Главная -> Болезни фтизиатрии -> Туберкулез бронховemail: vsezabolevaniya@gmail.com

Туберкулез бронхов


Для подробного изучения болезни "Брадиаритмии" - воспользуйтесь этими ссылками:


Диагностика туберкулеза легких


Для исследования бронхов пользуются:
1) трахеобронхоскопией
2) рентгенологическим методом.
Диагностическое обследование бронхов и бронхоскопию с лечебной целью у широких контингентов больных туберкулезом проводят под местной анестезией. Для производства трахеобронхоскопии под местной анестезией пользуются бронхоэзофагоскопами по Брюнингсу (модель 401) и Мезрину (модель № 453) с применением бронхоскопа оптического (модель № 451) и трубки оптической для прямого осмотра при бронхоскопии (модель 494). Эти бронхоскопы выпускаются заводом «Красногвардеец». Каждый прибор снабжен подробной инструкцией по его эксплуатации и практическому применению.

Бронхоскопия

До бронхоскопии необходимо провести клиническое и рентгенологическое обследование больного. Обязательным условием подготовки больного к проведению трахеобронхоскопии является психопрофилактическая беседа лечащего врача. Трахеобронхоскопию производят утром натощак. При бронхоскопии под местной анестезией за 20 мин до начала больному делают инъекцию 1 мл 1-2% раствора промедола или 1 мл 1-2% раствора пантопона и 0,1% атропина. Подросткам вводят половинные дозы указанных препаратов. Детям вместо промедола за полчаса до бронхоскопии дают люминал соответственно возрасту и 0,1% раствор атропина по 4-6 капель внутрь на кусочек сахара.
Местную анестезию выполняют так: 10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина смазывают кончик и корень языка, грушевидные ямки и гортань; 3% раствором кокаина или 1% раствором дикаина проводят анестезию трахеи и бронхов гортанным шприцем при соответствующем наклоне больного с опущенной рукой в ту или другую сторону. Детям анестезию производят 5% и 3% раствором кокаина. Каждого раствора наркотиков расходуется не более 3 мл с добавлением раствора адреналина из расчета 1 капля на 1 мл раствора анестетика.
При отсутствии кокаина у подростков применяют раствор дикаина - 1% и 0,5% для анестезии трахеи и бронхов по 3 мл каждого раствора или дикаина - 0,025 г в 10 мл 5% раствора новокаина. Детей можно анестезировать следующим составом: дикаина- 0,005 мл и новокаина 5% - 10 мл, не более 6-10 мл на анестезию. В случае идиосинкразии или непереносимости кокаина, дикаина можно пользоваться 5-10% растворами новокаина в количестве 10-15 мл.
При первых признаках интоксикации кокаином, дикаином (возбуждение, побледнение, одышка, сердцебиение) больному необходимо давать нюхать нашатырный спирт, эфир, амилнитрит (1-2 капли), обильно промыть слизистые оболочки физиологическим раствором, произвести внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлорида кальция, глюкозы, инъекции кофеина, атропина под кожу, а также обеспечить обильный доступ свежего воздуха, вдыхание кислорода или введение его под кожу, грелки к ногам, горчичники на область сердца и желудка, массаж конечностей при судорогах.
По окончании анестезии больного усаживают на специальное кресло для бронхоэзофагоскопии или низкий табурет (бронхоскопию можно производить в горизонтальном положении больного на спине, боку, животе). Позади больного должна находиться санитарка, которая фиксирует голову больного, являясь в то же время опорой для его спины. Наружную трубку вводят через рот при вытянутом языке, ориентируясь на надгортанник, который прижимают клювом бронхоскопической трубки с его внутренней поверхности к корню языка. Затем трубку устанавливают в вертикальном направлении (установка на голосовые связки); иногда при узкой голосовой щели осторожно в боковом положении трубки, при глубоком вдохе и спокойном дыхании больного, проходят дыхательную щель без всякого насилия. Вставляют внутреннюю трубку и, ориентируясь на бифуркацию трахеи, направляют трубку при соответствующем наклоне больного с опущенной рукой (в ту или другую сторону) в правый или левый главный бронх. Таким образом удается непосредственно осмотреть трахею, главные, стволовой (промежуточный), долевые, а с помощью отечественного оптического бронхоскопа, вводимого через внутреннюю трубку, и сегментарные бронхи. При нижней бронхоскопии трубку бронхоскопа вставляют после произведенной трахеотомии в трахеотомическое отверстие после анестезии трахеи, бифуркации и бронхов растворами кокаина (3%) или дикаина (1%).
Бронхоскопия противопоказана при болезнях сердечно-сосудистой системы, аневризме аорты, декомпенсированном пороке сердца, недавно (до 1 года) перенесенном инфаркте миокарда, значительно выраженной (III степень) гипертонии, атеросклерозе, кардиосклерозе, общем тяжелом состоянии больного, активном туберкулезе верхних дыхательных путей, особенно со склонностью к стенозу и при Рубцовых изменениях, при острых, подострых заболеваниях верхних дыхательных путей, кишечника, почек, печени (особенно при наркозе), амилоидозе, при тяжелых формах базедовизма, микседеме, диабете, после недавно перенесенного легочного кровотечения, во время менструаций и во второй половине беременности, при тугоподвижности и искривлении в шейном отделе позвоночника и привычном вывихе нижней челюсти.
Трахеобронхоскопия показана при наличии симптомов туберкулеза трахеи и бронхов, а также как контрольное исследование состояния трахеи и бронхов перед хирургическими вмешательствами и после операции с целью ревизии послеоперационной культи бронха, перед бронхографией, при выкашливании бронхолнтов, при неясном кровохарканье, ателектазе, локальной эмфиземе, рентгенологических данных (неровность, извилистость, стеноз бронхов и особенно деформации и т. п.), как лечебный метод при послеоперационных ателектазах, при абсцессах и бронхоэктазах, осложняющих туберкулез легких, для наблюдения за динамикой процесса и производства лечебных вмешательств при обнаружении туберкулеза бронхов, при подозрении на опухоль, инородное тело и другие заболевания легких и бронхов (саркоидоз Бека, силикотуберкулез, эхинококк, склерома, пневмосклероз неясной этиологии и т. п.).
В настоящее время, учитывая возросшую бессимптомность туберкулеза трахеи и бронхов под влиянием химиотерапии, а также безопасность методов бронхоскопических исследований, бронхоскопию следует производить независимо от симптомов при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе трахео-бронхиальных узлов (бронхоадените), фиброзно-кавернозном, кавернозном, гематогенно-диссеминированном, очаговом, инфильтративно-пневмоническом и других формах туберкулеза легких, в фазе инфильтрации и распада, бацилловыделителям при отсутствии клинико-рентгенологических изменений в грудной полости и при наличии туберкулеза легких в фазах уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бронхография

