Большинство переломов возникает вследствие действия механической травмирующей силы (fractura ossis traumatica), превышающей норму упругой реакции кости. Значительно реже перелом возникает в результате нагрузок, создаваемых массой конечности или тела. Перелом считается патологическим (fractura ossis pathologica), если он возник в области локализации опухоли, кисты, воспаления или иного патологического процесса. Переломы подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов) и открытые, при которых костные обломки контактируют с внешней средой через раневой канал. Открытые переломы в отличие от закрытых очень опасны из-за вероятности развития в них инфекции. Первично-открытые переломы возникают непосредственно во время травмы в результате ранения всех тканей над местом перелома тем травмирующим предметом, который послужил причиной возникновения перелома (острым предметом, палкой и др.). Вторично-открытые переломы возникают в результате действия острого костного обломка, повреждающего кожу изнутри (во время транспортировки больного при неправильно выполненной иммобилизации или при ее отсутствии; во время лечения, когда над местом перелома может возникнуть некроз кожи). Поэтому для предотвращения возникновения вторично-открытых переломов во время транспортировки пострадавших с места травмирования в травмпункт и далее в стационар производится транспортная иммобилизация поврежденных конечностей и участков тела.
Согласно анатомической локализации переломов длинных трубчатых костей они подразделяются на эпифизарные (отростковые), метафизарные и диафизарные (переломы тела кости). При постановке диагноза диафизарных переломов указывается их локализация: верхняя, средняя или нижняя треть. Среди переломов костей суставов выделяют внутрисуставные и внесуставные переломы.
В зависимости от силы, действующей на кость, и эластичности кости возникают полные (fractura completa ossis) и неполные переломы (fractura incompleta ossis). Относительно линии перелома различают поперечные, продольные, косые, винтообразные или спиральные переломы. При наличии в сломанной кости нескольких обломков выделяют многообломочный перелом, двух линий перелома - двойной. В результате прямого удара кость ломается, чаще всего в поперечном направлении, а при большой площади удара может возникнуть многообломочный перелом. В результате сгибания длинных трубчатых костей линия перелома может быть как поперечной, так и косой. Косая линия перелома наблюдается в том случае, если конечность в момент травмы была фиксирована или травмирующие силы действовали на нее в двух противоположных направлениях. Для перелома вследствие скручивания кости характерна винтообразная линия. Косая линия перелома часто наблюдается у спортсменов, в особенности у конькобежцев, лыжников и футболистов. Косой перелом возникает, если конечность наталкивается на препятствие, а тело по инерции поворачивается вокруг зафиксированной ноги.
Переломы с отрывом кости возникают вследствие резкого сильного сокращения мышц. При этом мышца в месте прикрепления ее сухожилий к кости отрывает ее кусок. Примером таких переломов могут служить переломы поперечных отростков позвонков, возникающие при угрозе падения человека на спину и одновременной его попытке удержаться на ногах.
Чрезмерное сдавливание кости вдоль ее оси служит причиной возникновения компрессионных переломов. Примером могут служить переломы тела позвонка, возникающие вследствие очень сильного и быстрого сгибания позвоночника.
Эпифизарные переломы (переломы в области нароста (эпифиза) кости) часто сопровождаются вывихом конца сустава - переломовывихом. Это очень усложняет сопоставление костных обломков и их фиксацию, так как линия перелома часто проходит внутри сустава. При этом может нарушаться кровоснабжение суставного обломка вследствие его отрыва от кровоснабжающих сосудов. Очень тяжелым осложнением таких переломов является асептический некроз, который может привести к полной потере конца сустава.
Течение метафизарных переломов более благоприятное, так как область эпифиза лучше снабжается кровью. Эти переломы часто являются сцепленными или сбитыми, поэтому восстановление кости после них происходит лучше. Тем не менее сбитые переломы тяжело диагностировать из-за отсутствия в месте перелома патологической подвижности и костной крепитации. Точно их диагностировать можно лишь с помощью рентгенографии.
