Содержание статьи
В зависимости от расположения гнойного процесса флегмоны кисти делятся на флегмоны ладони и флегмоны тыльной поверхности. Главными клиническими симптомами развития флегмоны кисти служат отек, гиперемия кожи, местное повышение температуры, боль в области воспаления и нарушение функции кисти. В связи с особенностями топографо-анатомического строения кисти выраженность указанных выше признаков флегмоны зависит от локализации гнойного процесса. Флегмоны ладони подразделяют на поверхностные, или подапоневротические (комиссуральная флегмона), и глубокие, а глубокие в свою очередь - на флегмоны тенара, гипотенара и среднего пространства ладони. Среди флегмон тыльной поверхности кисти различают поверхностные и подапоневротические. Причиной флегмоны кисти чаще всего являются микротравмы, реже - обширные повреждения кисти с инфицированием мягких тканей.
Ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство всегда эффективны, они позволяют предотвратить дальнейшее инфицирование тканей и распространение гнойного процесса по фасциально-клетчатым пространствам кисти. Если больной обратился к врачу слишком поздно, процесс распространяется на поверхностные и глубокие фасциально-мышечные образования кисти. Последовательность их втягивания в гнойно-воспалительный процесс обусловлена особенностями топографо-анатомического строения кисти.
Диагностика комиссуральной флегмоны, как правило, не представляет сложности. Инфицирование, приводящее к развитию этой формы флегмоны, может возникать в результате микротравм или панариция проксимальной фаланги.
В дистальной части ладони лиц, занятых физическим трудом, часто образуется выраженная мозолистость кожи с трещинами, которые служат входными воротами для инфекции. Так называемые водные мозоли после их прорыва и инфицирования также являются источником возникновения комиссуральной флегмоны. Гнойный очаг чаще всего формируется в межфаланговых промежутках II-IV пальцев. В случае поздней диагностики и несвоевременного оперативного вмешательства гной может распространяться в поперечном направлении из одного комиссурального промежутка в другой. При наличии в кисти большого количества лимфатических сосудов воспалительный процесс часто распространяется на тыльную поверхность ладони. В запущенных случаях комиссуральных флегмон гной может распространяться в срединное пространство ладони и фасциально-клетчатое пространство возвышения I пальца.
Клиника флегмоны кисти
Клиническая картина флегмоны кисти зависит от обширности и давности воспалительного процесса. Больной жалуется на резкую боль и припухлость в области пальце-ладонного возвышения. Пальцы, у основания которых возникла комиссуральная флегмона, немного растопырены и согнуты в межфаланговых суставах, их активное и пассивное движение ограничено и мучительно. Во время обследования пуговичным зондом определяется локальная болезненность в межпальцевом промежутке. Если в гнойно-воспалительный процесс втягивается сухожилие мышцы - сгибателя пальца, расположенное рядом с очагом, то клиническая картина соответствует описанным выше симптомам данного заболевания, обогащенным симптомами гнойного тендовагинита.Флегмоны возвышения большого пальца (щели тенара) по частоте занимают одно из первых мест среди глубоких гнойных процессов кисти. Наиболее частыми причинами возникновения флегмоны щелей тенара является панариций подкожной жировой клетчатки, кости или сухожилия мышцы - сгибателя I пальца. Также флегмона нередко развивается при гнойном тендовагините сухожилия мышцы - сгибателя I пальца, когда после расплавления сухожилия мышцы возникают гнойные заплывы подкожной жировой клетчатки тенара. Инфицироваться щель тенара может из других источников: из лучевого синовиального влагалища, пораженного гнойным процессом, и из сухожильного влагалища мышцы II пальца и срединного пространства ладони. Тем не менее этими путями гнойная инфекция распространяется значительно реже, чем из гнойных заплывов при разнообразных формах панариция I пальца. Флегмона, локализованная в области возвышения I пальца, по клиническому течению сходна с другими гнойно-воспалительными заболеваниями кисти, поэтому иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики, например с нагноением лучевого синовиального влагалища.