Бронхография является подсобным существенным рентгенологическим методом исследования, позволяющим выяснить состояние бронхов, недоступных изучению при бронхоскопии. Бронхография дает возможность уточнить характер изменений бронхов, локализацию и распространенность процесса. Этот метод особенно необходим для оценки функционального состояния бронхиальной системы как в целом, так и отдельных, пораженных патологическим процессом сегментарных и субсегментарных бронхов. Бронхографическое исследование производят по общепринятой методике управляемым катетером, вводимым после местной анестезии через нос под рентгенологическим контролем. Бронхографию производят натощак. За 30 мин до вмешательства дают люминал - взрослым в дозе 0,1 г, подросткам - 0,05 г и детям - 0,03 г. Для анестезии рекомендуется смесь по следующей прописи: взрослым и подросткам - 5% раствор новокаина и 0,025 г дикаина, детям - 5% раствор новокаина с добавлением 0,005 г дикаина. Для получения падежной анестезии достаточно 6-10 мл при введении смеси в нос, гортань, трахею и бронхи. С целью быстрого освобождения бронхов от контрастной смеси с помощью электроотсасывателя удаляют из бронхов сульфойодол. За последние годы наиболее рациональным в показанных случаях считается сочетание бронхоскопии с бронхографией как под местной анестезией, так и под наркозом, особенно у детей.
Туберкулез бронхов - наиболее частое осложнение различных форм первичного и вторичного (преимущественно бациллярного) туберкулеза легких (5-10% госпитализированных больных туберкулезом легких, обследуемых бронхоскопически).
Статистические данные последних лет указывают на уменьшение числа заболеваний туберкулезом бронхов, что связано с рядом общих и местных причин (снижение числа заболеваний туберкулезом легких, своевременное выявление, активное антибактериальное и хирургическое лечение и др.). Однако процент этого осложнения при фиброзно-кавернозных и особенно при первичных процессах остался высоким.
При туберкулезе бронхов основными путями распространения инфекции являются следующие. 1. Бронхогенный (интраканаликулярный) - заражение бронхов чаще всего происходит через слизистые железы и является основным при кавернозных и деструктивных формах туберкулеза легких. 2. Лимфогенное метастазирование по лимфатическим и периваскулярным сосудам. Этот путь является основным при первичном туберкулезе, туберкулезе трахео-бронхиальных лимфатических узлов, особенно у детей и подростков. 3. Непосредственный прорыв казеозных масс из пораженного лимфатического узла (перфорации, свищи) или прорастание туберкулезных грануляций через стенки бронха из пораженных туберкулезом лимфатических узлов. 4. Гематогенный путь инфекции наблюдается крайне редко.
У большинства больных (98%) туберкулез бронхов развивается постепенно. Туберкулез бронхов, особенно при начальных формах, может протекать бессимптомно. Симптомы болезни зависят от общей реактивности больного, формы туберкулеза легких, клинического начала и течения процесса, а также от фазы.
Ниже приведены наиболее характерные симптомы туберкулеза бронхов.
1. Громкий, упорный, лающий, коклюшеобразный, судорожный кашель, нередко с болевыми ощущениями в груди, обычно не утихающий не только при применении больших доз наркотиков, но даже при длительном лечении современными антибактериальными препаратами.
2. Упорные и разнообразные болевые ощущения позади грудины, нередко при небольшом кашле, особенно при свистящих, пискливых или стойких парастернальных, паравертебральных хрипах и вообще звонких и свистящих хрипах на ограниченном участке легких.
3. Одышка при незначительном напряжении, не соответствующая распространенности туберкулезного процесса легких, нередко с астмоподобными приступами и даже цианозом.
4. Прикорневая локализация процесса в легких или тесная связь туберкулезных изменений с корнем легких.
5. Ателектаз всего легкого или отдельных его долей и сегментов, ателектаз после оперативных вмешательств.
6. Наличие блокированных, раздутых больших или гигантских каверн.
7. Подозрение о возможности стеноза трахеи и бронхов при нормальной гортани и экспираторной одышке.

