vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяИнфекционные болезниПсевдотуберкулез

Псевдотуберкулез


Псевдотуберкулез (синоним болезни: дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) - острая инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов, которая вызывается ерсиниею псевдотуберкулеза характеризуется преимущественно алиментарным путем заражения лихорадкой, экзантемой (чаще скарлатиноподобная), поражением лимфатической системы, пищеварительного тракта, суставов, печени.

Этиология псевдотуберкулеза

Возбудитель псевдотуберкулеза Yersinia pseudotuberculosis принадлежит к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae. Это грамотрицательные палочки 0,8-2,0 мкм длиной подвижны, имеют шесть жгутиков, три антигены (два соматических один Базальное, являются факультативными аэробами, спор не образуют. Вопрос токсинообразование окончательно не решен считают, что возбудитель псевдотуберкулеза может продуцировать экзотоксин. Микроорганизмы растут на звнчаиних питательных средах, могут размножаться при низких температурах (0-8 ° С), во влажной почве, воде, на овощах при хранении их в овощехранилищах. Устойчивые к факторам внешней среды. В холодной воде могут сохраняться в течение 4 месяцев, в м 'мясе и масле - около 145 дней. Возбудитель чувствителен к высыханию и воздействию солнечного излучения. При кипячении погибает через 10-15 с. Чувствительный к 3% раствора хлорамина и других дезинфицирующих средств.

Эпидемиология псевдотуберкулеза

Резервуаром и источником инфекции для человека могут быть более 100 видов животных и птиц. К ерсиний псевдотуберкулеза чувствительны почти все виды грызунов, домашние животные (собаки, кошки, лошади, коровы и т.д.), домашние птицы (куры, индюки, голуби и т.д.). Основным источником инфекции для человека являются дикие и синантропные грызуны.
Заражение людей чаще происходит алиментарным путем, хотя нельзя полностью исключить и респираторное инфицирование. Факторами передачи являются различные пищевые продукты и вода, особенно из открытых водоемов, загрязненных испражнениями грызунов. Доказано, что возбудитель псевдотуберкулеза может размножаться и накапливаться в овощах, воде, кипяченом молоке, даже при хранении его в холодильнике. Значение больного человека в распространении инфекции окончательно не изучено. Большинство ученых считают, что больные люди и бактерионосители незаразные, возможно, потому, что выделяют с фекалиями малое количество возбудителя.
Вместе с тем существует мнение, что бактерии, выделенные человеком, могут размножаться во внешней среде и способствовать распространению болезни.
Восприимчивость людей к инфицированию изучена недостаточно. Заболевание может развиваться у людей разного возраста. Сезонность весенне-летняя, связанная с периодичностью эпизоотии среди крыс. Болезнь не оставляет прочного и длительного иммунитета.
Псевдотуберкулез - значительно распространена болезнь, наблюдается в большинстве стран Европы и Азии, преимущественно в виде спорадических случаев. В нашей стране отмечаются отдельные и групповые заболевания.

Патогенез и патоморфология псевдотуберкулеза

Заболевания человека псевдотуберкулез связано с попаданием возбудителя в пищеварительный канал через рот с продуктами питания и водой, инфицированными выделениями больных животных.
В патогенезе псевдотуберкулеза можно выделить шесть фаз.
Преодолев защитный барьер желудка, микроорганизмы проникают в кишки, его лимфатические образования - развивается фаза энтеральной адаптации (I).
Отсюда микроорганизмы лимфатическими путями проникают в регионарные лимфатические узлы брыжейки, вызывая лимфангит, регионарный лимфаденит - фаза регионарного лимфаденита (II).
Последовательно преодолев лимфатические барьеры, бактерии проникают в кровь - фаза бактериемии (III).
Токсичные вещества и продукты разрушения микроорганизмов вызывают лихорадку, приводят к развитию токсико-аллергических проявлений и значительной интоксикации (первые проявления болезни). Вследствие бактериемии микроорганизмы попадают в различные органы и ткани, вызывая их поражение и предопределяя различные клинические проявления болезни - фаза гематогенной или паренхиматозной диссеминации (IV).
Размножение возбудителя в органах и тканях приводит к воспалительным изменениям, часто сопровождается попаданием его в кровь и обострением болезни - фаза вторичной бактериемии и обострений (V).
Постепенно, с образованием иммунитета, признаки воспаления уменьшаются и исчезают, наступает выздоровление - фаза нарастания иммунитета с реконвалесценции (VI).
В периоде разгара болезни возбудителя можно выделить из крови, кала, мочи, желчи.
Полиморфизм клинических признаков и форм болезни в значительной мере обусловлен генетическими особенностями человека, преморбидным фоном и массивностью инфицирования. Определенное значение имеет также вирулентность возбудителя для человека, при заражении от животных разного вида она может несколько отличаться.
Патоморфологические изменения возможны во всех органах и тканях, наиболее характерно поражение лимфатического аппарата, особенно брыжеечных лимфатических узлов. Выявляются специфические для псевдотуберкулеза гранулемы и ложный. Лимфатические узлы увеличиваются, образуют большие конгломераты. На разрезе они розово-серые или красные, иногда с микроабсцессы. Окружающая брюшина гиперемирована, с признаками катарального и язвенного илеит. Довольно часто в червеобразном отростке обнаруживают катаральные, реже - гангренозные изменения.

