риска ИБС, возник стенозирующий коронарный атеросклероз (подтвержденный при коронарографии), развился инфаркт миокарда. Очевидно, этому способствовало применение прогестинов. Под влиянием прогестинов возможно развитие разнообразных сосудистых осложнений: артериальной гипертензии, в том числе злокачественной с нефросклерозом, легочной гипертензии, тромбофлебита с тромбоэмболией легочной артерии, синдрома Такаяси, тромбоза печеночных вен, кровоизлияния в мозг. Radford (1973) среди женщин моложе 45 лет, поступивших по поводу инфаркта миокарда, у 1/3 констатировал длительное использование прогестинов.
К сожалению, устранить факторы риска можно не всегда. Некоторые (пол, возраст, наследственность) вообще не поддаются какой-либо коррекции. В устранении других факторов (щурение, нерациональное высококалорийное питание, недостаток физической активности) особое значение имеют пропаганда медицинских знаний, борьба с вредными привычками у населения. Наконец, существуют факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия), при которых, кроме всего прочего, имеет значение рациональное применение медикаментов.
Терапия артериальной гипертензии и сахарного диабета проводится по общим правилам в зависимости от клинических проявлений и данных лабораторных показателей.
Попытки нормализации нарушенного обмена липидов должны быть направлены на снижение уровня артериальных липопротеидов в крови и проводиться с учетом выявленного типа гиперлипидемии.
Диетотерапия гиперлипопротеидемий
Одно время не признавали корреляции между количеством употребляемого жира, уровнем холестерина и частотой коронарного атеросклероза. Эта закономерность была выявлена преимущественно у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом (жители Гренландии, скотоводы пустынь и т. д.). Длительные наблюдения, проведенные в различных странах, показали прямую зависимость между выраженностью коронарного атеросклероза и содержанием животных жиров в пище. Более опорным представляется роль избытка сахара в питании. Существует мнение, что избыток сахара более важен, чем избыток животных жиров. Однако большинство авторов считают, что этот фактор действует лишь на фоне уже имеющихся нарушений липидного обмена. Больным с гиперлипидемией следует рекомендовать изокалорийную, а при избыточной массе тела - гипокалорийную диету. При гиперлипидемии атерогенного типа IIA в рационе уменьшают содержание продуктов, богатых холестерином; его употребление не должно превышать 300 мг/сут. Доля ненасыщенных жиров (растительное масло) должна вдвое превышать содержание насыщенных жиров. При гиперлипидемии ПБ также рекомендуют уменьшить потребление холестерина и насыщенных жиров, особое внимание обращают на ограничение углеводов в пище (не более 5 г/кг). Очень важно исключение алкоголя. При гиперлипидемии III и IV типов рекомендуется диета, в основном соответствующая таковой при ПБ типе. Иногда у таких больных соблюдение гипокалорийной диеты и снижение избыточной массы тела приводит к нормализации содержания липидов в крови. Если гипокалорийная диета не приводит к нормализации уровня липидов в крови, то показано ограничение углеводов до 4-5 г/кг. Количество жиров в пище можно не ограничивать, но важно следить за тем, чтобы преобладали ненасыщенные жиры.
В целом противоатеросклеротическая диета должна содержать ограниченное количество поваренной соли и животного жира с заменой его растительным маслом и включением продуктов, богатых клетчаткой, витаминов С, Р, группы В. Нецелесообразно употребление жирных сортов мяса и рыбы, крепких мясных бульонов, мозгов, икры, сала, острых жирных закусок, шоколада и других кондитерских изделий. Желательно использование растительного масла, нежирных молочных продуктов (кефир, обезжиренный творог), продуктов моря (морская капуста, кальмары).
Фармакотерапия гиперлипопротеидемии

Если диета не корригирует содержание липидов в крови, то применяют медикаменты.
Широкое назначение клофибрата в прошлом сменилось более сдержанным отношением к этому препарату и даже отказом от него во многих странах. Однако применение его возможно при очень высокой гиперлипидемии IV типа. Препараты клофибрата (атромид, мисклерон) следует применять по 0,5 г 3 раза в день после еды. Продолжительность курса лечения
1- 2 мес с перерывом до 1 мес. После 2-3 таких курсов иногда удается длительно сохранять нормальные показатели липидного обмена лишь при диетотерапии. Прием этих препаратов изредка сопровождается образованием камней в желчном пузыре, увеличением печени, что вынуждает отменить лечение. Наблюдаются также диспепсические явления, боли в эпигастральной области, крапивница, требующие перерыва в терапии. При ее возобновлении эти явления могут отсутствовать. При гиперлипидемии ПБ и IV типов рекомендуют никотиновую кислоту в дозе 1-3 г/сут после еды. В связи с возможностью кожных реакций, учащения приступов стенокардии это лечение рекомендуется начинать с малой дозы никотиновой кислоты - по 0,05 г 2-3 раза в сутки. В последующем каждые
2- 3 дня дозу удваивают до достижения терапевтической. Лечение приходится прекращать приблизительно в 1/3 случаев в связи с развитием побочных явлений.