Клиника туберкулеза бронхов у детей

Клиника туберкулеза бронхов у детей имеет некоторые особенности по сравнению с течением этой формы у взрослых. Туберкулез трахеи и бронхов у детей может иметь разнообразное клиническое течение - от редких тяжелых форм, сопровождающихся асфиксией, до бессимптомно протекающих. В противоположность взрослым, у которых процессы возникают обычно хронически, в детском возрасте возможны, хотя и сравнительно редко при современной противотуберкулезной терапии, острые формы, когда в бронх прорывается казеоз из лимфатических узлов. При этом наблюдается бурная клиническая картина, симулирующая в ряде случаев инородное тело. В большинстве случаев клиника туберкулеза бронхов у детей мало выражена или протекает бессимптомно. Однако у этих детей имеются выраженные изменения в легких. При туберкулезе трахеи и бронхов у детей наиболее характерны симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости при наличии долевого или сегментарного ателектаза.
В подростковом возрасте, когда происходит значительная перестройка эндокринной и нервной системы, нередко обнаруживаются первичный туберкулез или не полностью рассосавшиеся и обызвествленные казеозные участки в лимфатических узлах. В связи с этим у подростков также наблюдаются клинические формы туберкулеза трахеи и бронхов, весьма сходные с аналогичными формами у детей. Клиническое течение туберкулеза трахеи и бронхов у детей и подростков при вторичных формах туберкулеза легких не отличается от такового у взрослых.
Изменения бронхов при первичном туберкулезе имеют свои особенности. Пораженные лимфатические узлы могут оказывать на бронхи простое механическое давление, что вызывает сужение их просвета. Подобные изменения могут наблюдаться у больных любого возраста, страдающих первичным туберкулезом. Однако особенно часто это встречается у детей, у которых стенки бронха мягче и податливее, чем у взрослых.
Клинически и патологоанатомически туберкулез бронхов выявляется в виде преимущественно продуктивной и преимущественно экссудативной реакции. Эти реактивные процессы обычно наблюдаются при двух основных формах - инфильтративной и язвенной.
Преимущественно продуктивный процесс, обычно характеризующийся хроническим возникновением и течением, наблюдается примерно в 90% случаев. Слизистая оболочка пораженных участков бледно-розовая, припухшая, воспалительные изменения отсутствуют или незначительно выражены. Инфильтраты при продуктивном характере процесса в большинстве случаев плоские, ограниченные, плотноватые, неправильной круглой или удлиненной формы. Язвы обычно поверхностные, ограниченные, с незначительными воспалительными явлениями в окружности или даже без них, нередко с гладким или покрытым грануляциями дном, малоподрытыми краями.
Преимущественно экссудативный процесс характеризуется острым или подострым возникновением, прогрессирующим течением, наблюдается значительно реже (около 10% случаев). Цвет инфильтратов при экссудативном процессе обычно ярко-красный, они отечны, мягкие, студенистые, в большинстве случаев диффузные и быстро распадаются. Язвы множественные, но могут быть и единичные, быстро сливаются в сплошные глубокие кратерообразные, нередко проникающие до надхрящницы и хряща, с грязно-серым налетом, кровоточащими грануляциями, реже беловато-желтыми, плотноватыми или крошковатыми казеозными массами. При биопсии последних обнаруживаются участки некроза, иногда при отсутствии клеточных элементов. Специальная окраска дает возможность обнаружить микобактерии туберкулеза в большом количестве, что выясняет истинный характер заболевания.
С внедрением и все большим применением антибактериальной терапии у больных постпервичным туберкулезом легких отмечается заметное преобладание при туберкулезе трахеи и бронхов инфильтративных форм (90,5%) над язвенными (9,5%). Однако при первич-
НОМ Туберкулезе наблюдается значительное преобладание язвенных форм (71,1%) над инфильтративными (28,9).
