vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяДетские инфекционные болезниСтолбняк у детей

Столбняк у детей


Столбняк - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся тоническими судорогами и общими расстройствами, возникающими вследствие поражения токсином столбнячной бактерии нервной системы.

Исторические данные

Столбняк известен с древнейших времен и впервые описан еще Гиппократом. Инфекционная природа была доказана в конце XIX века, затем выделен столбнячный токсин (Knut Faber, 1890) и приготовлена противостолбнячная сыворотка (Behging, Kitazao). Ramon приготовил столбнячный анатоксин (1924), что положило начало активной иммунизации.

Этиология столбняка у детей

Возбудитель столбняка Clostridium tetani был открыт Н. Д. Монастырским (1883) и одновременно Nicolaier (1884). Это довольно крупная подвижная палочка (длиной 4-10 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм) с многочисленными жгутиками и утолщениями на концах (концевая спора), красится по Граму. Строгий анаэроб, чувствительный к кислороду. Вегетативные формы малоустойчивы, споры же обладают большой резистентностью. Даже при кипячении они погибают лишь через 8 мин, температуру 80° С во влажном состоянии выдерживают 6 ч, а в сухом - еще более; рассеянный свет, в особенности прямые солнечные лучи, при доступе кислорода быстро разрушают споры. В высушенном состоянии споры не теряют жизнеспособность 10-11 лет. Столбнячная палочка образует экзотоксин, относящийся к одному из самых сильных ядов. В последние годы выделены две фракции токсина: тетаноспазмин, вызывающий сокращение поперечнополосатой мускулатуры, и тетаногемолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов.

Эпидемиология столбняка у детей

Возбудители столбняка широко распространены в природе, особенно в местностях с теплым и влажным климатом. Возбудители находятся в почве, где существуют в виде вегетативных форм и высокорезистентных спор. Из почвы вместе с растительными продуктами споры попадают в кишечник человека и животных, выделяясь с фекальными массами. Споры столбнячной палочки с пылью разносятся повсюду, попадают в жилища, на одежду, поверхность кожи и т. д.
Входными воротами у взрослых людей являются кожные покровы (в редких случаях слизистые оболочки) при нарушении их целости, у новорожденных - пуповина.
Заболеваемость столбняком, несмотря на широкое распространение возбудителя в природе, обычно невысока. Среди общего числа заболевших в условиях мирной жизни дети могут составлять более половины. В военное время инфекция возникает преимущественно у раненых. Более высокая заболеваемость отмечается в странах, областях с теплым, влажным климатом, в сельскохозяйственных районах, где имеются недостатки в медицинском обслуживании населения.

Патогенез и патологическая анатомия столбняка у детей

Столбняк - классическая токсическая инфекция. Возбудитель размножается только в месте внедрения, а проявления болезни обусловлены токсином, поступающим из очага инфекции. Бактерии столбняка относятся к микробам некропаразитам, они размножаются в омертвевших тканях. Для прорастания спор и выработки токсина требуются анаэробные условия, они создаются либо характером ранения, либо ассоциациями с аэробной (гнойной) флорой, поглощающей свободный кислород. Столбнячный токсин отличается ярко выраженной нейротропностью, распространяется либо по нервам, либо гематогенно.
Столбнячный токсин достигает нейронов спинного и продолговатого мозга, где под его действием создается повышенная возбудимость, проявляющаяся в виде тетанических судорог. В процесс вовлекается и ретикулярная (сетчатая) формация головного мозга, что приводит к универсальности (генерализации) судорог. Одновременно токсин оказывает влияние и на вегетативную нервную систему.
Смерть может наступить от асфиксии, поражения жизненно важных центров нервной системы.
Механизм иммунитета сводится к выработке антитоксина и к фагоцитозу. Природного иммунитета к заболеванию не существует, у выздоравливающих и перенесших столбняк антитоксин обнаруживается в небольшой концентрации, поэтому возможны повторные заболевания.
Анатомические изменения при столбняке являются преимущественно следствием тетанических судорог: некрозы, а иногда разрывы волокон и кровоизлияния в поперечнополосатой мускулатуре, переломы костей и даже позвоночника; дистрофические изменения внутренних органов как следствие асфиксии тканей при судорогах.