Клиника псевдотуберкулеза

Псевдотуберкулез характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие клинические формы болезни:
1) абдоминальную (мезаденит, гастроэнтероколит, терминальный илеит, аппендицит),
2) скарлатиноподобная,
3) артральгичну (суставную)
4) желтушную,
5) катаральную;
6) генерализованную со смешанным и септическим вариантами.
Все формы болезни могут иметь много общих признаков, поэтому приведенный распределение носит условный характер.
Инкубационный период длится от 3 до 18 дней, чаще-6-10 дней. Болезнь начинается остро, с повышения температуры до 38-40 ° С, общей слабости, головной боли. Лихорадка может удерживаться в течение 15-ЗО дней, чаще длится 3-8 дней.
У большинства больных в начальном периоде болезни наблюдается характерная гиперемия лица, шеи (симптом отвороты), ладоней и стоп, инъекция склер, бледный носогубного треугольника. В начале болезни возможны катаральные признаки (кашель, насморк, гиперемия слизистой оболочки глотки). Гиперемия сохраняется в разгаре болезни, при дальнейшем развитии болезни появляются новые симптомы, обусловленные поражением различных органов, что и определяет клиническую форму болезни.
Характерной особенностью псевдотуберкулеза у 70-80% больных является сыпь, появляющаяся на 1-6-й день болезни, чаще на 2-4-й день. Сыпь мелко-розеолезная (скарлатиноподобная), оттенок его от бледно-розового до ярко-красного. Локализуется чаще в нижней области живота, на боковых поверхностях туловища, под мышками, на сгибательных поверхностях конечностей, вокруг крупных суставов. Сгущение сыпи наблюдается в естественных складках кожи. Возможно наличие элементов в виде пятен, иногда геморрагии. Сыпь сохраняется в течение 7-8 дней, изредка дольше (10-12), в отдельных случаях эфемерный, исчезает быстро - через 2-3 ч после появления. Симптомы Кончаловского-Румпеля-Лееде, Пастиа - положительные. После сыпи примерно у трети больных на втором-Грет неделе болезни может наблюдаться шелушение кожи, сначала отрубевидное, затем крупнопластинчасте, особенно на ладонях, подошвах (как при скарлатине).
Уже с первых дней болезни в ЗО-50% больных исчезает аппетит, появляется боль в животе, тошнота, рвота. У 10-15% больных возможен понос без патологических примесей, стул не чаще 5-6 раз в сутки. Язык часто малиновый, при пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области, слепая кишка и брыжеечные лимфатические узлы утолщенные, болезненные. Могут проявляться симптомы раздражения брюшины. Увеличиваются печень, в некоторых случаях и селезенка.
В периоде разгара болезни закономерно обнаруживаются признаки поражения органов кровообращения, в большинстве случаев - брадикардия, умеренное снижение артериального давления, электрокардиографические изменения. Иногда обнаруживается диффузное поражение типа инфекционного миокардита. В это же время может развиваться синдром инфекционно-токсического почки (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия). В единичных случаях возможна клиническая картина менингита или менингоэнцефалита.
При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, у большинства больных моноцитоз, у половины эозинофилия. СОЭ чаще увеличена.

