Первичный билиарный цирроз печени

ссылки Первичный билиарный цирроз печени характеризуется хроническим воспалением внутрипеченочных желчных протоков с их фиброзом и облитерацией. Это заболевание часто сочетается с заболеваниями аутоиммунной природы — синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом и др.

Патогенез первичного билиарного цирроза печени

В развитии заболевания придают значение иммунным нарушениям. В последнее время показано, что при отторжении пересаженной печени при несовместимости по HLA-антигенам развиваются хронический деструктивный гепатит и холангит, которые наблюдаются при первичном билиарном циррозе печени. Главную роль в патогенезе первичного билиарного цирроза печени играют клеточные реакции по типу «трансплантат против хозяина». Активность Т-лимфоцитов снижена, но появляется популяция Т-клеток, перестающих узнавать свой антиген гистосовместимости. В ткани печени находят Т-лимфоциты, цитотоксичные по отношению к клеткам 1ечени. Среди больных чаще, чем в популяции, встречаются HLA, DR3, DR4 и DR2. Несмотря на значительное число данных, указывающих на значение иммунных реакций в возникновении и прогрессировании болезни, остается неясным, почему лечение преднизолоном или цитостатиками мало эффективно.
Деструкция мельчайших желчных ходов приводит к нарушению экскреции желчи и попаданию ее компонентов в кровь. Наряду с этим наблюдаются и некрозы гепатоцитов с развитием фиброзных перегородок, обычно распространяющихся от портальных трактов к центру дольки. Процесс фиброза обусловливает переход хронического холестатического гепатита в первичный билиарный цирроз печени, при котором наблюдается морфологическая картина септального, а затем крупноузлового цирроза. Помимо деструкции желчных протоков, происходит также образование новых желчных канальцев, которые в последующем также подвергаются деструкции.
Имеются воспалительная инфильтрация, желчные тромбы перипортальных канальцев. Наиболее важным признаком первичного билиарного цирроза печени, отличающим его от других циррозов, является значительное уменьшение междольковых желчных протоков и большее отложение меди в перипортальных зонах печеночной доли.

Клиника первичного билиарного цирроза печени

Заболевание встречается преимущественно у женщин в возрасте от 30 до 55 лет, у мужчин в 10 раз реже. Первым симптомом заболевания обычно является зуд кожи, вначале не постоянный, затем постепенно нарастающий. Зуд усиливается после пребывания в теплом помещении, теплой ванне, а также по ночам. Зуд кожи обусловлен задержкой в организме желчных кислот. В начальные периоды болезни он может быть единственным ее проявлением, поэтому у больных часто диагностируют нейродермит, почесуху и другие заболевания кожи. При обследовании больного можно выявить повышение активности щелочной фосфатазы, позже — гипербилирубинемию и гиперхолестеринемию. Иногда зуд кожи отсутствует. В этих случаях заболевание долго остается нераспознанным.
В развернутой стадии болезни нарушается кишечное пищеварение вследствие недостаточного поступления желчи в кишечник, может развиться синдром мальабсорбции той или иной степени тяжести, при котором нарушается всасывание различных веществ, в том числе витаминов. Нарушение всасывания кальциферола может привести к остеомаляции, а недостаток ретинола - к нарушению ночного зрения (гемералопия). Частое развитие дерматитов у таких больных связывают с нарушением всасывания некоторых жирных кислот, а возможно, токоферола. В результате задержки желчи увеличивается содержание в сыворотке крови липидов, в частности холестерина, который может откладываться подкожно вокруг глаз (ксантелазмы), около суставов и по ходу сухожилий (ксантомы). Желтуха постепенно нарастает, зуд становится мучительным, может наблюдаться отложение меланина, особенно вокруг глаз. Печень, как правило, увеличена, также как и селезенка, иногда имеются признаки гиперспленизма. В поздних стадиях болезни нередко наблюдаются остеопороз и остеомаляция, которые сопровождаются выраженными болями в позвоночнике. У большей части больных в поздних стадиях наблюдаются также другие сопутствующие заболевания — аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, склеродермия, поражение почек. Часто обнаруживают анемию, увеличение СОЭ, значительное повышение уровня прямого билирубина, гиперфосфатаземию, гиперхолестеринемию, характерно увеличение уровня ненормального липопротеида (липопротеид-10) и меди, хотя последние два признака не строго специфичны для первичного билиарного цирроза и наблюдаются во всех случаях длительного холестаза. Сравнительно поздно развивается печеночно-клеточная недостаточность. Синдром цитолиза печеночных клеток обычно не очень значительный. Для первичного билиарного цирроза печени характерно повышение титра антимитохондриальных антител более 1:40. Эти антитела обнаруживают у 90 % больных и значительно реже при других заболеваниях. Могут быть выявлены ревматоидный фактор, антитела к тиреоглобулину, у 1/3 больных — антинуклеарные антитела. У большинства больных угнетена миграция лейкоцитов, снижено общее число Т-лимфоцитов. Снижение количества и активности Т-супрессоров, видимо, имеет значение в прогрессировании болезни.

Диагноз первичного билиарного цирроза печени

О первичном билиарном циррозе печени следует думать при наличии выраженного холестатического синдрома (кожного зуда, повышения активности щелочной фосфатазы и т. д.) и позднем присоединении других проявлений поражения печени (печеночно-клеточной недостаточности и цитолитического синдрома). Определенное диагностическое значение имеет повышение титра антимитохондриальных антител. Следует иметь в виду, что на ранних стадиях болезни характерные изменения в биоптате печени отсутствуют. В развернутых стадиях морфологическая картина более специфична.

Гепатологи в Москве