Клиника столбняка у детей

Инкубационный период колеблется от нескольких дней до нескольких недель, а иногда и месяцев, но чаще всего 14-15 дней. Чем короче расстояние от входных ворот инфекции до центральной нервной системы, тем меньше продолжительность инкубации, тяжелее форма столбняка и больше летальность.
Продромального периода может не быть или он проявляется недомоганием, беспокойством, раздражительностью, иногда стреляющими болями в области раны; в ней появляются боли, жжение, покалывание.
Характерны судорожные сокращения мышц, прежде всего болезненная судорога жевательных мышц - тризм. Возникает спазм лицевых мышц, лицо застывает как бы в иронической улыбке (risus sardonicus). Вскоре тонические судороги захватывают затылочные, шейные мышцы, мышцы спины, живота, конечностей. Тело больного изгибается дугой, развивается опистотонус. Судороги распространяются и на мышцы грудной клетки, диафрагмы, что затрудняет акт дыхания. Могут быть остановки дыхания, асфиксия.
Одновременно увеличивается рефлекторная возбудимость, в результате чего легчайшие внешние раздражители (шум, прикосновение и т. п.) вызывают или усиливают судороги.
Температура тела у больных обычно умеренно повышена, но во время приступов возможны гипертермия и сильное потоотделение; сознание сохранено.
Сила и частота приступов могут значительно варьировать, что определяет тяжесть болезни. При тяжелых формах после короткого инкубационного периода смерть может наступить уже в первые дни болезни и даже в ближайшие часы в связи с асфиксией или параличом сердца. При менее тяжелых формах судорожные сокращения бывают реже, судорожные приступы короче, в процесс вовлечено меньшее количество мышечных групп. В таких случаях течение болезни более медленное. Смертельные исходы могут возникнуть не только в связи с припадками больных, но и вследствие осложнений.
Выздоровление наступает медленно, в течение нескольких недель при постепенном смягчении судорог. Возможно развитие абортивных форм. Могут поражаться избирательно только отдельные группы мышц, преимущественно в области раны.
Столбняк новорожденных возникает вследствие инфицирования пупочной раны. Инкубационный период варьирует от нескольких часов до недели. Заболевание начинается с беспокойства, возбуждения, крика, затем появляются тризм, отказ от сосания. В ближайшие же часы возникают тонические судороги мышц туловища, конечностей, опистотонус, обычно в виде приступов. В тяжелых случаях приступы частые, через короткие промежутки времени. Отдельные группы мышц, особенно живота, становятся твердыми, дыхание поверхностным, пульс частым, слабым; легко возникает пневмония, температура, как правило, повышена. Летальность очень высока. Наряду с тяжелыми формами столбняка, свойственными новорожденным, описывают и легкие формы, с судорогами лишь отдельных мышц.

Прогноз столбняка у детей

Прогноз при столбняке очень серьезен, летальность до сих пор высокая: у детей старше года 30-50%, у новорожденных 50-95% (А. В. Мазурин).

Диагноз, дифференциальный диагноз столбняка у детей

Диагноз в выраженных случаях нетруден и основывается на типичных проявлениях в виде тризма, тонических судорог. В некоторых случаях приходится дифференцировать с менингитом, бешенством, отравлением стрихнином, истерией.
Менингит отличается отсутствием тризма, тетанических судорог, обильного потоотделения, наличием изменений в спинномозговой жидкости, несвойственных столбняку.
Подозрение на бешенство в некоторых случаях столбняка вызывают судороги мускулатуры глотки и обусловленная этим гидрофобия. Однако при бешенстве обязательны в анамнезе укус животного, психические расстройства, нередко рвота, отсутствие тризма, общей мышечной резистентности.
При отравлении стрихнином появляются внезапные симметричные судорог и в нижних конечностях. Судороги держатся непостоянно, перемежаются периодами покоя.
Истерия сопровождается судорожными припадками на фоне других истерических симптомов, припадки возникают вследствие каких-либо бурных эмоций, наблюдаются расстройства чувствительности и др.
При спазмофилии судороги носят преходящий характер, возникают преимущественно в дистальных отделах конечностей. Тризм отсутствует, имеются положительные симптомы Хвостека и Труссо.
Столбняк у новорожденных приходится дифференцировать от родовых внутричерепных травм, основным отличием которых являются локальные симптомы поражения нервной системы в виде спастических парезов, параличей и др.
Лабораторная диагностика включает посевы отделяемого из раны, но столбнячная палочка выделяется редко. Используется биологическая проба. Отделяемое раны вводится мышам; при положительном результате через 1-2 сут развиваются типичные симптомы болезни.