Абдоминальная форма

Наблюдается у 50-60% больных. Наиболее характерны для этой формы симптомами являются мезаденит, терминальный илеит, аппендицит.
Кроме того, возможны проявления гастроэнтерита, гастроэнтероколита, энтерита, энтероколита. У некоторых больных единственным признаком болезни может быть боль в животе различной локализации, чаще в правой подвздошной области и по ходу брыжейки тонкой кишки, реже в правом подреберье или в подложечной области. Боль может распространяться. У некоторых больных (8-10%) наблюдается рвота, понос (2-5 раз в сутки), обычно без патологических примесей в стуле.
Отсутствие характерной сыпи, а иногда и лихорадки, затрудняет диагноз. Обнаружение при осмотре больного таких симптомов, как малиновый язык, гиперемия и отек ладоней и подошв, позволяющие заподозрить псевдотуберкулез. Больные абдоминальную форму псевдотуберкулеза требуют присмотра хирурга в связи с признаками раздражения брюшины, иногда - проявлениями острого аппендицита. Абдоминальная форма псевдотуберкулеза часто имеет тяжелое течение и большую продолжительность (1 - С месяца), характеризуется обострениями и рецидивами.
Отдельные проявления поражения пищеварительного канала обнаруживаются и при других клинических формах болезни.

Скарлатиноподобная форма

Скарлатиноподобная форма наблюдается у 20-25% больных. Для нее характерны лихорадка, описанный выше сыпь, симптомы отвороты, носков, перчаток, гиперемия зева, малиновый язык, боль в горле, как правило, без налетов на миндалинах. Обострения и рецидивы возникают редко.

Артральгичная (суставная) форма

У больных этой формой псевдотуберкулеза на фоне других симптомов болезни (лихорадка, сыпь, возможны признаки поражения ЖКТ, печени) преобладают симптомы поражения суставов в виде артральгии, реже - полиартрита с припухлостью, болезненностью.

Желтушная форма

Желтушная форма характеризуется синдромом паренхиматозного гепатита. Наблюдается иктеричность кожи и слизистых оболочек, увеличение печени, гипербилирубинемия, умеренное повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови. У некоторых больных гепатитом протекает со значительным нарушением функций печени, изредка может проявляться даже подострый гепатонекроз. В большинстве случаев наблюдаются лихорадка, сыпь и другие симптомы псевдотуберкулеза.
Процесс может охватывать желчевыделительную систему, что проявляется соответствующей клиникой, симптомами Мерфи, Ортнера и др.

Катаральная форма

Катаральная форма характеризуется кашлем, насморком, гиперемию зева. Интоксикация умеренная, температура обычно субфебрильная. Признаков поражения внутренних органов, сыпи почти не наблюдается. Выздоровление наступает в течение 2-6 дней. В связи с отсутствием характерных симптомов эту форму выявляют редко, диагноз устанавливают на основании данных серологического и бактериологического исследований.

Генерализованная форма

Генерализованная форма - это наиболее тяжелая форма болезни; характеризуется высокой температурой тела, выраженной интоксикацией, поражением различных органов и систем, иногда менингеальными и очаговыми симптомами поражения ЦНС, длительным рецидивирующим течением. При этой форме псевдотуберкулеза трудно выделить основной синдром, так как имеют место симптомы основных клинических форм болезни, прежде всего сыпь, желтуха, поражения ЖКТ, суставов. Летальность от псевдотуберкулеза обусловлена именно этой формой болезни. Наблюдается генерализованная форма редко (2-3%) •

Осложнения псевдотуберкулеза

В периоде реконвалесценции у половины больных имеют место обострения, рецидивы.
Прогноз благоприятный, при септической форме - серьезный.

Диагноз псевдотуберкулеза

Опорными симптомами клинической диагностики псевдотуберкулеза является лихорадка, скарлатиноподобная сыпь, гиперемия лица, симптомы отвороты, носков, перчаток, крупнопластинчасте шелушение на ладонях и подошвах, малиновый язык, наличие абдоминального синдрома, поражения суставов, иногда желтуха, эозинофилия. Во время вспышек болезни среди людей, которые вместе питаются или употребляют воду из одного источника, распознавание болезни облегчается. Спорадические случаи заболевания вследствие полиморфизма клинических проявлений диагностировать сложнее.