При флегмоне возвышения I пальца (тенара) наибольшая болезненность наблюдается в 1-м межкостном промежутке. Обследование пуговичным зондом при лучевом гнойном тендобурсите показывает, что самая болезненная зона находится по течению синовиального влагалища и дистальной части предплечья, чего не наблюдается при флегмоне возвышения I пальца.
Диагностика флегмоны кисти
Диагностика флегмон подобной локализации не представляет сложности. Больной жалуется на постоянную распирающую боль в области проксимального отдела кисти, I и II пальцы немного растопырены и полусогнуты. При обследовании привлекает внимание отек возвышения I пальца с выраженной перифокальной воспалительной реакцией, часто распространяющийся на тыльную поверхность кисти. Активное и пассивное движение в межфаланговых суставах I пальца мучительны и ограничены. Может иметь место интоксикация, обусловливающая значительное повышение температуры тела, лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг формулы крови влево.Наиболее частым осложнением является флегмона подкожной жировой клетчатки тыльной поверхности кисти. При этом инфекция распространяется через верхний край короткой мышцы, приводящей в движение I палец. Если гной распространяется на дорзальную поверхность кисти, то сначала могут возникнуть инфильтрат, выраженная гиперемия кожи и лимфангиит. Дальнейшая стойкая инфильтрация тканей с гнойным размягчением без особого труда позволяет обнаружить это осложнение. Значительно реже инфекция с возвышения I пальца может распространяться на среднюю щель ладони. Возникновение гнойных поражений мягких тканей предплечья объясняется распространением инфекции по лимфатическим сосудам.
Флегмона возвышения V пальца (щели гипотенара) у большинства больных обусловливает возникновение лишь местных симптомов. Причиной ее развития чаще всего являются микротравмы ладони или инфицированная мозоль. В области гипотенара развивается гиперемия кожи, локальный отек, напряженность тканей и резкая болезненность. Активное и пассивное движение в межфаланговых суставах V пальца ограничены и болезненны. При такой локализации флегмоны осложнения возникают редко. Если в гнойный процесс втягивается локтевая капсула, то состояние больного значительно ухудшается: отек и гиперемия кожи распространяются на предплечье, повышается температура тела, появляется озноб, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево.
Наиболее частым осложнением флегмоны возвышения V пальца является распространение гнойной инфекции в пространство Пирогова-Парона. В месте соединения на предплечье сухожильных влагалищ мышц I и V пальцев возможно их инфицирование с образованием V-образной флегмоны. При таком осложнении состояние больного резко ухудшается. При осмотре обнаруживается выраженный отек кисти и предплечья, нарушение функции кисти, мучительные и ограниченные движения в лучезапястном суставе. Во время исследования с помощью пуговичного зонда обнаруживают признаки гнойного тендовагинита I и V пальцев.
Флегмоны срединного пространства ладони подразделяют на поверхностные (подапоневротические) и глубокие (подсухожильные). Причинами их возникновения чаще всего являются колотые и ушибленные инфицированные раны, полученные на производстве и в быту. Осложнением первичного гнойного процесса флегмоны срединного пространства ладони является прорыв гноя из сухожильных влагалищ мышц II-V пальцев. Подапоневротические флегмоны могут возникать как результат несвоевременного оперативного вмешательства по поводу комиссурального гнойника, инфицированных трещин кожи и микротравм. Точно определить локализацию гноя до операции обычно сложно. Только во время операции появляется возможность исследовать пути распространения гнойного экссудата в над- или подапоне вротическом пространстве.
По клиническому течению поверхностные флегмоны срединного пространства ладони иногда напоминают отделенный подкожный абсцесс; при этом гнойный экссудат, вытекая из образованных в апоневрозе отверстий, скапливается в подкожной жировой клетчатке. Больные жалуются на сильную боль в области ладони, бессонницу, плохое самочувствие. При осмотре в центре ладони обнаруживается отек, напряженность кожи и сглаживание ее складок. Пальцы при поверхностной флегмоне ладони полусогнутые; при попытке их разогнуть боль усиливается. Отек и гиперемия кожи тыльной поверхности кисти обычно незначительны. Часто наблюдается отек мягких тканей дистальной части предплечья.