При клиническом излечении туберкулеза бронхов у 20% больных наблюдаются рубцы, обычно в виде единичных, поверхностных, бе-
ловатых, иногда блестящих полосок неправильной формы. Значительно реже могут быть массивные концентрические рубцы, почти закрывающие просвет главного, промежуточного (стволового), нижнедолевого или устья долевых бронхов. При первичных бронхоскопиях рубци обнаруживаются у 2-3% больных туберкулезом легких.
Стенозы возникают не только при образовании рубца или фиброзной ткани, они могут быть обусловлены массивными инфильтратами с изъязвлением, сопровождающимся разрастанием грануляционной ткани. Различают стенозы I степени (просвет гортани, трахеи или бронхов закрыт на одну треть), II степени (захватывает две трети просвета), III степени (виден незначительный щелевидный или овальный просвет бронха).
Стенозы различного характера, обусловленные инфильтратами, язвами, грануляциями и рубцами, наблюдаются у 5-10% больных туберкулезом бронхов. При клиническом излечении туберкулеза бронхов фиброзные и рубцовые стенозы I, II и III степени диагностируются у 3-5% больных.
Свищи у взрослых больных вторичным туберкулезом при прорыве казеозных масс из трахеобронхо-легочных лимфатических узлов встречаются примерно в 3% случаев. При первичном туберкулезе трахео-бронхиальные лимфатические свищи наблюдаются у 15,6% детей и 9,6% подростков. Образование свищей при туберкулезе бронхов является одной из особенностей туберкулеза бронхов по сравнению с туберкулезным процессом верхних дыхательных путей. При туберкулезе носа, рта, глотки и гортани свищи не образуются. Наличие их в этих органах у больных туберкулезом легких заставляет клинициста подозревать нетуберкулезное заболевание, в частности гуммы, злокачественные опухоли, абсцессы и т. д.
В большинстве случаев свищи образуются небольших размеров, иногда диагностируются только с помощью оптического бронхоскопа, протекают с маловыраженными клиническими проявлениями, в некоторых случаях бессимптомно. Для них характерно наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, промывных водах бронхов при отсутствии активных туберкулезных изменений в легких, но при наличии первичного туберкулеза, бронхоаденита. Нередко увеличенные трахео-бронхо-легочные лимфатические узлы диагностируются только с помощью специальных рентгеновских снимков (томограммы, суперэкспонированные и т. п.).
Бронхоскопическая картина бронхиального свища при активном туберкулезе трахео-бронхо-легочных лимфатических узлов в разных стадиях их образования и течения бывает весьма различной. Вначале видно только выпячивание бронхиальной стенки в просвет с гиперемией слизистой оболочки над этим участком. В дальнейшем инфильтрация увеличивается и принимает вид фурункула то с острой верхушкой, то с более округлой. При прорыве содержимого лимфатического узла на верхушке фурункула появляется белая точка, постепенно увеличивающаяся в размере, - казеозные массы. При сформированных свищах хорошо виден фурункулоподобный инфильтрат с кратерообразным углублением в центре, где имеется отверстие фистулы. Постепенно края перфорации опускаются и контуры их сглаживаются. При длительно существующих бронхо-лимфатических свищах вокруг отверстия развиваются грануляции вплоть до образования пышных вегетаций, напоминающих эндобронхиальную опухоль. При удалении этих грануляций с лечебной целью или диагностической нередко морфологически обнаруживается хронический воспалительный процесс без специфических признаков. При дальнейшем скусывании грануляций или удалении обнаруженных казеозных масс удается обнаружить характерную картину туберкулезного процесса. Локализуются свищи чаще всего в области бифуркации, на внутренних стенках главных бронхов и в устьях среднедолевого и верхнедолевых бронхов, особенно справа.