При диафизарных переломах нередко происходит значительное смещение обломков, которые можно сопоставить лишь путем их вправления (репозиции). Обычные переломы - это, как правило, закрытые, не сопровождающиеся осложнениями. Осложненные переломы - это переломы, сопровождающиеся повреждением других важных анатомических участков, граничащих с местом перелома. К ним относятся все открытые переломы с повреждением сосудов, нервов и близлежащих органов (например, перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря, перелом ребер с закрытым пневмотораксом).
У детей нередко случаются переломы по так называемому типу "зеленой веточки": кость ломается без повреждения надкостницы (то есть происходит неполный перелом), и неповрежденная надкостница удерживает обломок кости от смещения. Также у них часто просходят переломы по линии эпифизарного (росткового) хряща - эпифизеолиз. Эпифизеолиз является опасной травмой, так как она может привести к отставанию роста травмированной кости. Если, кроме отрыва эпифиза, перелом охватывает костную ткань метафиза (при этом линия перелома часто имеет треугольную конфигурацию), то такой перелом носит название остеоэпифизеолиза.
При переломе возможное смещение костей обусловлено: силой первичного действия механического фактора - чем больше сила, тем больше смещаются обломки; анталгической контракцией мышц - защитной реакцией организма на боль, вызывающей их сокращение, т. е. расстояние и направление смещения зависят от места прикрепления мышц к центральному и периферическому обломкам; массой периферического сегмента. Итак, различают следующие виды смещения периферического обломка: по ширине (dislocatio ad latus), по длине (dislocatio ad longitudenum), по оси (dislocatio ad axin), по ротации (dislocation ad rotatio) и по периферии (dislocatio ad peripherium).
Среди факторов, обусловливающих характер смещения обломков, особую роль играет тракция мышц. Она возникает в ответ на сильную боль и вызывает спастическое сокращение мышц в травмированном сегменте. При этом происходят характерные смещения как периферического, так и центрального обломков. Например, при переломах в области верхней трети диафиза бедренной кости центральный обломок отходит наружу в результате тракции седалищных мышц и смещается вперед с внешней ротацией в результате тракции подвздошно-поясничной мышцы, прикрепленной к малому вертелу. Периферический обломок отходит в результате тракции приводных мышц и под своей массой смещается назад.
Клиническая картина перелома. Клинические проявления переломов делятся на местные и общие. К местным относятся: боль, деформация в месте перелома, нарушение функции сломанной кости, патологическая подвижность сломанной конечности или кости, укорочение конечности и костный хруст (крепитация).
Общими проявлениями переломов является травматический шок в результате сильной боли и кровопотери, повышение температуры тела вследствие всасывания продуктов распада травмированных тканей, иногда нарушение функции почек.
Достоверными симптомами перелома являются: 1) деформация в месте перелома вследствие смещения костных обломков; 2) крепитация, возникающая в результате смещения обломков во время пальпации, укладывания больного и наложения транспортной иммобилизации. Специально вызывать крепитацию опасно, так как при этом можно еще больше травмировать ткани, что может послужить причиной развития шока или жировой эмболии; 3) патологическая подвижность выражена слабо при переломах плоских костей и явно выражена при переломах длинных трубчатых костей; она отсутствует при сбитых переломах; 4) анатомическое укорочение конечности возникает в результате смещения обломков кости по длине и оси. Выявляется при сравнительном измерении длины здоровой и травмированной конечности; 5) боль в месте перелома при осевой нагрузке, обнаруживаемая при постукивании по месту перелома или при нажатии вдоль оси конечности.
Кроме этих симптомов, перелом сопровождается нарушением функции конечности и увеличением объема тканей в области перелома вследствие образования отека и гематомы. Внутрисуставные переломы сопровождаются гемартрозом. Наиболее вероятные данные о переломе можно получить после рентгенологического исследования места перелома (обычно в двух проекциях), что позволяет уточнить характер перелома, определить степень повреждения кости, а также обнаружить неполные и сбитые переломы, которые обычным клиническим обследованием обнаружить невозможно.