Наиболее трудно подобрать медикаменты для лечения гиперлипидемии НА типа. Препаратом выбора считается холестирамин (ионообменная смола с большой молекулярной массой, не всасывающая в кишечнике), который противопоказан при других типах гиперлипидемии. Он способствует усиленному выведению желчных кислот и торможению всасывания холестерина. Препарат можно применять длительно, при этом у части больных приступы стенокардии урежаются. Препарат дают по 12-36 г в день курсами по 2-3 мес. Следует иметь в виду, что этот препарат понижает всасывание в кишечнике сердечных гликозидов и антибиотиков.
В последние годы для лечения гиперлипидемии разного типа, прежде всего IIA и ПБ, используют препараты, содержащие полиненасыщенные фосфолипиды. Предложены и изучаются другие виды медикаментозной терапии гиперлипидемий, в частности антиоксиданты-витамин Е и др.
Сочетание факторов риска и их влияние на развитие коронарного атеросклероза специально рассмотрено во многих работах последних лет. Некоторые сочетания, например, высокая атерогенная гиперлипидемия, увеличивают риск коронарного атеросклероза в 5 раз по сравнению с риском при одном из этих факторов. Это свидетельствует о важности устранения перечисленных факторов риска ИБС, среди которых гиперлипидемия, несомненно, занимает важное место.

Стенокардия

Стенокардия - приступообразная боль за грудиной, обычно с типичной иррадиацией в левую лопатку и левую руку. Стенокардия возникает в результате гипоксии миокарда, чаще всего обусловленной атеросклерозом коронарных артерий. Реже этот синдром обусловлен тяжелым аортальным пороком, аортитом, анемией, гипертиреоидизмом, пароксизмальной тахикардией, гипертрофической кардиомиопатией. Для диагностики большое значение имеет детальный расспрос больного; желательно предоставить самому пациенту возможность описать возникающие ощущения, не задавая вначале наводящих вопросов.
Чаще всего больные жалуются на боль за грудиной или ощущение сжатия, давления, стеснения в этой области. Эти ощущения продолжаются 1-5 мин, редко дольше. Боль у 80-90% больных локализуется за грудиной или несколько левее от нее, часто иррадиирует в левую руку, лопатку. Локализация и иррадиация боли могут быть индивидуальными, но у каждого конкретного больного бывают достаточно постоянными. Приступу стенокардии обычно предшествует физическое или эмоциональное напряжение иногда обильная еда. Приступ может быть обусловлен как отрицательными, так и положительными эмоциями, вызванными даже телевизионной передачей. Если приступ стенокардии возникает при физическом напряжении, то он может быстро прекратиться в покое. Особенно типично прекращение боли через 1-2 мин после приема нитроглицерина под язык. Более позднее исчезновение болей, например, через 5-10 мин, нехарактерно для стенокардии. Следует иметь в виду, что быстрый эффект от приема нитроглицерина при стенокардии наступает не во всех случаях. Так, Sampson отметил, что из 100 больных грудной жабой у 22 эффект от приема нитроглицерина был непостоянным, а у 10 вообще отсутствовал. Нитроглицерин вместе с тем нередко облегчает боли в области сердца или за грудиной некоронарного генеза.
У больных типичной стенокардией в 90% случаев при коронарной ангиографии обнаруживают сужение 1-2 или даже 3 коронарных артерий на 50-75% и более. Однако выраженное сужение коронарных артерий в результате атеросклероза не всегда совпадает с существованием и тяжестью синдрома стенокардии. Наряду с бессимптомным течением коронарного атеросклероза часто бывают атипичные проявления этого заболевания.
Возникновение приступов стенокардии при незначительном физическом напряжении свидетельствует обычно о стенозирующем поражении всех 3 венечных артерий или выраженном стенозе левой главной коронарной артерии. Атипичность болевого синдрома при заболевании коронарных артерий может касаться прежде всего его возникновения вне связи с физической нагрузкой. Еще Геберден писал, что грудная жаба может вызываться разговором или «любым расстройством духа». Приступы усиливаются в зимнее время, а также при жаркой погоде, особенно у лиц умственного труда.
Помимо описанной выше типичной иррадиации боли при стенокардии в левую руку и лопатку, она может проводиться в правое плечо, спину, в верхнюю часть живота, нижнюю челюсть. Описаны случаи иррадиации коронарных болей в кончик носа, брови, затылок, язык, верхнее небо, глотку. У части больных [по данным Sampson, 1937, у 6%] боль при коронарной недостаточности может локализоваться только в зоне ее иррадиации.
Эквивалентом приступа стенокардии может быть ощущение легкой тяжести за грудиной, стеснение, чувство нехватки воздуха, иногда общего дискомфорта, проходящие в покое или после приема нитроглицерина.
У некоторых больных стенокардические боли маскирует так называемая кардиалгия. Это боль в области верхушки сердца разнообразной окраски, обычно более длительная, возникающая при вегетативно-эндокринных миокардиодистрофиях, пороках сердца и в связи с заболеванием грудной клетки, позвоночника, диафрагмальными грыжами и т. д.