При диагностике туберкулеза бронхов учитывают анамнез, жалобы больного, данные общего и специального исследования. В ряде случаев необходимо при бронхоскопии исследовать слизь, промывные воды бронхов на микобактерии туберкулеза, а также производить биопсии.
Следует помнить, что у больных туберкулезом легких наблюдаются неспецифические эндобронхиты: катаральные, гипертрофические и атрофические. Для катаральных эндобронхитов, чаще хронических и реже острых, характерно равномерное диффузное поражение значительной части слизистой оболочки бронхов с большим количеством слизи, мокроты. Слизистая оболочка бронхов набухшая, поверхность ее нередко шагреневая, складчатая, отмечается также сглаженность контуров хрящевых колец. При гипертрофическом эндобронхите слизистая оболочка утолщена, местами образуются грубые складки, воспалительные явления значительно выражены. Возможно образование грануляций и полипов. Атрофический эндобронхит бронхоскопически характеризуется отсутствием воспалительных изменений, атрофией слизистой оболочки, фиброзным утолщением.
В бронхах встречаются все виды доброкачественных опухолей: папилломы, фибромы, липомы, энхондромы, аденомы, полипы и т. п. Для всех видов этих опухолей характерен опухолевидный, большей частью ограниченный инфильтрат, чаще сидящий на ножке, реже на широком основании. Обычно слизистая оболочка розоватая, без нарушений целости эпителия. При ангиомах и при аденомах поверхность неровная, иногда дольчатая, по цвету красновато-синюшная.
Бронхоскопическая картина обычно дает основание подозревать клинически тот или иной вид доброкачественной опухоли, но окончательная диагностика устанавливается на основании биопсии. Из инфекционных гранулем редко встречается склерома, которая распознается на основании плотных, беловато-желтых бугристых инфильтратов. Необходимо подтверждение положительной реакции Борде - Жангу, биопсией и обнаружением палочки Волковича - Фриша в слизи и склеромной ткани.
Рак бронха в последние годы нередко приходится дифференцировать от туберкулезного процесса. Для рака характерен в типичных случаях опухолевидный зернистый кровоточащий инфильтрат мясистого или красноватого цвета, вызывающий ригидность и неподвижность стенок бронхов. Диагноз обычно подтверждается биопсией или цитологически. Эти исследования при эндобронхиальном раке дают положительный результат примерно в 80% случаев. Помогает исследование на опухолевые клетки промывных вод бронхов, особенно с отсасыванием.
Саркома обычно представляется в виде опухолевых масс, напоминающих клубок дождевых червей, по окраске похожих на рыбье мясо. Для окончательного диагноза необходима биопсия.
Бронхиальные микозы характеризуются резко выраженным воспалением, гиперемией, припухлостью и утолщением слизистой оболочки, а также толстыми мембранозными грибковыми налетами белой, беловато-желтоватой или бело-серой окраски.
Саркоидоз проявляется изменениями сосудов, идущих поперек хрящевых колец, в виде параллельных пучков, иногда располагающихся вихреобразно, а также образованием бляшек и сосочков на слизистой оболочке бронхов.
Сифилис бронхов характеризуется наличием одиночных или множественных опухолевидных гумм, обладающих большой склонностью к распаду. Гуммозные язвы обычно имеют резко ограниченные края, покрыты сальным налетом. Положительная реакция Вассермана, отсутствие туберкулеза легких, эффективность от специфической терапии обычно помогают поставить диагноз сифилиса.
При подозрении на аневризму аорты, внутрисосудистый зоб, абсцесс внутригрудной или позвоночника необходимо прежде всего до бронхоскопии произвести тщательное общее и местное обследование во избежание неприятных последствий.
Течение, исход и прогноз зависят от общего состояния больного, фазы, формы и распространенности туберкулеза легких и бронхов. Современные противотуберкулезные препараты при комплексном общем и местном их применении в зависимости от указанных выше факторов приводят к клиническому излечению туберкулеза бронхов у 99% больных.