vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни хирургииМастит

Мастит


Мастит (mastitis) - воспаление паренхимы и интерстициальной ткани грудной железы. Чаще всего (в 80-85 % случаев) мастит возникает в период лактации. Заболевание является одним из наиболее частых гнойных осложнений у женщин в послеродовом периоде: после первых родов - 70 %, после вторых - 27 %, после третьих и т. д. - 3 %.

Этиология и патогенез мастита

Чаще всего возбудителем мастита является стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, протеем, стрептококком, бактероидами). Инфекция проникает через грудной проток и трещины соска. На фоне снижения резистентности организма, ослабления иммунологического фактора защиты и повышения сенсибилизации организма роженицы возникает гиперергическая реакция с местным проявлением - маститом. Его развитию способствуют осложнения еще в период беременности (анемия, пиелонефрит, угроза выкидыша, дородовое отхождение вод, субинволюция матки), во время родов (слабость родовой деятельности, стремительные роды, разрывы родовых путей, эпизио- и перинеотомия, задержка и частичное отхождение плаценты) и после родов (ручное и инструментальное вмешательства в матку, метроэндометрит, гипо- и гипергалактия и др.). Причиной возникновения мастита может стать неподготовленность грудной железы к выделению молока и кормлению (у женщин, рожающих впервые). При этом застойное молоко в ацинусах железы служит питательной средой для развития микробов.
Особенностью гнойного процесса в железах является ограниченная возможность его локализации, обусловленная нежным строением паренхимы грудной железы. Воспаление быстро распространяется и может прогрессировать даже после разреза гнойника. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитывается серозной жидкостью, вокруг сосудов скапливаются лейкоциты. Со временем развивается диффузная гнойная инфильтрация с образованием абсцессов. Локализация последних может быть самой разнообразной: под кружочком (ареолой) грудной железы (субареолярная); под кожей; непосредственно в самой железе (интрамаммарная); за грудной железой (ретромаммарная); также возможно диффузное поражение паренхимы.

Классификация мастита

Мастит может быть лактационным и нелактационным. В зависимости от его течения различают: острый лактостаз, серозный мастит, острый инфильтративный, деструктивный (абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный), хронический гнойный.

Клиника мастита

Как правило, мастит начинается с острого лактоста-за, который может локализоваться как в одной, так и одновременно в обеих железах. Они отекают, в них возникает ощущение тяжести, напряженности; боль при этом почти не ощущается. Сцеживание молока также происходит безболезненно, после него наступает облегчение.
При проникновении микрофлоры в ткани грудной железы мастит переходит в серозную стадию (форму); начало ее острое, возникает лихорадка, температура тела повышается до 39-40 °С. В железе образуется болезненный инфильтрат с нечеткими контурами. Сцеживание молока сопровождается сильной болью, облегчение после него не наступает. Лейкоцитоз увеличивается в среднем до 10-12 • 10в9/л, СОЭ - до 20-30 мм в час.
Если лечение своевременно не начато, через 2-3 дня мастит может перейти в инфильтративную стадию с выраженной клинической картиной воспаления и тяжелым общим состоянием больного. При этом проявляются местные признаки воспаления. Температура тела может повыситься до 39-40 °С. Инфильтрат резко болезненный, имеющий четкие границы.
Стадия абсцедирования наступает в случае несвоевременного или неэффективного лечения. В этой стадии наблюдается нарастание всех клинических симптомов заболевания, лейкоцитоз увеличивается в среднем до 15-20 • 10в9/л, СОЭ - до 30-50 мм в час. Четко выражены местные признаки воспаления, в центре инфильтрата возникает размягчение (флюктуация).
Флегмонозная форма характеризуется значительным ухудшением общего состояния больного, часто сопровождается выраженными симптомами интоксикации (сухостью во рту, бессонницей, головной болью, отсутствием аппетита, тошнотой,
бледностью кожных покровов). Грудная железа значительно увеличена в размерах, пастозная, напряженная, ее кожные покровы блестящие, багрового цвета, поверхностные вены расширены, наблюдается регионарный лимфаденит. Сосок может быть втянутым. В патологический процесс вовлекается большая часть железы. Гнойное размягчение определяется практически над всем инфильтратом. Лейкоцитоз достигает свыше 20 • 10в9/л, СОЭ - до 50-60 мм в час. В моче обнаруживаются белок,
лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры (токсичная моча).
Гангренозная форма (стадия) мастита возникает в результате тромбоза сосудов паренхимы грудной железы, который может развиться при крайне запоздалом обращении за медпомощью. У больных этой формой мастита наблюдается очень тяжелое состояние. Температура тела достигает 40-41 °С, пульс - 110-120 в минуту, слабого наполнения. Сознание затуманено, язык сухой, кожа бледная, черты лица заостренные, аппетит отсутствует, наблюдается бессонница. Грудная железа увеличена, пастозная, резко болезненная, отекшая, кожа грязно-зеленого цвета, местами покрыта волдырями, на некоторых ее участках развивается некроз. Молоко из грудной железы не выделяется. Нередко при этом развивается регионарный лимфаденит. Лейкоцитоз возрастает до 30 • 10в9/л, СОЭ - до 50-60 мм в час, наблюдаются резкий сдвиг формулы крови влево, токсичная зернистость нейтрофилов, снижение содержания гемоглобина в крови до 100 г/л и ниже, моча становится токсичной.
В современной клинической практике необходимо обращать внимание на некоторые особенности лактационного мастита. Заболевание начинается на 2-3-й неделе послеродового периода. За это время у рожениц развивается повышенная сенсибилизация организма, которая обусловливает преобладание деструктивных форм мастита и несоответствие симптомов воспалительного процесса тяжести фактического поражения грудной железы.