В связи с частым атипичным течением заболевания при коронарном атеросклерозе особое значение придают дополнительным методам исследования, прежде всего электрокардиографии. Приблизительно у половины больных стенозирующим коронаросклерозом с приступами стенокардии на ЭКГ в покое обнаруживают те или иные изменения. Чаще всего это снижение амплитуды зубца Т, прежде всего в левых грудных отведениях, смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии, реже нарушения сердечного ритма и проводимости. Однако у другой половины таких больных ЭКГ в покое и вне приступа остается в пределах нормы. Следует подчеркнуть, что описанные выше изменения не являются специфичными только для коронарного атеросклероза и могут встречаться при других заболеваниях. Для уточнения их генеза и связи с коронарной недостаточностью необходима в первую очередь динамическая регистрация ЭКГ (она ухудшается в период учащения приступов стенокардии). Для подтверждения связи изменений ЭКГ с коронарной недостаточностью можно ее регистрировать после приема нитроглицерина и повторно записывать ЭКГ в тех отведениях, где наблюдались наиболее выраженные изменения, не снимая электродов. Иногда достаточна повторная регистрация ЭКГ лишь в одном отведении через 1-5 и 10 мин. Наиболее доказательным признаком коронарной недостаточности является отсутствие ухудшения ЭКГ или ее улучшение в период наибольшего учащения ритма, обусловленного приемом нитроглицерина (обычно через 2-3 мин после приема). Отрицательная динамика ЭКГ после приема нитроглицерина чаще свидетельствует об отсутствии связи этих изменений с ишемией миокарда, реже о тяжелом стенозирующем коронаросклерозе с возникновением так называемого синдрома обкрадывания под влиянием нитратов.
При нормальной ЭКГ для выявления скрытого коронарного атеросклероза особое значение придают ЭКГ-пробе с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле. ЭКГ целесообразно записывать в 12 стандартных отведениях или отведениях по Небу. Для наибольшей безопасности проведения этой пробы нагрузку следует увеличивать ступенчато, доводя ее до субмаксимальной (75-80% максимальной). У 80% лиц с выраженным стенозированием коронарных артерий (сужение 75% просвета) проба бывает положительной, что оценивают по следующим критериям ;[Гасилин В. С., Сидоренко Б. А., 1981]: возникновение приступа стенокардии; появление тяжелой одышки; снижение артериального давления; снижение сегмента ST «ишемического» типа на 1 мм и более; подъем сегмента ST на 1 мм и более.
При менее выраженном поражении венечных артерий (сужение менее 50% просвета сосудов) (удается выявить изменения ЭКГ приблизительно у 1/3 больных. ЭКГ-проба с нагрузкой может быть и ложноотрицательной, и ложноположительной (по разным данным, в 3-40% случаев, чаще у женщин). Изменения ЭКГ бывают и при нормальных (по данным коронарографии) крупных коронарных артериях в связи с метаболическими изменениями сердца, например, при электролитных нарушениях, вегетативно-эндокринных расстройствах и т. д. В части таких случаев, особенно при нарушении вегетативной нервной системы, изменения на ЭКГ появляются лишь в самом начале нагрузки и при ее продолжении исчезают. У этих же больных изменения сегмента ST и зубца Т могут быть вызваны гипервентиляцией, возникающей в процессе физической нагрузки. Перед пробой с физической нагрузкой целесообразно проводить ЭКГ пробу с гипервентиляцией [Нечаев Д. Д. и др., 1974].
Во время пробы с нагрузкой должны быть наготове дефибриллятор и средства неотложной помощи. Однако при правильном отборе пациентов этот тест относительно безопасен. В обобщенных данных 73 центров, проводивших нагрузку у 170 тыс. больных, летальность составляла 0,01%. В более позднем обследовании 15 тыс. больных за 10 лет летальных исходов не наблюдалось.
Помимо пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, для выявления ишемических изменений можно записывать ЭКГ в процессе мониторного наблюдения в палате или регистрировать ее на магнитной ленте при свободном режиме больного. Возникновение приступа стенокардии в 80% случаев сопровождается появлением отчетливой динамики сегмента ST и зубца Т.
В изучении ИБС большую роль сыграла коронарная ангиография. Она позволяет уточнить локализацию и выраженность сужения, подтверждает спазм коронарных артерий как причину стенокардии. Однако небезопасность метода заставляет применять его о практической деятельности по строгим показаниям. Прежде всего коронарную ангиографию следует проводить у больных, у которых обсуждаются показания к аортокоронарному шунтированию. Она показана также при болях в грудной клетке неясного генеза, подозрительных на коронарную недостаточность, и малой информативности других методов диагностики.
В случаях нечеткой полиморфной симптоматики заболевания, обычно расцениваемого как некоронарогенная кардиалгия,, атеросклеротические изменения в коронарных сосудах, по данным коронарографии, обнаруживаются ib 7% случаев [Шхвацабая И. К., 1975].
В практической деятельности врача, помимо установления диагноза ИБС, важным является уточнение некоторых ее патогенетических особенностей (преобладание стеноза или спазма венечных артерий сердца) и тяжести течения.
В настоящее время предложены различные рабочие классификации клинических вариантов стенокардии. Так, А. В. Виноградов - выделяет свежую, стабильную, дезадаптационную, нестабильную и вариантную стенокардию. По нашему мнению, дезадаптационную стенокардию в практической работе трудно отличить от вариантной. «Свежая» стенокардия, несомненно, требует повышенного внимания, но мы считаем, что в зависимости от се характера, выраженности нарастания она может быть отнесена или к труппе нестабильной стенокардии или по тактике ведения приравниваться к обострению ИБС.
