vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни фтизиатрииТуберкулез почек

Туберкулез почек


Туберкулез почек развивается обычно через 3-10 лет после первого клинического проявления туберкулеза.
Туберкулезные микобактерии проникают в почки главным образом гематогенным путем, реже лимфогенно. Мужчины заболевают чаще женщин.
Обе почки поражаются в большинстве случаев одновременно, но неодинаково интенсивно: в одной из них туберкулезное поражение прогрессирует, в другой инфекция может находиться длительное время в латентном состоянии. Такие скрытые туберкулезные очаги в почке нередко подвергаются обратному развитию после удаления пораженной почки либо резекции участков творожистого некроза. Это же происходит под влиянием лечения противотуберкулезными препаратами.
Развившийся в одном каком-либо участке почки туберкулезный процесс может распространяться на остальные отделы моче-половой системы лимфогенным и уриногенным путем. Среди органов мочевой системы почки являются местом первичной локализации туберкулезной инфекции. Туберкулезные очаги локализуются преимущественно в кортикальных отделах почки, а также на границе коркового и мозгового слоев. В дальнейшем туберкулезная инфекция распространяется на нижележащие отделы мочевой системы. Таким образом, туберкулез лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является обычно результатом прогрессирования туберкулезного процесса в почках. Самостоятельное первичное поражение туберкулезом мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала является большой редкостью.
Возраст 60% больных туберкулезом почек колеблется от 20 до 40 лет. В детском возрасте, по статистическим данным ряда авторов, туберкулез почек составляет 4-7% всех больных туберкулезом мочевой системы. Значительно реже туберкулез почек наблюдается у лиц пожилого возраста.
У мужчин туберкулез почек чаще всего сочетается с туберкулезом половых органов. Среди женщин такое сочетание встречается реже. Туберкулез почек нередко сочетается с туберкулезом легких, в частности хроническим диссеминированным, и костно-суставным туберкулезом, особенно грудо-поясничного отдела позвоночника.
Больные туберкулезом моче-половых органов состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах, их наблюдают уролог и фтизиатр. На базе противотуберкулезных диспансеров им проводят противотуберкулезную терапию. Диспансеры направляют таких больных для специального санаторного лечения. К активной группе диспансерного учета (Va) причисляют больных, выделяющих с мочой туберкулезные микобактерии, больных свищевыми формами полового туберкулеза, а также больных после хирургических вмешательств на органах моче-половой системы. В неактивную группу учета больных после нефрэктомии переводят, если в течение 2 лет в их моче отсутствуют микобактерии туберкулеза, а больных после органосохраняющих операций - после пятилетнего отсутствия микобактерий в моче.
Клиника туберкулеза тесно связана с имеющимися у больного анатомо-функциональными изменениями. При субклинических формах туберкулеза почек, когда специфические изменения локализуются преимущественно в кортикальных отделах почки, возможны жалобы больных на субфебрильную температуру, общее недомогание и тупые боли в поясничной области. Данные лабораторного исследования мочи и рентгеноконтрастное исследование верхних мочевых путей не указывают в таких случаях на какие-либо отклонения от нормы. Единственным достоверным показателем специфических изменений в почке является положительный результат бактериологического исследования мочи. С прогрессированием анатомических изменений в почке у больных появляется пиурия (больше 8 лейкоцитов в поле зрения среднего увеличения микроскопа при кислой реакции мочи либо от 2000 до 2500 форменных элементов в минуту при подсчете их по методике Амбурже).
В 15-20% случаев больные жалуются на острые боли типа почечной колики, возникающие на почве острото нарушения динамики мочевыведения, чаще всего в результате закупорки просвета мочеточника кровяным сгустком либо гнойной пробкой.
Кратковременная профузная тотальная гематурия наблюдается у 10% больных и служит, как правило, проявлением язвенного папиллита. Так как профузная гематурия у подавляющего большинства больных - один из основных симптомов опухоли почки, такие больные подлежат особенно тщательному урологическому обследованию.
Суммарная функция почек при деструктивном и очаговом туберкулезе страдает в незначительной степени. В ряде случаев при одностороннем туберкулезном пионефрозе или полном выключении туберкулезной почки наблюдаются изостенурня, цилиндрурия, умеренная протеинурия, обусловленные токсическим воздействием больной почки на здоровую. Нефрэктомия, или резекция пораженных участков почки, как правило, приводит к быстрой нормализации функциональных показателей.