Регенерация костной ткани. Костной ткани присуща способность достаточно полноценно восстанавливать свою анатомическую форму, гистологическую структуру и функцию. Восстановление целостности кости происходит за счет пролиферации клеток надкостницы, эндоста, недостаточно дифференцированных плюрипотентных клеток костного мозга, а также за счет метаплазии околокостных тканей.
Следует отметить, что костная мозоль состоит из периостальной (внешней) мозоли, образующейся из клеток надкостницы, эндостальной (внутренней), образующейся из костного мозга, интермедиарной (промежуточной), образующейся из гаверсовых каналов, и параоссальной, образующейся из околокостной ткани.
Повреждение тканей в области перелома служит причиной процессов, сходных с асептическим воспалением. Одновременно с рассасыванием отмерших тканей и местной фагоцитной реакцией происходит пролиферация клеток, выполняющих различные функции. Развивается так называемая первичная костная мозоль, определяемая при рентгенологическом исследовании через 20 дней после перелома.
Со временем происходит перестройка первичного регенерата. В этот период восстанавливается костномозговая полость, корковый слой, надкостница, во вновь образуемой костной ткани откладываются минералы. Кость обретает нормальную структуру. Процесс полного восстановления структуры и функции кости длится от нескольких месяцев до 2-3 лет.
Выделяют два типа сращения переломов: первичное и вторичное. Первичное сращение происходит преимущественно в течение короткого времени вследствие первичного остеогенеза, при котором образуется лишь интермедиарная мозоль. Первичное сращение происходит особенно быстро при сбитых или компрессионных переломах с минимальным диастазом между обломками (50-100 мкм) и стабильной фиксацией.
Вторичное сращение костей происходит вследствие образования периостальной и эндостальной мозоли, а также метаплазии гематомы и мягких тканей. Причиной такого типа репарации является неполная фиксация обломков и их несовершенная репозиция. На рентгенограмме такая мозоль имеет вид муфты из костной ткани вокруг места перелома. Срок сращения кости в этом случае значительно удлиняется.
Лечение. Первую помощь пострадавшим оказывают непосредственно в том месте, в котором произошел несчастный случай, причем эта помощь носит характер само- или взаимопомощи, оказываемой лицами немедицинской профессии, поскольку медицинских работников может поблизости не оказаться. Первая помощь при переломах включает в себя остановку кровотечения (если оно имеет место), наложение асептической повязки, транспортную иммобилизацию, при необходимости - непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (искусственное дыхание).
В лечебных учреждениях круглосуточно работают травматологические пункты для оказания помощи пострадавшим с травмами, в частности с переломами.
Всем больным с переломами или с подозрением на перелом обязательно проводится клинико-рентгенологическое обследование.
Основные принципы лечения при переломах:
1. Обезболивание.
2. Тщательная репозиция (сопоставление) обломков, которой достигают с помощью:
а) одномоментной ручной репозиции;
б) одномоментной аппаратной репозиции;
в) постепенной репозиции (скелетного вытяжения).
Репозицию необходимо производить своевременно до развития отека и начала рефлекторного сокращения мышц. Костные обломки нужно тщательно сопоставить, чтобы исключить их смещение и разъединение. Успех репозиции зависит от:
а) точности определения характера смещения центрального и периферического обломков, что достигается с помощью тщательного врачебного и рентгенологического обследования больного;
б) адекватности обезболивания;
в) обеспечение достаточного расслабления мышц, прикрепленных к костным обломкам;
г) точности сопоставления периферического обломка с центральным;
д) при сложных переломах - от слаженности действий врача и его помощников при сопоставлении обломков.
3. Полноценная фиксация с применением методов лечебной иммобилизации - наложения гипсовых повязок и шин, постоянного скелетного вытяжения, оперативных методов остеометаллосинтеза.
4. Восстановление статодинамической функции сломанной кости - необходимое условие, выполнение которого обеспечивает нормальную физическую дееспособность больного, что обеспечивается лечебной физкультурой, санаторно-курортным лечением, витаминотерапией и полноценным питанием больного.
5. Реабилитация - реадаптация человека в обществе с помощью медицинских и социальных мероприятий.