При диагностике стенокардии желательно в каждом случае уточнять и отражать в диагнозе 3 клинических аспекта. Они влияют на прогноз и тактику лечения. 1. Необходимо различать ИБС с обычным течением, где клинические проявления обусловлены атеросклеротическим стенозированием артерий, не способных обеспечить адекватное
коронарное кровообращение при физической нагрузке, от так называемой ангиоспастической или вариантной стенокардий, где в клинической картине преобладают симптомы, обусловленные спазмом сосудов. Наиболее тяжелым проявлением этой формы следует считать «вариантную» стенокардию Принцметала. В настоящее время убедительно показано частое сочетание обоих факторов: сужения артерии атеросклеротическим процессом и спазма ее. Поэтому, говоря о вариантной стенокардии, следует иметь в виду преобладание клинических проявлений, обусловленных спазмом на данном этапе болезни. При дальнейшем наблюдении за больным может выявляться клиническая картина, характерная для обычного течения стенокардии.
2. При обычной стенокардии целесообразно в зависимости от выраженности клинических проявлений и способности выполнять физическую нагрузку выделять 4 класса болезни (Канадская классификация).
3. При любой форме стенокардии важно выделять периоды с повышенным риском инфаркта миокарда и внезапной смерти. По нашему мнению, кроме наиболее угрожаемого периода (так называемая нестабильная стенокардия, предынфарктный период), важно выделять период с несколько менее повышенным риском, но все же требующим особого внимания врача. Перечисленные три аспекта диагностики ИБС требуют подробного рассмотрения.
В отношении первого из них важно учитывать следующие обстоятельства. Ангиоспастическая стенокардия может возникать как на фоне мало выраженного атеросклероза венечных артерий (спазм в месте одиночной бляшки, почти не суживающей просвет сосуда), так и у больных с сильным стенозированием коронарных артерий, но в их малоизмененных участках.
При ангиоспастической форме наряду с приступами даже стенокардии покоя сохраняется высокая толерантность к физической нагрузке. Результаты велоэргометрической пробы очень различны. Возникновение приступа часто связано с определенным временем (например, утром при просыпании) или местом (мы наблюдали больных, (у которых приступ всегда развивался в том месте, где он возник впервые). При мониторном ЭКГ наблюдении можно выявить различные изменения вплоть до высокого подъема сегмента ST в момент приступа. Правильный диагноз ангиоспазма по перечисленным признакам ставится в 80-90% случаев [Maseri, 1982]. Для верификации диагноза возможно проведение пробы о эргоновином, способным вызвать типичный приступ стенокардии с характерными изменениями ЭКГ; спазм может быть доказан при одновременной коронарографии. Ввиду небезопасности этой пробы показания к ней крайне ограничены..
Maouad с соавт. (1984) при ангиографическом исследовании доказали возможность сегментарного спазма коронарной артерии при курении сигареты.
Особый вариант стенокардии был описан в 1959 г. Принцметалом. При развернутой клинической картине болезни его относят к ангиоспастической стенокардии, а именно к наиболее тяжелой ее форме с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти. Приступы стенокардии возникают обычно в покое, чаще ночью. Стенокардия часто сочетается с различными аритмиями или нарушениями проводимости, на ЭКГ отмечается смещение сегмента ST выше изоэлектрической линии. Возможны серии приступов с короткими интервалами.
В отношении второго аспекта внедрения в практику Канадской классификации, следует подчеркнуть нецелесообразность ее применения при ангиоспастической (вариантной стенокардии), и относительную легкость ее использования при обычной стенокардии. Так, часто уже при опросе удается установить переносимую больным физическую нагрузку и определить класс болезни (В. С. Гасилин и Б. А. Сидоренко). По Канадской классификации выделяют 4 класса стенокардии. I класс - редкие приступы стенокардии возникают лишь при интенсивных нагрузках; физическая активность практически не ограничена.
II класс - приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице выше одного этажа, физическая активность несколько ограничена.
III класс - приступы возникают при обычной ходьбе на небольшие расстояния, даже подъеме по лестнице на один этаж; выраженное ограничение физической нагрузки.
IV класс - приступы возникают при малейшей физической нагрузке и даже в покое.
Класс стенокардии можно уточнить при пробе с физической нагрузкой. В практической деятельности уточнение класса стенокардии бывает затруднено, что связано с сопутствующими заболеваниями, обусловливающими боли в грудной клетке, в том числе за грудиной и в области сердца. Даже если коронарный компонент подтверждается ЭКГ (например, признаки перенесенного инфаркта миокарда), то точно Определить класс не всегда (удается.
Третий наиболее важный аспект диагностики стенокардии касается фазы или периода болезни в зависимости от степени риска развития инфаркта миокарда или внезапной смерти. Мы выделяем 2 группы больных стенокардией с повышением степени этого риска.
В наиболее тяжелую группу включаются больные, у которых клинические проявления соответствуют в основном общепринятым критериям предынфарктного периода или нестабильной стенокардии. Эта стенокардия может возникнуть как первое проявление ИБС, иногда заканчиваясь фатально, тогда говорят не о периоде течения стенокардии, а о ее варианте. Нестабильная стенокардия может также возникать и периодически на том или ином этапе ИБС. В этот период ИБС инфаркт миокарда или внезапная смерть развиваются у 15,6-27,7% больных [Маевская Е. Г., 1982].