Своевременная диагностика и вскрытие флегмоны способствуют радикальному ее излечению. При несвоевременном обращении больного к врачу возникают различные осложнения: возможно затекание гноя в комиссуральные промежутки, под кожу ладони, в пространство тенара, под кожу предплечья, а также в глубокий отдел срединного пространства ладони.
Глубокая флегмона срединного пространства ладони редко бывает ограниченной, поражающей лишь часть щели ладони; чаще всего она бывает обширной, с тяжелым течением, высокой температурой тела, резко выраженным болевым синдромом и интоксикацией. В центре ладони наблюдается отек, распространяющийся на область возвышения I и V пальцев. Активное и пассивное движение в межфаланговых суставах II-V пальцев при этом резко болезненны, наблюдается выраженный отек тыльной поверхности кисти и лимфангиит. Часто обширный отек тыльной поверхности кисти может симулировать флегмону. Но тщательное обследование и пальпация позволяют выявить максимальную локальную болезненность в центре отекшей ладони.
Если больной обратился за медицинской помощью несвоевременно или у него нерационально были выполнены разрезы и дренирование раны, то у такого больного возникают различные осложнения, среди которых наиболее частыми являются распространение гноя по каналам червеобразных мышц на тыльную поверхность межпальцевых промежутков. При продолжительном течении заболевания гной из глубокой подсухожильной флегмоны может проникнуть в щель возвышения I пальца.
Прогноз и реабилитация при флегмоне в значительной мере зависят от своевременности диагностики и оперативного вмешательства. Процесс заживления и рубцевания в области сухожилий мышц-сгибателей нередко приводит к значительному нарушению функции пальцев и кисти. Иногда глубокая флегмона срединного пространства ладони протекает тяжело, с явлениями сепсиса и выраженной интоксикации.
Перекрестная, или V-образная, флегмона - одна из самых тяжелых форм гнойного поражения мягких тканей кисти. Причиной ее возникновения чаще всего является гнойный тендовагинит I и V пальцев. В случае несвоевременного обращения больных за медицинской помощью и нерационального оперативного вмешательства гнойный экссудат может проникнуть в лучевую и локтевую капсулы. Дальнейшая генерализация гнойной инфекции приводит к поражению проксимальной и дистальной частей кисти.
Клиническое течение перекрестной флегмоны всегда тяжелое: на фоне выраженной интоксикации появляется озноб, температура тела достигает 39-40 °С, наблюдаются лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг формулы крови влево. Кожа кисти приобретает сине-багровый цвет, во время обследования максимальная боль ощущается больным в зоне проекции сухожилий мышц - сгибателей I и V пальцев в проксимальной части кисти. Наблюдается обширный отек тканей тыльной поверхности кисти. Если гнойный экссудат проникает в пространство Пирогова-Парона, то воспалительный процесс распространяется на дистальную часть предплечья. Гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчатые пространства кисти. Гнойный экссудат может поступить под кожу тыльной поверхности кисти, что приводит к образованию обширной зоны некроза. Вследствие тяжелого состояния больного нередко возникают трудности при диагностике различных осложнений перекрестной флегмоны. Если по каким-либо причинам они останутся незамеченными, то в этом случае могут возникнуть серьезные осложнения типа некроза сухожилий мышц-сгибателей, поражений связывающего аппарата суставов и т. п. Во время реабилитации возникшие осложнения могут стать препятствием на пути восстановления функции пальцев кисти.
Флегмоны тыльной поверхности кисти обычно подразделяют на флегмоны подкожной жировой клетчатки и флегмоны подапоневротического пространства. Это заболевание встречается значительно реже по сравнению с гнойными заболеваниями поверхности ладони. Оно возникает в результате микротравм и как осложнение фурункулов, карбункулов, рожи и пр.
Течение флегмоны подкожной жировой клетчатки тыльной поверхности кисти однотипное: в области инфицированной раны возникают припухлость и гиперемия кожи. Через 1-2 дня отек распространяется на всю поверхность кисти к межпальцевым складкам в дистальном направлении и в нижней трети предплечья - в проксимальном. Температура тела достигает 38-39 °С, у больного наблюдаются озноб, лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг формулы крови влево. Общее состояние больного значительно лучше, чем при флегмоне поверхности ладони. Благодаря сочетанию данных анамнеза и результатов объективного обследования это заболевание можно диагностировать своевременно. К сожалению, большинство флегмон тыльной поверхности кисти является результатом различных осложнений гнойных поражений пальцев и клетчатых пространств ладони. В этом случае клинически флегмона подкожной жировой клетчатки тыльной поверхности кисти проявляется в выраженном болевом синдроме, высокой температуре тела и интоксикации. При этом часто бывает сложно своевременно диагностировать это заболевание и провести его хирургическое лечение.