Специфическая диагностика псевдотуберкулеза

С целью бактериологического исследования кровь, кал, рвотные массы, смывы из носоглотки, мокрота, мочу, желчь высевают на среду обогащения, зачастую по методике Петерсона-Кука, используя для выделения чистой культуры способность бактерий размножаться при температуре 3-4 ° С. Чтобы выделить возбудителя из крови, можно заражать лабораторных животных с последующим (на 10-14-й день) бактериологическим исследованием лимфатических желез, печени, селезенки.
Из серологических методов диагностики применяют РА и РИГА. Антитела обнаруживаются уже на первой неделе болезни. Диагностическим считается титр 1: 200. Нарастание титра течение болезни (метод парных сывороток) является убедительным подтверждением диагноза. Применяется токсико-аллергическая внутрикожная проба с очищенным аутолизатом 4-недельной культуры возбудителя псевдотуберкулеза, однако значение ее трактуется в литературе неоднозначно.

Дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза

Псевдотуберкулез следует дифференцировать с гриппом, кишечным ерсиниозом, скарлатиной, вирусным гепатитом, брюшным тифом, сальмонеллезом, дизентерией, ревматизмом, полиартритом, сепсисом, аппендицитом и другими хирургическими заболеваниями брюшной полости.
Катаральная форма псевдотуберкулеза отличается от гриппа и других респираторных заболеваний меньшей степенью катаральных проявлений, отсутствием бронхита, трахеита.
Нередко псевдотуберкулез ошибочно принимают за скарлатину или краснухой. В этих случаях следует учитывать, что при скарлатине сыпь обычно появляется на 1-2-й день болезни на гиперемированной коже, не наблюдается симптомов отвороты, перчаток, носков. При псевдотуберкулеза нет типичных для скарлатины изменения в ротовой части глотки и регионарных лимфатических узлах. Для краснухи характерна высокая температура тела и интоксикация. Определенное диагностическое значение при краснухе имеет увеличение затылочных лимфатических узлов.
Желтушная форма псевдотуберкулеза может напоминать вирусный гепатит. Однако при псевдотуберкулеза начало болезни острое, характерные изменения со стороны кожи, после уменьшения интоксикации желтуха быстро исчезает, что нетипично для вирусного гепатита.
У больных брюшным тифом не наблюдаются эозинофилия, скарлатиноподобная сыпь, поражение суставов. Наличие боли в животе и поноса может напоминать дизентерию, сальмонеллез, однако при псевдотуберкулеза в кале нет патологических примесей (слизь, кровь), выявляются признаки поражения других органов, не характерная для этих болезней эозинофилия.
Достаточно сложной является дифференциация псевдотуберкулеза с кишечным ерсиниозом. Однако для последнего более характерно рвота. Проктосигмоидит, что наблюдается в большинстве случаев кишечного ерсиниозу, не характерен для псевдотуберкулеза.
В случаях острого аппендицита боль появляется в начале болезни, при псевдотуберкулеза - на 3-4-й день заболевания, на фоне лихорадки и интоксикации. В некоторых случаях, когда псевдотуберкульозний мезаденит не сопровождается типичными для псевдотуберкулеза симптомами, с целью исключения аппендицита делают пробную лапаротомию.

Лечение псевдотуберкулеза

Наиболее эффективное лечение больных псевдотуберкулез левомицетином (по 0,5 г 4 раза в день) до 5-го дня нормальной температуры тела, но не менее 10-14 дней. Эффективным является также применение тетрациклина, гентамицина, рифампицина, стрептомицина, Бактрии, Фуразолин. В связи с частыми рецидивами болезни применяют лекарственные средства, усиливающие иммунитет: пентоксил (по 0,2-0,4 г в день), метилурацил (по 1 г 4 раза в день), нуклеинат натрия (по 0,25 - 0,3 г 3 раза в день). Всем больным назначают комплекс витаминов, десенсибилизирующие препараты. При необходимости проводят дезинтоксикационное терапию - реополиглюкин, растворы глюкозы с витаминами, раствор Рингера. В тяжелых случаях назначают гликокортикостероиды в дозе 30-40 мг (0,5-2 мг на 1 кг массы тела) в день в расчете на преднизолон. Больным артральгичну форму добавляют НПВП. При абдоминальной форме с признаками мезаденит, аппендицита обязательным является осмотр хирурга для решения вопроса о оперативного вмешательства.

Профилактика псевдотуберкулеза

Больных выписывают из больницы после выздоровления, однако не ранее чем после 21-го дня болезни при двух отрицательных результатов бактериологического исследования кала. Основными профилактическими мерами е борьба с грызунами, предупредительный и текущий санитарный надзор за пищевыми предприятиями и водоснабжением. Важную роль играет защита от грызунов на пищевых предприятиях и в овощехранилищах. Специфическая профилактика псевдотуберкулеза не разработана.