Во вторую относительно более легкую группу следует относить больных ИБС, у которых имеется лишь некоторое учащение приступов, снижение толерантности к нагрузке, иногда - отрицательная динамика ЭКГ (часто в пределах наблюдавшихся ранее изменений). Такие колебания свойственны почти всем больным, длительно страдающим ИБС, и часто связаны с временами года (осень, зима), стрессовыми ситуациями. В этот период обострения ИБС инфаркт миокарда возникает реже, чем при нестабильной стенокардии, однако у большинства его развитию предшествуют хотя бы нерезко выраженное обострение ИБС. Дифференцировка этих периодов обострения ИБС имеет значение и для тактики лечения.
Критерии распознавания этих двух периодов, которые условно можно назвать «периодом высокого риска» (предынфарктный период, нестабильная стенокардия) и «периодом повышенного риска» (например, обострение ИБС с учащением приступов стенокардии или появлением частой желудочковой экстрасистолии и т. д.), представлены ниже.
Период высокого риска («предынфарктный период», «нестабильная стенокардия»)
1. Увеличение продолжительности приступов стенокардии до 10-15 мин, первое появление приступов с тенденцией к нарастанию тяжести и продолжительности
2. Резкое снижение толерантности к физической нагрузке (быстрый переход стенокардии из I-II в III-IV функциональные классы)
3. Появление или значительное учащение приступов стенокардии покоя
4. Выраженное снижение эффективности нитроглицерина
5. Появление отчетливой отрицательной динамики на ЭКГ в виде выраженного смещения сегмента ST, вниз, реже вверх, инверсия зубца Т, или нарастание этих изменений
6. Повышение уровня так называемых кардиоспецифических ферментов (КФК, MB, КФК, ЛДГ и др.), но не более 40% исходного
Период повышенного риска (обострение ИБС с учащением приступов стенокардии или другими проявлениями)
1. Учащение приступов стенокардии или некоторое увеличение их интенсивности, впервые появившиеся приступы без нарастания
2. Снижение толерантности к физической нагрузке в пределах одного класса стенокардии
3. Нерезкое ухудшение данных ЭКГ (часто в пределах ранее наблюдаемых), сохраняющееся при повторных регистрациях кривой в течение 2-3 дней
Для предположительного распознавания периода высокого риска достаточно выявление любого из первых 4 признаков, для окончательного диагноза необходимо сочетание любых 2 из 6 признаков. Для диагностики обострения ИБС (период повышенного риска) достаточно любого из 3 признаков.
Лечебная тактика в эти периоды имеет свои особенности.
Современная активная терапия может привести к улучшению состояния и снять обострение ИБС. К сожалению, этого удается добиться не всегда, особенно при выраженном сужении всех коронарных артерий.

Дифференциальная диагностика при стенокардии

Дифференциальную диагностику приходится проводить с множеством разнообразных болезней, вызывающих боль в области сердца или в грудной клетке. Такой болевой синдром может быть обусловлен поражениями нервной системы, опорно-двигательного аппарата, диафрагмы, органов брюшной полости, прежде всего желудочно-кишечного тракта, легких и плевры и, наконец, другими заболеваниями самого сердца [Воробьев А. И., Шишкова Т. В., Коломейцева И. Л., 1980].
При всех этих заболеваниях боли отличаются от таковых при типичной стенокардии. Они чаще всего локализуются в области верхушки сердца, бывают значительно более продолжительными, иногда длятся часами. Прием нитроглицерина их не уменьшает. Такие боли обычно называют кардиалгиями. В связи с частотой атипичного болевого синдрома при коронарной недостаточности у каждого больного с жалобами на боли в сердце необходимо установить их истинную природу.
Наиболее часто приходится отличать стенокардию от кардиалгии в результате вегетативного невроза или так называемой нейроциркуляторной дистонии, реже истерии. У таких больных часто имеются другие вегетативные нарушения, иногда достаточно выраженные. Эти больные составляют около половины лиц, обращающихся к врачу с жалобами на боль в прекардиальной области. У них часто выявляются неадекватная озабоченность своим здоровьем, эмоциональная лабильность. При рассказе о своих ощущениях больной пользуется драматическими, явно преувеличенными определениями. Боль (усиливается после эмоционального напряжения и при усталости, может быть обусловлена и физическим напряжением, но обычно не прекращается в покое и после приема нитроглицерина. Этим болям обычно сопутствуют одышка с гипервентиляцией, сердцебиение, усталость, головная боль. При истерии с кардиалгиями обращают на себя внимание некоторые особенности поведения больного, а при объективном исследовании невропатолог обычно выявляет объективные симптомы этого заболевания (отсутствие глоточного рефлекса, снижение роговичного рефлекса и т. д.).
Боли в области сердца могут быть обусловлены заболеваниями периферической нервной системы в результате межреберного неврита, при опоясывающем лишае, сахарном диабете и т. д. Поражение шейного и грудного отдела позвоночника с вторичным радикулитом иногда вызывает довольно резкую и интенсивную боль в грудной клетке, которая особенно часто провоцируется некоторыми движениями шеи, спины, переменой положения тела. Эти заболевания часто сопровождаются появлением болей по задней поверхности руки с вовлечением большого и указательного пальцев. )
Своеобразные клинические проявления имеются при поражении реберных хрящей - реберном хондрите (синдром Титце): болезненная припухлость в области хрящей ребер, там, где они прикрепляются к грудине (обычно это III-IV ребра слева). Припухлость не распространяется на сочленение ребра с хрящом. Боль обычно иррадиирует по ходу ребра, иногда в. шею, плечо, усиливается при нагрузке. Эта патология достаточно отчетливо определяется при обычном ощупывании этой области. На рентгенограммах иногда обнаруживают пятнистость неправильной формы, кальцификацию хряща, остеопороз: прилежащего участка ребра или грудины. Это заболевание обычно доброкачественное, продолжается 3-4 нед, но припухлость пораженной области может сохраняться долго.