Течение туберкулеза почек, его исход зависят в равной мере от иммунобиологических свойств макроорганизма и лечебных мероприятий. Туберкулезные очаги, расположенные в кортикальных отделах почки, благодаря оптимальным особенностям кровоснабжения этих отделов почки могут полностью рассасываться или замещаться рубцом. Участки деструкции почечной паренхимы, как правило, не замещаются почечной тканью. В зависимости от величины и локализации полостей распада, особенностей их дренажа и кровоснабжения их стенки могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты. В других случаях творожистые массы в полостях распада ингибируются солями извести.
Ранняя диагностика туберкулеза почек практически возможна лишь у больных с локализацией туберкулезных изменений в легких, костно-суставном аппарате, половых органах, лимфатических узлах. Основным средством ранней диагностики туберкулеза почек следует считать бактериологическое исследование стерильно полученной мочи больных туберкулезом. За 5-10 дней до посева мочи необходимо приостановить лечение противотуберкулезными препаратами. Желательно производить посев утренней мочи в течете 3 дней с ограничением приема жидкости накануне исследования. Туберкулезную бациллурию при отсутствии других клинико-рентгенологических признаков туберкулеза почки следует рассматривать как начальный туберкулез почек. Однако подавляющее большинство больных туберкулезом почки выявляют среди лиц с упорной бессимптомной пиурией, а также страдающих хроническими рецидивирующими циститами и цистопиелитами. В условиях противотуберкулезного учреждения все лица с патологическими изменениями моче-половых органов подлежат обязательному урологическому контролю.
Необходимо уделять внимание тщательному собиранию анамнеза у таких больных с подробной детализацией симптоматологии, указывающей на заболевание моче-половой системы. Особо тщательного подхода требуют больные диссеминированным туберкулезом легких, экссудативным плевритом, туберкулезом половых органов, туберкуллезным мезаденитом, бронхоаденитом, так как среди этих категорий чаще всего выявляются больные туберкулезом мочевой системы.
Обследование больного начинают с клинического анализа мочи. У женщин мочу для клинического анализа обязательно берут катетером. У мужчин для анализа берут две порции мочи (предлагают больному опорожнить мочевой пузырь двумя равными порциями в две бутылки, не прерывая акта мочеиспускания). Наличие пиурии в первой порции говорит о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале (чаще всего неспецифической этиологии), во второй порции - о заболевании предстательной железы, семенных пузырьков. Лишь наличие пиурии в обеих порциях мочи свидетельствует о патологическом процессе в верхних мочевых путях. Таким образом, с ряде случаев первичное исследование мочи помогает провести дифференциальную диагностику. Для туберкулеза характерна кислая реакция мочи. Наличие щелочной реакции говорит в пользу неспецифической инфекции мочевых путей (мочекаменная болезнь) либо о неправильном получении мочи от больного (грязная посуда, длительное хранение мочи, длительный прием больным щелочей). Для туберкулеза почки характерна небольшая протеинурия (0,033-0,99% о). незначительная микрогематурия. Иногда большое содержание белка в моче бывает связано с макрогематурией и распадом эритроцитов. Удельный вес мочи может колебаться в нормальных пределах. Низкий монотонный удельный вес наблюдается при далеко зашедших случаях двустороннего туберкулеза почек, и при туберкулезе единственной почки с хронической почечной недостаточностью. Умеренная цилиндрурия наблюдается крайне редко и бывает связана с сопутствующим токсическим очаговым нефритом.
Одним из важных элементов анализа мочи являются поиски в ней туберкулезных микобактерий. При значительных изменениях в органах мочевой системы туберкулезные микобактерии обнаруживаются в мазке из осадка мочи при окрашивании его по Цилю. При отрицательном результате бактериоскопического исследования обычного мазка исследуют мочу методом флотации, люминесцентным методом. В настоящее время мы отказались от поисков туберкулезных микобактерий в суточной моче. Этому способу предпочитают троекратное исследование утренней мочи. При этом исследовании остается в силе правило получения мочи у женщин через катетер. Более точным является бактериологическое исследование мочи. Однако в ряде случаев последний способ вследствие необходимости весьма длительного наблюдения за питательными средами теряет свое значение. Такое положение создается и при пользовании биологическими пробами. Последние два способа исследования мочи имеют первостепенное значение в тех случаях, когда трудно поставить диагноз, а также для диагностики начальных проявлений туберкулеза почек и при определении критериев излечения.