Причиной развития флегмон подапоневротического пространства тыльной поверхности кисти являются колотые, ушибленные раны и микротравмы. Инфицирование подапоневротического пространства происходит в результате прорыва гноя из очагов воспаления, расположенных на поверхности ладони, по каналам червеобразных мышц и лимфогенным путем. При обследовании на тыльной поверхности кисти определяется болезненный инфильтрат с четкими контурами и выраженным перифокальным отеком. Если под апоневрозом скапливается 50-80 мл гноя, то здесь можно определить гнойное размягчение. Нередко выраженный отек тканей тыльной поверхности кисти может иметь реактивный характер как симптом гнойного поражения клетчатых пространств ладони. В этом случае можно ошибиться при постановке диагноза. Реактивный отек болезненен незначительно; расположенные под ним ткани при пальпации напоминают тесто. При флегмоне наблюдается напряженность тканей, более выраженная их болезненность, а иногда и их гнойное размягчение. Флегмоны подапоневротического пространства не имеют тенденции к распространению в проксимальном направлении; оно может произойти в результате затекания гноя и вследствие наличия в данной области большого количества лимфатических сосудов. В подобных случаях в нижней трети предплечья возникают гиперемия и отек тканей, а также лимфангиит.
Клиническое течение флегмоны подапоневротического пространства по сравнению с таковым флегмоны подкожной жировой клетчатки почти всегда более тяжелое, оно сопровождается существенным повышением температуры тела, болью, ухудшением общего состояния больного и появлением признаков интоксикации. При вторичной флегмоне подапоневротического пространства ее клинические проявления на фоне течения гнойно-некротического процесса клетчатых пространств ладони могут иметь менее рельефный вид.
Лечение флегмоны кисти
Кожные абсцессы вскрывают продольным линейным разрезом гнойного очага, удаляют из него отслоившийся эпидермис, после чего осматривают дно раны. В дистальном отделе на дне раны можно выявить точечное отверстие, которое ведет в гнойную полость, расположенную в подкожной жировой клетчатке. Таким образом, удается диагностировать межпальцевую флегмону, которая требует вскрытия.Флегмона подкожной жировой клетчатки кисти вскрывается линейным разрезом наиболее выступающей части гнойного очага. После удаления гнойно-некротизированных тканей осматривается дно раны для исключения распространения гнойного процесса под апоневроз.
Межпальцевые флегмоны вскрывают на уровне соответствующих межпальцевых промежутков по ладонной поверхности кисти. После некрэктомии внимательно осматривают дно раны. Если гнойный процесс распространился на тыльную поверхность кисти, необходимо провести вскрытие флегмоны в соответствующем межпальцевом промежутке на тыльной поверхности кисти.
Флегмоны подапоневротического пространства кисти вскрываются продольным разрезом ладони, проходящим по проекции промежутков между 3-4-м пястными костями.
Флегмоны, расположенные в мышцах возвышения I пальца, вскрываются разрезом ладони по складке, окружающей эти мышцы. В проксимальном отделе ладони разрез не доводят до конца складки, так как полный разрез может привести к повреждению срединного нерва. Разрез флегмоны, расположенной в мышцах возвышения V пальца, проводится в области наиболее выступающего возвышения.
Флегмоны тыльной поверхности кисти вскрываются в межпястных промежутках.
Если гнойно-воспалительный процесс распространился на предплечье и в пространство Пирогова, он разрезается двумя параллельными разрезами и дренируется.
Лечить больных с флегмонами кисти целесообразно в условиях хирургического стационара. После оперативного вмешательства и дренирования гнойных полостей конечность в обязательном порядке иммобилизируется гипсовой лонгетой, а больному назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.