Содержание статьи
Судьба туберкулезных изменений в почке в значительной степени зависит от состояния мочеточника. Не существует параллелизма между степенью поражения почки и мочеточника. При ограниченных участках деструкции почечной паренхимы могут иметь место множественные специфические структуры мочеточника, и наоборот, при поликавернозном туберкулезе почки мочеточник может быть проходимым на всем протяжении. При специфическом поражении мочеточника нарушается динамика мочевыведения, что приводит, с одной стороны, к прогрессированию деструктивных изменений в почке, а с другой - к возникновению неспецифических гидронефротических изменений. При распространении туберкулезных изменений на мочеточник на его слизистой оболочке возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию, что приводит к стойким сужениям просвета мочеточника. Чаще всего такие стриктуры локализуются в тазовом отделе мочеточника и в области соустья его с лоханкой. Рубцовое сужение мочеточника является причиной постоянных тупых и острых болей в поясничной области. Оно приводит к резкому нарушению функции почки, затруднению динамики мочевыведения, расширению полостей почки. С присоединением флоры вторичной инфекции на фоне туберкулеза почки развивается хронический пиелонефрит.
Специфическое сужение мочеточника в предпузырном его отделе ведет к образованию буллезного отека слизистой оболочки мочевого пузыря в области устья мочеточника и образованию в этом месте в дальнейшем глубоких, вяло гранулирующих язв. В результате лимфо-гематогенного заноса туберкулезной инфекции в мочевой пузырь на его слизистой оболочке появляются участки очаговой гиперемии, высыпания туберкулезных бугорков, изъязвления. С вовлечением в процесс мочевого пузыря у больных появляются разной интенсивности дизурические явления. Частота мочеиспусканий постоянно увеличивается, они становятся болезненными, появляется терминальная гематурия. Часто такие больные лечатся длительное время от хронического неспецифического цистита, и лишь эндоскопическое урологическое исследование и нахождение в моче туберкулезных микобактерий помогают установить правильный диагноз. С прогрессированием изменений в мочевом пузыре его емкость систематически уменьшается, стенки утолщаются рубцовой тканью. Эластичность стенок мочевого пузыря становится ничтожной, нарушается клапанный механизм устьев мочеточников. Недостаточность клапанного механизма мочеточника наблюдается, как правило, в «здоровой» почке. Пораженная туберкулезом почка к этому времени выключается, превращаясь обычно в изолированный пионефротический мешок либо в обызвествленный орган. Такие больные продолжают жить за счет одной почки, функция которой подавляется пораженной почкой и наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Такое обратное затекание мочи в мочеточник и лоханку во время каждого акта мочеиспускания ведет к расширению полостей почки и образованию гид-
ронефроза, гидроуретера, что является благоприятной почвой для развития хронического пиелонефрита.
Клинически пузырно-мочеточниковый рефлюкс проявляется болью в области почки на высоте позыва к мочеиспусканию. Сам акт мочеиспускания бывает двухмоментным (вначале опорожняется мочевой пузырь, затем - резко расширенные полости почки и мочеточник). У таких больных часто наблюдаются приступообразные боли в поясничной области, сопровождающиеся высокой температурой и ознобом; прогрессирует хроническая почечная недостаточность, которая является в конечном итоге причиной летального исхода. Уместно указать на большие компенсаторные возможности у подобных больных: в ряде случаев они в течение длительного времени, несмотря на хроническую почечную недостаточность,. продолжают оставаться работоспособными.
Лечение больных туберкулезом моче-половой системы
В настоящее время контингент больных туберкулезом моче-половой системы подразделяется с точки зрения терапии на следующие подгруппы.1. Больные туберкулезом почек, подлежащие исключительно медикаментозной терапии (туберкулез почечной паренхимы, туберкулезный папиллит).
2. Больные туберкулезом одной или обеих почек, подлежащие длительной медикаментозной терапии в качестве подготовки к органосохраняющей операции, характер которой уточняется через определенный период консервативного лечения (кавернотомия, кавернэктомия, резекция пораженных сегментов почки, различного типа операции пластического восстановления проходимости мочеточника). В эту группу включаются больные ограниченным деструктивным туберкулезом почки (почек) с нормальной их суммарной функцией, больные деструктивным туберкулезом почки в сочетании с туберкулезом мочеточника.
3. Больные, заведомо подлежащие органосохраняющим хирургическим вмешательствам - резекции почки (почек), кавернэктомии, кавернотомии, восстановлению проходимости мочеточника. В эту группу включены больные с обызвествленными кавернами (туберкуломами), выключенными кавернами, обширными очагами деструкции почечной паренхимы, расположенными в одном из сегментов почки, стойкими Рубцовыми изменениями мочеточника при сохранившейся функции почки.
4. Больные, подлежащие радикальным хирургическим операциям - нефрэктомии, нефроуретерэктомии (туберкулезный пионефроз, поликавернозный туберкулез почки, кавернозный туберкулез почки с множественными стриктурами мочеточника, омелотворенная туберкулезная почка).