Осложнения мастита

Сепсис, ретропекторальные флегмоны, грудные свищи.

Дифференциальная диагностика мастита

Дифференциальная диагностика мастита проводится с кистозной мастопатией и раком грудной железы. Кистозная мастопатия характеризуется тем, что медленно, незаметно начинается, при этом нарушается овариально-менструальный цикл; она чаще всего диагностируется случайно. При пальпации киста почти безболезненна, подвижна, не имеет местных признаков воспаления, не спаяна с кожей. Во время УЗИ определяется гипо- или анэхогенное образование с четкими контурами, относительно однородной структуры, без касательных акустических теней.
Опухолевый процесс также начинается медленно, незаметно. Ранняя его диагностика основана на учете незначительных болевых ощущений в определенном участке грудной железы, не связанных с менструальным циклом, определении небольшого, умеренно болезненного плотного образования, без четких контуров и внешних признаков воспаления. При раке грудной железы в анамнезе отмечаются частые нарушения овариального и менструального цикла, хронические воспалительные заболевания внутренней генитальной сферы, фибромиомы и фибромиоматоз матки. Комплексное инструментальное (УЗИ, термография, компьютерная маммография), цитологическое и гистологическое исследования позволяют достоверно дифференцировать опухоль грудной железы и мастит.
Профилактику мастита следует начинать еще до родов. В этот период выявляются осложнения беременности, производится их лечение, тренировка сосков для предстоящего прикладывания новорожденных к груди (массаж сосков круговыми движениями, растирание желез и грудных кружочков влажным полотенцем; будущим роженицам желательно носить хлопчатобумажный бюстгальтер и белье). Обязательно нужно провести санацию очагов эндогенной инфекции (кариеса, хронического тонзиллита, хронического пиелонефрита). Под особым наблюдением находятся женщины из группы риска (страдающие маститом, мастопатией, аномалиями развития сосков, рожающих в позднем возрасте).
Во время родов особое внимание необходимо уделять соблюдению санитарно-эпидемиологического режима, правил асептики и антисептики, а также профилактике травм родовых путей и кровотечений.
В послеродовом периоде проводится профилактика трещин сосков: перед первым кормлением их обрабатывают пленкообразующими антисептиками. Перед кормлением пленка снимается и после каждого следующего кормления снова накладывают (соски предварительно обрабатывают обычными антисептиками и высушивают стерильными салфетками). Эту процедуру целесообразно выполнять в течение всего периода лактации.
Важную роль играет также профилактика воспалений родовых путей, особенно у женщин, в отношении которых применялось ручное и инструментальное вмешательства в полость матки, тщательное соблюдение личной гигиены. Хлопчатобумажные бюстгальтеры должны быть на один размер больше и ни в коем случае не стеснять грудную железу, а только ее поддерживать.