Методы лечения переломов подразделяются на консервативные (фиксационные и экстензионные) и оперативные. Фиксационный метод основан на использовании гипсовых и полимерных повязок, которые могут быть лангетными, циркулярными, лангетно-циркулярными, окончатыми, створчатыми, мостовидными, корсетными и специальными. Для их изготовления используются стандартные гипсовые или пластиковые бинты.
Лангетно-циркулярная повязка отличается от лангетной тем, что закрепление лангеты производится не марлевым, а гипсовым бинтом. Это обеспечивает высокую прочность повязки и вместе с тем снижает опасность нарушения кровообращения.
Окончатая повязка имеет окно - отверстие для лечения ран.
Створчатые гипсовые повязки изготовляют из циркулярных повязок посредством разрезания последних с обеих сторон по всей длине. Они являются съемными, что позволяет осуществлять наблюдение за сломанной конечностью и обеспечивает доступ к ней для проведения массажа, физиотерапевтических процедур и т. п.
Мостовидная повязка состоит из двух гипсовых повязок, накладываемых выше и ниже сустава; они соединяются между собой металлическими пластинами. Она обеспечивает необходимую лечебную иммобилизацию и удобна при лечении суставных переломов.
При изготовлении шинно-гипсовых повязок в гипсовую повязку вставляются картонные, проволочные или деревянные шины.
Для обеспечения неподвижности позвоночника используются гипсовые корсетки, фиксирующие туловище от головы до бедер.
Гипсовые и пластиковые повязки накладываются на ортопедических столах при функционально удобном положении конечности.
Слишком тугая гипсовая повязка может вызвать нарушение кровоснабжения (ишемию) иммобилизированной конечности, развитие некроза кожи и даже полное ее омертвение. Поэтому, если после наложения больным гипсовых повязок они жалуются на сильную боль, потерю чувствительности в пальцах, отек и онемение пальцев, если наблюдается посинение и снижение температуры конечности и отсутствие на ней пульса, следует немедленно разрезать повязку и лечить конечность от последствий сдавливания. После лечения вновь накладывают повязку и фиксируют бинтом. Если гипсовая повязка наложена на конечность с отеком или гематомой, то через 7-14 дней она ослабевает. Чтобы избежать вторичного смещения костных обломков, старую повязку необходимо заменить новой.
Сломанная конечность должна быть иммобилизована на срок, необходимый для сращения перелома. Преждевременное снятие гипсовой повязки может привести ко вторичному смещению обломков; слишком продолжительная иммобилизация увеличивает опасность развития ограничений движений в суставах и атрофии мышц.
Положительными свойствами гипсовых и пластиковых повязок является то, что они дают больному возможность вести относительно активный образ жизни. Например, при наложении больному гипсовых повязок на ноги он может передвигаться с помощью костылей. Важно также то, что наложение гипсовых повязок не является оперативным методом и его можно применять в отношении больных с противопоказаниями к операциям.
Отрицательными свойствами гипсовых повязок являются опасность развития ишемии конечности при нарастании отека, невозможность выполнения движений в сопредельных суставах, что может привести к развитию контрактур, невозможность обеспечения полной стабильной неподвижности обломков, сложность перевязки больных с открытыми переломами и возможность вторичного смещения обломков после исчезновения отека.
К экстензионным методам относится вытяжение, с помощью которого лечат переломы длинных трубчатых костей, таза и позвоночника.
Вытяжение бывает скелетным или выполненным с помощью липкого пластыря, клеола, манжетки.
При скелетном вытяжении через кость перпендикулярно пропускают спицу, закрепляемую в специальной скобе, к которой прикрепляется груз. Этот метод можно использовать для растяжения мышц и постепенного сопоставления обломков. Поврежденную конечность кладут на специальную шину Беллера, Брауна, Киршнера, ЦИТО или укладывают больного на специальную кровать с рамой, что позволяет приложить усилие вытяжения к дистальным отделам конечности. Чаще всего применяется шина Беллера; она состоит из двух рам (горизонтальной и вертикальной), подстойника и двух четырехугольных распорок и роликов. При переломе бедренной кости спицу пропускают через отростки бедра или бугры большеберцовой кости, при переломе голени - через пяточную кость, при переломе плеча - через локтевой отросток локтевой кости.