Рецидивирующий синдром Титце может быть следствием паранеопластической реакции (в частности, при карциноме почки). Продолжительная боль в левой половине грудной клетки обусловливается и повышенной подвижностью ложных VIII-X ребер, которые в нормальных условиях прочно соединены между собой и с VII ребром (синдром Цириакса). Боль может внезапно возникнуть при резком повороте тела как ощущение интенсивного прокола.
Дистрофические и воспалительные поражения левого плечевого сустава или дополнительного шейного ребра, а также синдром передней лестничной мышцы отличаются от стенокардии тем, что боль усиливается при движениях руки в плечевом суставе, возникают парестезии в области левой руки. Эти симптомы могут сочетаться с признаками сдавления артерии или вены с ослаблением пульса, цианозом, иногда с отеком руки..
Диафрагмальные грыжи могут в 1/5 части случаев сопровождаться болью в грудной клетке, которая обычно бывает продолжительной, но может возникать в виде коротких приступов, как при стенокардии. Для дифференциального диагноза имеет значение появление болей ib связи с приемом пищи, переходом из вертикального положения в горизонтальное, принятием какой-либо позы, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления (например, усаживание на низкое сиденье автомашины).
Диафрагмальная грыжа нередко сопровождается диспепсическими явлениями, для ее обнаружения проводят рентгенологическое исследование в положении лежа, иногда с опущенным головным концом. В отдельных случаях, для того чтобы отличить эзофагит при диафрагмальной грыже от ИБС, приходится делать эзофагогастроскопию.
Стенокардичеекие боли иногда нужно различать с болями, •обусловленными поражениями органов пищеварения. Кардиоспазм (ахалазия) пищевода может сопровождаться приступообразной болью, чаще в нижнем отделе грудины, без типичной иррадиации; как и стенокардия, она может прекращаться после приема нитроглицерина. Для этого заболевания более характерны нарушения глотания, иногда тошнота, изжога с усилением болей и других жалоб в период обострения. Язвенная болезнь, хронический холецистит, дискинезия кишечника иногда тоже сопровождаются болью в нижней части грудной клетки. При этих заболеваниях симптомы связаны преимущественно с приемом пищи, а не с физическим усилием. Рентгенологическое исследование обычно помогает диагностике. Боль при этих заболеваниях уменьшается при соответствующей лекарственной терапии и соблюдении диеты.
Описаны псевдокисты поджелудочной железы, весьма трудные для распознавания, которые могут прорваться в средостение и вызвать загрудинную боль и дисфагию. Диагностике помогает эндоскопическая ретроградная панкреатография. Хотя заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы и брюшины могут вызывать боль в эпигастрии, иррадиирующую за грудину, им часто сопутствуют известные симптомы, позволяющие отличить их от сердечно-сосудистых заболеваний.
Боль в грудной клетке при поражениях плевры редко затрудняет дифференциальную диагностику со стенокардией в связи с выраженным так называемым плевральным компонентом, усилением при глубоком дыхании.
Боль в области сердца может быть также обусловлена различными заболеваниями самого сердца, в первую очередь вегетативной и вегетативно-эндокринной миокардиодистрофией, миокардитом, перикардитом различной этиологии. Боль при этих заболеваниях в основном затяжная, с более стойкими изменениями ЭКГ. Для отличия этой патологии от изменений в сердце в результате коронарной недостаточности имеет значение повторная регистрация ЭКГ после применения различных фармакологических средств (нитроглицерин, хлорид, калия, индерал и т. д.). При дифференциальной диагностике алкогольного поражения сердца и коронарной недостаточности имеет значение ухудшение ЭКГ после приема алкоголя. Более подробно клиника и диагностика указанных заболеваний представлены в соответствующих разделах.

Лечение ишемической болезни сердца

Особенности диеты при коронарном атеросклерозе с признаками коронарной недостаточности во многом зависят от нарушений липидного обмена. У некоторых больных приступы стенокардии возникают после еды и последующего физического напряжения. В таких случаях рекомендуют питание небольшими порциями с предварительным приемом нитроглицерина, покой после еды. Употребление алкоголя нерекомендуется. Однако у некоторых больных алкоголь урежает приступы стенокардии, по-видимому, действуя как седативное, а не коронарорасширяющее средство (снижение сегмента ST после нагрузки у таких больных сохраняется после приема алкоголя). Несомненно, рекомендуется отказаться от курения, что само по себе может привести к поразительному улучшению состояния. Необходимо детальное уточнение степени физической активности, которая обычно приводила к возникновению приступа стенокардии. Это дает возможность выработать конкретные рекомендации по ее снижению, что само по себе может позволить избежать приступов без большого изменения привычной деятельности и без применения медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение


Нитроглицерин остается: средством выбора при купировании приступов стенокардии,, его быстрый эффект имеет и диагностическое значение. Нитроглицерин уменьшает потребность миокарда в кислороде вследствие снижения давления и объема левого желудочка благодаря расслаблению гладкой мускулатуры артерий и вен. Это приводит к уменьшению артериального давления и венозного притока. Рефлекторно нередко учащается пульс. Коронарный кровоток, как правило, увеличивается. Нередко больные после приема нитроглицерина ощущают жар, пульсацию в висках, преходящую головную боль. Эти явления иногда исчезают при уменьшении дозы (до 0,1-0,15 мг). В последующем дозу можно постепенно увеличить. Нитроглицерин можно применять профилактически в определенных ситуациях.