Лечение мастита

В период лактостаза необходимо тщательно сцеживать остатки молока, абсолютно исключить грубый массаж (!), травмирующий нежную паренхиму железы, вызывающий разрыв ацинусов, пропитывание и попадание молока в интерстициальную ткань, отеки, ускорение наступления серозной и инфильтративной стадий воспаления. Кормление грудью в этот период не прекращается, перед кормлением роженице можно назначать внутримышечное введение спазмолитиков. В этой стадии мастита, а также при переходе его в серозную стадию значительный терапевтический эффект дает ретромаммарная новокаиновая (лидокаиновая) блокада с антисептиком декасаном. Для создания блокады используется 0,5 % раствор новокаина или лидокаина (после предварительной скарификационной пробы на чувствительность) в дозе до 120-140 мл с добавлением к нему 10-20 мл раствора антисептика. Процедуру целесообразно проводить в коленно-локтевом положении пациентки, поскольку в этой позе легче ввести иглу в позадижелезистое (ретромаммарное) пространство. В результате данной блокады расширяются грудные протоки, устраняется их спазм, что значительно облегчает освобождение от молока застойных участков паренхимы железы. Применяют также физиотерапевтические процедуры: УВЧ по 15 мин, магнитотерапию. Хороший терапевтический эффект дает виброакустическая терапия аппаратом "Витафон", действие которого восстанавливает регионарные микроциркуляцию и лимфоотток.
При деструктивных формах мастита показано хирургическое лечение. Операция проходит под общим обезболиванием. Разрез выполняется над инфильтратом в месте размягчения в радиальном направлении, не доходя до околососкового кружочка 2-3 см для предотвращения повреждения центральных молочных протоков и молочных синусов. После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки тупо корнцангом или пальцем расслаивают паренхиму, входят в полость гнойника, удаляют гной, ликвидируют перегородки, образуя единую полость, и промывают ее растворами антисептиков, при необходимости проводят контрапертуру, которую используют для дренирования. В дальнейшем на рану накладывают мази на гидрофильной основе, лечат ее так же, как и гнойную рану с учетом стадии процесса. Для более быстрого заживления на рану накладывают вторичные ранние швы. При небольших поверхностных инфильтратах гнойник разрезается двумя диаметрально противоположными разрезами, после чего проводятся адекватная ревизия и дренирование полости. При этом достигается относительный косметический эффект.
При субареолярной локализации гнойника выполняется полулунный разрез параллельно краю околососкового кружочка на расстоянии 1,5-2 см от него.
При ретромаммарной локализации гнойника (при этом наблюдается так называемый симптом шатра или палатки, когда в положении лежа грудная железа не распластывается, а приподнята в виде палатки) выполняется его разрез по Барденгейеру. По переходной складке между железой и грудной стенкой разрезают кожу и подкожную жировую клетчатку, тупо входят в ретромаммарное пространство и раскрывают гнойник сзади, после чего его дренируют. Такой метод исключает угрозу травмы молочных протоков, благодаря нему достигается оптимальное дренирование и максимальный косметический эффект.
В послеоперационный период наряду с местным лечением последствий мастита проводится общая противовоспалительная, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия. Сосок по возможности оставляют свободным от повязки для сцеживания молока (но не для кормления!), что является обязательным условием благоприятного течения раневого процесса. В тяжелых случаях мастита, при длительном течении раневого процесса, апостематозном (карбункулезном) мастите или образовании молочных свищей лактация угнетается. В настоящее время для усиления лактации применяется бромокриптин по 2,5 мг 2 раза в день в течение 14 дней во время еды и достинекс (каберголин) - сильный ингибитор секреции пролактина - по 0,25 мг (полтаблетки) каждые 12 ч в течение 2 дней.
Прогноз мастита в целом благоприятный. Динамическое наблюдение больных проводится при участии гинеколога для исключения или лечения сопутствующей патологии органов внутренней половой сферы. Летальный исход больных с тяжелыми формами мастита составляет 0,05 %.