Туберкулез легких

ссылки За последнее время произошли значительные изменения в структуре клинических форм, клиническом течении и исходах туберкулеза . Эти изменения обусловлены рядом факторов. Проводимые общеоздоровительные и специальные противотуберкулезные мероприятия, а также улучшающиеся социально-бытовые условия жизни населения значительно повысили общую сопротивляемость к туберкулезной инфекции. Широкое внедрение противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации детей и взрослых увеличило иммунную прослойку среди населения.
Научно обоснованные методы раннего распознавания и выявления туберкулеза, в особенности при широком рентгено-флюорографическом обследовании в городах и на селе, способствовали выявлению начальных форм туберкулеза и выраженному уменьшению числа далеко зашедших деструктивных и распространенных процессов.
Широкое внедрение в практику с лечебной и профилактической целью туберкулостатических препаратов обусловило изменения в темпах излечения и характере остаточных изменений при туберкулезе легких.
Изменения в структуре клинических форм туберкулеза выразились в том, что среди вновь выявленных значительно увеличилось число больных с ограниченными очагами и инфильтративными формами туберкулеза легких. Резко снизилась частота острых генерализованных форм туберкулеза, туберкулезных менингитов и милиарных процессов, казеозных пневмоний, склонных к быстрому распаду и бронхогенному прогрессированию.
Значительно реже наблюдаются внелегочные осложнения - туберкулез гортани, кишечника, костно-суставной туберкулез.
Особенности клинического течения в различных возрастных группах неодинаковы. В детском возрасте преобладают симптомы, характерные для периода первичной туберкулезной инфекции (туберкулезная интоксикация, сопровождающаяся виражом туберкулиновых реакций, бронхоадениты, внелегочные формы и т. д.). Эти процессы, рано распознанные, с успехом поддаются лечению и обычно заканчиваются выздоровлением. У подростков выявляются свои особенности; первичные проявления туберкулезной инфекции обнаруживаются сравнительно редко. В переходном возрасте в связи с перестройкой иммунобиологической и общей реактивности организма, а также изменениями условий труда и быта наблюдаются нередко скрыто протекающие прогрессирующие вторичные формы туберкулеза с деструктивными изменениями.
В пожилом возрасте, у больных старше 50 лет, туберкулез развивается чаще в результате эндогенной реинфекции, на фоне старых туберкулезных изменений в легких и прикорневых лимфатических узлах. В этой возрастной группе, как правило, обнаруживаются различные сопутствующие нетуберкулезные заболевания - болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания (пневмосклерозы, бронхиты, эмфизема легких и др.), нервной системы, желудочно-кишечного тракта, нарушения обменных процессов (диабет и др.), новообразования легких и средостения и т. д. Этим объясняется то, что в пожилом возрасте более часто обнаруживаются нераспознанные диссеминированные и деструктивные формы туберкулеза легких со склонностью к прогрессирующему течению и неблагоприятному исходу.
В связи с изменившимся клиническим течением туберкулеза немало затруднений возникает при определении активности процесса. При выраженных формах туберкулеза легких с прогрессирующим течением их активность устанавливается обычно без больших затруднений на основании общих симптомов туберкулезной интоксикации, клинико-рентгенологических и лабораторных данных; при начальных и ограниченных формах (очаговых, инфильтративных и ограниченных диссеминированных процессах, туберкуломах легких) признаки активности менее выражены, и в этих случаях необходимо детальное клиническое обследование больного с учетом анамнестических данных - туберкулез в семье, контакт с бацилловыделителем, перенесенные в прошлом заболевания, подозрительные на туберкулез (повторные гриппы, затянувшиеся и повторные пневмонии, бронхиты, кровохарканья и т. д.). Важно учесть данные физикалыюго, рентгено-томографического, а также бронхологического обследования больного и результаты повторного бактериологического исследования мокроты, промывных вод бронхов и других выделений (до начала антибактериального лечения).
Нельзя недооценивать изменения крови (повышение СОЭ1, сдвиги в лейкоцитарной формуле), а также интенсивность туберкулиновых проб, более выраженных в большинстве случаев при активных процессах.
Наибольшие трудности возникают при инаперцептно протекающих процессах, выявляемых в основном при массовых флюорографических обследованиях. Их активность определяется главным образом на основании рентгенологического обследования в динамике. Во многих случаях лишь проведение пробной химиотерапии (тубазид, ПАСК) в течение 2-3 мес позволяет на основании динамики рентгенологических данных подтвердить активность легочного процесса. В этих случаях учитывают дополнительные иммунобиологические и биохимические данные (туберкулино-эозинофильная проба, сдвиги в протеинограмме - преимущественно за счет нарастания а2- и у-фракции глобулинов).
Особое внимание следует уделять микробиологическим исследованиям, так как обнаружение микобактерий туберкулеза, даже при отсутствии отклонения со стороны крови при нормальных туберкулиновых пробах при наличии локальных изменений в легких или бронхах, дает основание для диагностики активного туберкулеза.
Можно считать установленным, кроме значения экзогенной реинфекции, возрастающую роль эндогенных факторов в реактивации старых изменений, в которых микобактерии могут длительно персистировать в виде Л-форм, способных ревертировать п вирулентные микобактерии и вызвать обострение и вспышки на фоне фиброзных и очаговых образовании.
Тяжесть, распространенность и исход туберкулезного процесса зависят от комплекса факторов внешней и внутренней среды, в том числе от природной резистентности организма и приобретенного иммунитета, а также от вирулентности и массивности туберкулезной инфекции, условий быта и труда. Этим объясняется многообразие клинических проявлений туберкулеза на разных этапах инфекционного процесса и фазы болезни, изменяющейся в зависимости от проводимых лечебных мероприятий.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы

Рубрика по МКБ VIII пересмотра
012.0 Группа I. Туберкулезная интоксикация (у детей и подростков)
Группа II. Туберкулез органов дыхания
012.0 часть Первичный туберкулезный комплекс
012.9 часть Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
011.1 Диссеминированный туберкулез легких
011.2 Очаговый туберкулез легких
011.3 Инфильтративный туберкулез легких
011.4 Туберкулома легких
011.5 Кавернозный туберкулез легких
011.6 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
011.7 Цирротический туберкулез легких
012.2 Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
012.3 Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.
012.0 часть 011.0
010 Туберкулез органов дыхания комбинированный с пыле
выми профессиональными заболеваниями легких.
Группа III. Туберкулез других органов и систем
13 Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системь
14 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
15 Туберкулез костей и суставов
16 Туберкулез мочевых и половых органов 017.0 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
017.1 Туберкулез периферических лимфатических узлов
017.2 Туберкулез глаз
017.3.9 Туберкулез прочих органов

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность:
в легких - по долям, сегментам, а в других системах - по локализации поражения. Фаза:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бацилловыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

В. Осложнения

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

019 Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

019.0 а) Органов дыхания.
Фиброзные, фиброзноочаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевро-пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.
019.1 б) Других органов.
Рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.

Инфекционисты в Москве