Под влиянием нитроглицерина перераспределяется коронарный кровоток, улучшается кровоснабжение ишемизированного миокарда. Таким образом, благоприятный терапевтический эффект нитроглицерина при стенокардии обеспечивается его многообразным влиянием на сердце, центральную и периферическую гемодинамику. Наряду с таблетками иногда используют 1% спиртовой раствор нитроглицерина. Таблетки нитроглицерина (0,5 мг) соответствуют 3-4 каплям раствора, который наносят на кусочек сахара и держат под языком. В используют раствор нитроглицерина с ментолом и добавлением настойки ландыша с белладонной (капли Вотчала). Благодаря ментолу эти капли лучше переносятся больными, нем таблетки нитроглицерина. Для купирования приступа стенокардии принимают внутрь до 10-12 капель раствора. Для предупреждения приступов стенокардии применяют препараты нитроглицерина пролонгированного действия в микрокапсулах (сустак, нитронг) и другие долгодействующие нитраты: эринит (нитропентон), нитросорбит (изосорбит, изосордил). Эти препараты применяют внутрь по 3-4 таблетки в сутки, желательно за 20-30 мин до предполагаемой физической нагрузки. В последнее время появились новые формы нитроглицерина для предупреждения приступов стенокардии. Тринитролонг - отечественный препарат нитроглицерина пролонгированного действия, применяется в виде аппликации на слизистую оболочку десны, куда накладывается специальная полимерная пластинка, содержащая нитроглицерин. Применяется мазь с 2% масляным раствором нитроглицерина, которую наносят на кожу груди, выдавливая из тюбика и размазывая тонким равномерным слоем. Установлено, что нитроглицерин, принятый внутрь, быстро метаболизируется в печени, и его концентрация в крови быстро снижается. Однако по клиническому опыту, особенно при введении достаточно большой дозы (суетак-форте, содержащий 6,4 мг нитроглицерина в таблетке), эти препараты часто эффективно урежают приступы стенокардии.
Эффективность В-аденоблокаторов для предупреждения приступов стенокардии считается хорошо установленной. Наиболее известным из них остается пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин), применяются также алпренолол (аптин), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), метопролол, талинолол (кордан) ([Метелица В. И., 1981]. Пропранолол блокирует эффект катехоламинов, освобождаемых при стимуляции симпатических нервов сердца. Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде, урежению ритма, снижению давления и сократимости миокарда. Терапия пропранололом хорошо сочетается с приемом нитратов. Препарат назначают в дозе 10-80 мг 3-4 раза в день внутрь. Эффективная доза пропранолола различна для каждого больного, поэтому лечение нужно начинать с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее до указанных 60-80 мг. По показаниям целесообразно сочетать В-адреноблокаторы с дигоксином и диуретиками, поскольку они могут усиливать проявления сердечной недостаточности. Другими возможными побочными эффектами пропранолола являются бронхоспазм и гипогликемия, возможные уже в начале терапии, даже при применении малых доз. В связи с этим представляет интерес применение В-адреноблокаторов с кардиоселективными свойствами, действующими только на В-рецепторы. К ним относятся метопролол, талинолол, которые можно назначать больным бронхиальной астмой. Быстрая отмена индерала может вызвать ухудшение состояния с развитием инфаркта миокарда, аритмии, тяжелой стенокардии и даже внезапной смертью, поэтому дозу p-адреноблокаторов уменьшают постепенно. К противопоказаниям для применения В-адреноблокаторов, помимо вышеуказанных состояний, относятся атриовентрикулярная блокада, тяжелое нарушение периферического кровообращения, гипотония, выраженная брадикардия,, синдром слабости синусового узла. Эти препараты целесообразно вводить также при наркозе.
Среди других средств более активными оказались так называемые антагонисты кальция: изоптин (верапамил), нифедипин (коринфар, адалат). Эти препараты снижают энерготраты миокарда, уменьшают тонус гладкой мускулатуры сосудов, что» приводит к коронарной вазодилатации и улучшению кровоснабжения миокарда кислородом. Изоптин назначают по 40-80 мг 3 раза в день, гари необходимости в большей дозе, в тяжелых случаях сочетая с p-адреноблокаторами. Коринфар назначают по 10 мг 3-6 раз в сутки. Эти препараты особенно показаны у больных вариантной (ангиоспастической) стенокардией.
Производное хромена карбохромен (интенсаин, интенкордин), возможно, увеличивает коронарный кровоток, способствуя развитию коллатералей, улучшает микроциркуляцию в миокарде. Препарат вводят по 150 мг 3 раза в день после еды в течение нескольких недель или месяцев. При коронарной недостаточности пытались применять средства антибрадикининового действия (ангинин, пармидин), В-адреноактиваторы (оксифедрин, нонахлазин).