Следующим этапом исследования больного является обзорная рентгенография (после двух очистительных клизм) области почек и мочевого пузыря. На основании обзорной рентгенографии удается в подавляющем большинстве случаев установить диагноз мочекаменной болезни (камни почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала). По проекции контуров почек можно судить об их величине (аплазия, сморщивание, увеличение), подвижности. В ряде случаев по обзорной рентгенограмме можно установить диагноз полностью омелотворенной туберкулезной почкй, омелотворенного Туберкулезного мочеточника, ПредстателЫ ной железы. Нахождение на снимке теней обызвествленных лимфатических узлов является косвенным подтверждением возможности специфической этиологии процесса и в мочевой системе.
После обзорной рентгенографии, если ее данные оказываются недостаточными, производят экскреторную урографию. Для проведения необходима удовлетворительная концентрационная функция почек (максимальный удельный вес мочи пе ниже 1014). Противопоказанием к урографии служат почечная недостаточность, массивная альбуминурия и цилиндрурия. Накануне исследования назначают очистительную клизму. В качестве рентгеноконтрастного вещества применяют 40 мл свежеприготовленного 40% раствор i сергозина либо 20-40 мл 50% раствора кардиотраста, уротраста. Эти препараты вводят медленно в подогретом виде в локтевую вену. У детей допускается подкожное введение кардиотраста, разведенного 0,25% новокаином до 5% раствора. В редких случаях при внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов могут возникать аллергические реакции (покраснение кожных покровов, сыпь, насморк, сердечная слабость, повышение температуры). Введение антигистаминных средств (димедрол, супрастин), кортикостероидов и кальция, как правило, купирует аллергическую реакцию. Через 6-7 мин у взрослого и через 3-4 мин у ребенка после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества производят рентгенографию области почек и мочевого пузыря. Второй снимок делают через 10-15 мин. При запаздывании функции одной или обеих почек снимки повторяют с интервалами 15 мин в течение 2 ч после внутривенного введения контрастного вещества.
На основании данных урографии можно судить о раздельной секреторной и эвакуаторной функций почек, видеть контуры чашечек, лоханки, мочеточника и мочевого пузыря. В ряде случаев на основании данных урографии представляется возможным окончательно уточнить диагноз и решить вопрос о характере лечения. Если данные экскреторной урографии оказываются недостаточными, больной подвергается эндоскопическому исследованию (цистоскопия) с проведением индигокарминовой пробы, катетеризацией мочеточников с раздельным получением мочи из лоханок и ретроградной пиелографии. Как правило, последнее исследование является заключительным. В редких случаях, касающихся так называемых выключенных почек, т. е. когда на экскреторной урограмме отсутствуют признаки выделения контрастного вещества одной из почек, а катетеризация мочеточника из-за облитерации его пузырного устья не удается, прибегают к почечной ангиографии или чрескожной антеградной пиелографии. Особую ценность приобретает антеградная пиелография на операционном столе. В ряде случаев благодаря этому исследованию удается выяснить состояние почечной паренхимы и переменить план операции: вместо радикального - произвести органосохраняющее вмешательство. Из вспомогательных рентгенографических методов исследования необходимо упомянуть нефротомографию и нефрокинематографию.
Диагноз деструктивного туберкулеза почек, как правило, не представляет трудностей. Значительные дифференциально-диагностические затруднения встречаются при начальных проявлениях туберкулеза почки и некоторых его формах, по клинико-рентгенологической картине сходных с хроническим пиелонефритом, различными почечными рефлюксами, аномалиями строения чашечек, их кистами и дивертикулами, некротическим папиллитом, губчатой почкой. Во-
прос о диагнозе в подобных случаях решается зачастую динамическим наблюдением за больным и повторными бактериологическими и биологическими пробами. В сомнительных диагностических случаях до окончательного уточнения диагноза, для чего требуется иногда длительный срок, рекомендуется применять противотуберкулезную терапию. Она оказывает положительный эффект и при упомянутых выше неспецифических заболеваниях почек.

Новости по теме:

Наши биологические часы регулируют большинство функций организма человека в целом, влияя на работу отдельных его органов и систем. Об этом науке и медицине известно уже достаточно давно. Сейчас же ученые установили, что серьезное нарушение работы почек может иметь в списке причин именно малое количество качественного сна. Данный вывод