5. Больные посттуберкулезными заболеваниями мочевой системы, подлежащие пластическим корригирующим операциям (кишечная пластика мочевого пузыря, пластика мочеточника, лоханки).
Применение современных противотуберкулезных препаратов дает возможность успешно оперировать на обеих почках, оперировать при сочетании туберкулеза почек с туберкулезом других органов.
Принципы медикаментозной терапии туберкулеза моче-половой системы мало чем отличаются от принципов лечения туберкулеза других локализаций. Продолжительность лечения зависит от формы туберкулезного процесса, лекарственной устойчивости выделяемых больным туберкулезных микобактерий и индивидуальной переносимости препаратов. Все формы туберкулеза почек подлежат предварительному антибактериальному лечению в течение 3-6 мес стрептомицином D сочетании с ПАСК или препаратами гидразида изоникотиновой кислоты. После такой подготовительной терапии представляется возможным выработать дальнейшую лечебную тактику по отношению к данному больному. Если вопрос о показании к радикальным операциям на почке, как правило, решается в процессе подготовительной терапии, то сроки органосохраняющих операций устанавливаются после динамического наблюдения за эффективностью медикаментозной терапии спустя 8-12 мес непрерывного лечения. Первые 3-5 мес медикаментозного лечения больные ежедневно получают инъекции стрептомицина в сочетании с одним или с двумя препаратами. В дальнейшем при наличии видимого клинического эффекта или при выраженной плохой переносимости препаратов переходят на внутривенное капельное или прерывистое их введение (стрептомицин через один или два дня с ежедневным приемом двух препаратов внутрь). Больные туберкулезом почек в процессе медикаментозного лечения подлежат систематическому урологическому наблюдению с целью своевременной диагностики и лечения возможных осложнений (стриктуры мочеточника, облитерации устья мочеточника). При наличии специфических изменений в мочеточнике лечение противотуберкулезными препаратами сочетают с назначением кортикостероидов, гиалуронидазы на фоне систематического механического расширения просвета мочеточника.
Одной из важных особенностей лечения больных туберкулезом почек является зависимость дозировки противотуберкулезных препаратов от функциональной способности почки и веса. При нормальной секреторной и эвакуаторной функций почек назначают оптимальные суточные дозы препаратов (стрептомицина 1 г, ПАСК 9-12 г, тубазида 10 мг на кг веса). При пониженной суммарной функции почек или при наличии у больного единственной почки из-за опасности кумуляции препаратов в организме суточную дозу их, особенно стрептомицина, снижают наполовину. У таких больных целесообразно проводить прерывистую антибактериальную терапию. Лечение противотуберкулезными препаратами сочетают, как правило, с комплексной витаминотерапией. Больных, подлежащих продолжительной медикаментозной терапии, а также больных в послеоперационном периоде направляют для санаторного лечения в специальные урологические санатории для больных туберкулезом моче-половой системы. Санаторный режим и климатотерапия - важный дополнительный терапевтический фактор для лечения больных туберкулезом моче-половой системы.
В связи с применением большого арсенала новых противотуберкулезных препаратов и органосохраняющих операций появилась новая категория больных с метатуберкулезными заболеваниями мочевой системы: больные посттуберкулезным хроническим пиелонефритом, неспецифическим гидронефрозом, гидрокаликсом, гидроуретером. Указанная группа больных подлежит лечению, характер и масштабы которого определяются качеством микрофлоры и наличием болевого фактора. Посттуберкулезное нарушение динамики мочевыведения с различной степенью расширения верхних мочевых путей является показанием к восстановительным операциям. Больные хроническим посттуберкулезным пиелонефритом получают систематическое лечение препаратами широкого антибактериального спектра. В отличие от больных туберкулезом почки, которым, за редким исключением, не назначают специальной диеты, больные хроническим пиелонефритом получают щадящую диету с исключением экстрактивных продуктов и пряностей.
Своевременное применение туберкулостатических препаратов способствует полному клиническому и анатомическому излечению начальных проявлений туберкулеза мочевого пузыря еще в период подготовительной терапии. В более запущенных случаях язвенного туберкулеза мочевого пузыря наряду с проводимой противотуберкулезной терапией больные туберкулезом мочевого пузыря получают инстилляции стерильного рыбьего жира, растворов ПАСК, тибона, салюзида в мочевой пузырь, при выраженной болевой реакции - ионогальванизацию с дикаином и стрептомицином на область мочевого пузыря. Солитарные туберкулезные язвы слизистой оболочки пузыря хорошо поддаются лечению обкалыванием стрептомицином в сочетании с кортизоном и новокаином через цистоскоп с помощью специальной гибкой иглы. У ряда больных туберкулезом мочевого пузыря хороший терапевтический эффект достигается применением спиртового раствора витамина D2 по 25 ООО-30 ООО ЕД в сутки в течение 3-4 мес в сочетании со стрептомицинотерапней.
При сморщенном рубцовом микропузыре и удовлетворительных функциях почки (почек) показано хирургическое лечение - кишечная пластика мочевого пузыря, которая приводит к увеличению его емкости и ликвидации пузырно-мочеточникового рефлюкса.