Амиодарон (кордарон) ослабляет адренергические воздействия на миокард с уменьшением его работы и потребности ш кислороде. Препарат более активен при стенокардии напряжения, иногда при сочетании стенокардии с кардиалгиями иного происхождения. Его применяют по 200мг 3 раза в день после еды с переходом на меньшую поддерживающую дозу..
Эффективность так называемых антиагрегантов: персантина, ацетилсалициловой кислоты, антурана для предупреждения! приступов стенокардии и инфаркта миокарда в настоящее время продолжает изучаться. Способность персантина иногда! усиливать так называемый феномен обкрадывания может обусловить обострение коронарной недостаточности, но обычно лишь при внутривенном введении.
Кроме медикаментозной терапии, все шире применяют систематическую дозированную физическую нагрузку и аортокоронарное шунтирование.
При планировании операции важное значение имеют данные коронарной ангиографии, которая указывает точную локализацию поражения и определяет тактику вмешательства.
Аортокоронарное шунтирование необходимо проводить тем больным с коронарной недостаточностью, у которых медикаментозное лечение не устраняет проявления ИБС. Предполагают, что таких больных в целом больше 1/3 общего количества страдающих ИБС. В первую очередь это больные стенозирующим коронарным атеросклерозом в возрасте 40-50 лет и несколько старше, у которых приступы грудной жабы требуюг изменения образа жизни. Если такие приступы сохраняются после инфаркта миокарда, а при коронарографии обнаруживают обструкцию 3 и 2 основных коронарных артерий, то операцию следует считать особенно показанной. В более старшем; возрасте целесообразность операции часто ограничивается выраженным атеросклерозом других артерий, в частности, церебральных. Также сложнее обстоит дело с относительно молодыми больными с обструкцией 2-3 артерий, аритмией или выраженными изменениями реполяризации, но без боли.
Накопленный опыт аортокоронарного шунтирования свидетельствует о его благоприятных результатах у большинства больных. Значительное уменьшение болевых ощущений достигнуто у 90-95% больных, причем у 75% боли исчезли полностью. Заметно улучшается сократительная функция миокарда, что обеспечивает увеличение физической активности и возвращение к труду большинства оперированных. Реже возникают повторные инфаркты. По-видимому, несколько увеличивается продолжительность жизни таких больных по сравнению- с контрольными группами (правда, это подтверждается не всеми исследователями). Операция особенно показана наиболее тяжело больным с поражением 2-3 коронарных артерий, у которых более отчетливо она влияла на продолжительность жизни. Среди неблагоприятных последствий, связанных с подготовкой и проведением этой операции, следует отметить осложнения коронарографии, возникновение инфаркта миокарда в ближайшем послеоперационном периоде и так называемого синдрома малого сердечного выброса после операции. У одного- из наших больных 50 лет, которому были наложены 2 шунта на правую и переднюю нисходящую коронарные артерии, после операции (проф. М. Д. Князев) наряду с уменьшением болевых ощущений возникла сердечная недостаточность с застоем крови в малом и большом круге с необходимостью в дальнейшем постоянной терапии дигоксином и мочегонными. Наряду с некоторым улучшением реполяризации (зубец Т стал в основном положительным) сохранялось значительное снижение вольтажа комплекса QRS при небольших размерах сердца, в частности, левого желудочка, что позволяло говорить о синдроме, близком к так называемой рестриктивной кардиомиопатии.
На более раннем этапе изучения последствий этой операции У 1/3-1/4 больных обнаруживалось постепенное закрытие просвета шунта в течение года после вмешательства. Обезболивающий эффект операции, как правило, сохранялся.
Наиболее рациональным на сегодняшний день является сочетание аортокоронарного шунтирования « медикаментозной терапии, прежде всего нитратами пролонгированного действия и В-адреноблокаторами.

Экспертиза трудоспособности

ИБС является одной из весьма частых причин снижения трудоспособности.. При нерезком обострении с учащением приступов стенокардии, а иногда лишь при ухудшении самочувствия с отрицательной динамикой ST-Т можно ограничиться временным освобождением от работы. Больной с выраженным обострением нуждается в госпитализации, при синдроме нестабильной стенокардии - в палату интенсивного наблюдения. Срок пребывания в больнице определяется динамикой клинических проявлений, чаще это 3-4 нед. Всегда следует определять способность больного продолжать работу в прежних условиях. Труд с большим физическим или, чаще, психическим напряжением больным ИБС не показан, и в этих случаях целесообразно устанавливать инвалидность III группы. Трудоустройство таких больных должно предусматривать не только ограничение нагрузки, но и приближение места работы к месту жительства, труд без предписанного темпа, только в дневную смену. При таких сопутствующих заболеваниях, как стабильная гипертония, выраженный атеросклероз сосудов мозга с изменением психики, больные коронарной недостаточностью становятся инвалидами II группы [Духовная О. Л., 1982]. При ИБС с частыми приступами стенокардии и особенно нарастанием сердечной недостаточности, с приступами сердечной астмы больным следует определять инвалидность II группы, а иногда они нуждаются и в постороннем уходе.
Присоединение частых пароксизмальных нарушений ритма: у больных ИБС иногда делает их временно нетрудоспособными, но в случае стабилизации ритма в результате успешного лечения возможно восстановление трудоспособности.