Данный метод имеет ряд преимуществ, таких как возможность постепенного сопоставления обломков и удержания их в правильном положении; исключение вероятности сдавливания конечности повязкой; исключение вероятности нарушения кровоснабжения конечности; возможность сохранения подвижности сопредельных суставов, исключение вероятности атрофии мышц; доступность всей конечности для осмотра, что облегчает выполнение перевязок и лечение открытых переломов.
К недостаткам скелетного вытяжения нужно отнести невозможность обеспечить полную неподвижность обломков, а также длительность вынужденного пребывания больного в постели, что иногда приводит к развитию гипостатической пневмонии и пролежней. При использовании этого метода нельзя транспортировать больного. Возможно также развитие воспаления в месте введения спицы.
Вытяжение с помощью липкого пластыря или клеола используют при переломах у детей, а также переломах верхней конечности. Эта методика накожная, поэтому при ее применении для вытяжения используется небольшой груз.
Оперативные методы позволяют осуществить репозицию, фиксацию и дополнительную компрессию или дистракцию обломков кости. Остеометаллосинтез представляет собой хирургическое сопоставление костных обломков с помощью различных металлоконструкций.
Из оперативных методов лечения переломов выделяют следующие:
- накостный остеометаллосинтез - сопоставление костных обломков с помощью металлических пластин различных конструкций, прикрепляемых к кости с помощью винтов. Этот метод позволяет обеспечить стабильный функциональный остеосинтез, проводить ранние движения в суставах, позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации, следовательно, предотвратить развитие контрактур в суставах;
- интрамедуллярный остеометаллосинтез - введение в костномозговой канал металлического стержня. Этот метод приименяется чаще всего при закрытых переломах диафиза длинных трубчатых костей с поперечной или косой линией перелома;
- операции трансплантации кости - пересадка костных тканей. Пересадка собственной костной ткани больного называется автопластикой, от другого донора - аллопластикой. Костные трансплантаты можно использовать как для заполнения дефекта тканей, так и для интрамедуллярного или экстрамедуллярного остеосинтеза (последний в наше время используется очень редко).
Внеочаговый дистракционно-компрессионный остеометаллосинтез получил широкое применение благодаря внедрению в практику аппаратов Илизарова, Костюка и др. В последнее время применяются аппараты, состоящие из спиц и стержней и их комбинаций. Основными отличиями этого метода является возможность обеспечения репозиции, стабильной фиксации, компрессии или дистракции костных обломков без введения металлических конструкций в место перелома. Это позволяет успешно использовать данные аппараты при открытых переломах, остеомиелите, многообломочных переломах, ложных суставах, для удлинения кости.
Все методы остеометаллосинтеза подразделяют на открытые, при которых через операционную рану обеспечивается доступ к костным обломкам, а затем производится их репозиция, и малоинвазивные, при которых репозиции и фиксации костных обломков достигают без оперативного вмешательства непосредственно в области перелома.
Основные показания к оперативному лечению. Невозможность сопоставления костных обломков и их фиксации с помощью консервативных методов; неэффективность консервативных методов лечения перелома; интерпозиция тканей; угроза повреждения кожи костным обломком; угроза повреждения костным обломком внутренних органов, нервов и сосудов; образование ложного сустава; неправильно сросшиеся переломы; открытые переломы, при которых невозможно фиксировать обломки.
Противопоказания к оперативному лечению. Тяжелое общее состояние больного; декомпенсированные хронические и острые процессы в различных органах и системах организма; воспалительные процессы в области оперативного вмешательства.
В течение всего периода лечения перелома главной целью врача должно быть стремление к максимальному сохранению функции конечности, что обеспечивается применением вспомогательных методов лечения, таким как ЛФК, физиотерапия и т. п.
Полноценно пользоваться конечностью больной может лишь после полного сращения перелома.