Лечение столбняка у детей

Специфическим средством является противостолбнячная антитоксическая сыворотка. Ее вводят немедленно по методу Безредки. Вначале вводится 0,1 - 0,2 мл, через 30 мин - еще 0,2 мл, а через 40-60 мин внутримышечно вся остальная доза в количестве 1500-2000 МЕ/кг. При раннем поступлении больных в стационар при тяжелых формах столбняка рекомендуется медленно ввести сыворотку внутривенно (развести в изотоническом растворе хлорида натрия и 5% растворе глюкозы в соотношении 1:5 и подогреть до 37° С). В последние годы сывороточное лечение проводится в комбинации с противостолбнячным иммуноглобулином.
Перенесенный столбняк не создает в организме стойкого иммунитета, поэтому одновременно с введением сыворотки или специфического иммуноглобулина для выработки активного иммунитета вводится анатоксин (0,5 мл три раза с промежутками в 5-7 дней). Через месяц проводится ревакцинация. В качестве седативных и противосудорожных средств применяют барбитураты (фенобарбитал, гарденал), при использовании в начале болезни они уменьшают судороги и нормализуют дыхание. У новорожденных при кормлении их грудным молоком более эффективны барбитураты; аминазин, дипразин - эти препараты оказывают блокирующее действие и уменьшают судороги. Аминазин назначают в виде 2,5% раствора внутримышечно по 1-3 мг/кг и даже 5 мг/кг в сутки. Детям до 6 лет дипразин назначают внутрь по 0.008 - 0,01 г 2 - 3 раза в день, детям старшего возраста - 0,012 - 0,015 г 2 - 3 раза в день. Оба препарата назначают либо изолированно, либо в сочетании с витамином В i (0,015-0,025 мг в сутки) и фенобарбиталом (в зависимости от возраста от 0,005 до 0,075 г на прием); при тяжелых и очень тяжелых формах вводят курареподобные препараты: тубокурарин-хлорид, диплацин, кондельфин. Применяют частичную кураризацию в дозах, приводящих к расслаблению только скелетной мускулатуры, и полную кураризацию в дозах, расслабляющих всю поперечнополосатую, в том числе и дыхательную, мускулатуру. При полной кураризации делают трахеостомию и проводят управляемое дыхание респиратором. Дозу кураре постепенно уменьшают. С появлением собственного дыхания искусственное дыхание прекращают и через некоторое время закрывают трахеостому.
Для устранения гипоксии используют увлажненный кислород и восстанавливают проходимость бронхов путем аспирации из них слизи. Борьба с гипертермией, ацидозом проводится обычными средствами. Для предупреждения и лечения осложнений применяют антибиотики: пенициллин, эритромицин и др. По показаниям используют сердечные средства.
Режим должен обеспечить абсолютный покой, индивидуальный уход и кормление, вплоть до кормления через зонд.

Профилактика столбняка у детей

Основой профилактики является активная иммунизация. Детям в возрасте от 3 мес до 3 лет вводят адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину, в 6- и 11-летнем возрасте - дифтерийно-столбнячный анатоксин и в 16 лет - столбнячный анатоксин. Профилактикой столбняка у новорожденных служит соблюдение асептики и антисептики при обработке пуповины.
Для экстренной профилактики столбняка после ранения, ожогов необходима надлежащая хирургическая обработка раны, удаление из нее инородных тел и омертвевших тканей.
Детям, если они вакцинированы против столбняка неполноценно, а также если после однократной ревакцинации прошло более 6 мес, а после двукратной - более года, следует сделать инъекции адсорбированного столбнячного анатоксина (0,5 мл). Нспрившым против столбняка, помимо того, через 30 мин в другой участок тела ввести не менее 3000 ME противостолбнячной сыворотки (по методу Безредки). Лицам, имеющим повышенную чувствительность к лошадиной сыворотке, она может быть заменена человеческим противостолбнячным -у-глобулином в дозе 3 мл.