vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни диетологииОжирение

Ожирение


Ожирение - избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке, приводящее к увеличению массы тела и нередко сопровождающееся жировой дистрофией внутренних органов - печени, сердца, почек. В норме имеется соответствие между ростом человека и его массой тела, оценить которое позволяют специальные индексы и таблицы. Наиболее простым показателем является разность величины роста в сантиметрах и массы тела в килограммах, которая должна быть чуть меньше 100. У людей пожилого возраста масса тела обычно несколько выше, чем у молодых людей. Определяют также толщину складки на животе, которая в норме не превышает 1,5-2,5 м. При оценке соответствия между ростом и массой тела следует учитывать степень развития мышц. Жир обычно откладывается в подкожной жировой клетчатке достаточно равномерно. Некоторые особенности отложения жира могут иметь диагностическое значение - например, при синдроме Кушинга жир преимущественно откладывается на лице и спине.

Этиология и патогенез

Избыточное отложение жира происходит, когда энергетическая ценность пищи превышает энерготраты организма. Прием пищи регулируется аппетитом, который определяется в пищевом центре гипоталамуса и коре большого мозга. Угнетение центра гипоталамуса происходит под влиянием изменений содержания в крови глюкозы и инсулина, рецепторы которого имеются в клетках гипоталамуса, а также растяжения желудка принятой пищей. Общая масса жировой ткани оказывает влияние на активность гипоталамического центра, хотя механизм этой связи остается неизвестным. Кроме того, пищевой центр чувствителен к катехоламинам. Поглощение пищи регулируется также корой большого мозга, куда попадают импульсы из пищевого центра. На чувство аппетита влияют запах, вид и вкус пищи, привычка принимать пищу в определенное время дня и т. п.
Основными причинами ожирения являются переедание (прежде всего употребление с пищей большого количества жиров) и снижение физической активности. Масса жировых клеток закладывается в детском возрасте, поэтому избыточное питание, ведущее к увеличению числа жировых клеток, особенно неблагоприятно у детей. Определенное значение для развития ожирения имеют индивидуальные особенности метаболизма, в частности быстрая и эффективная утилизация поступающих продуктов. Следует учитывать, что избыток белков и углеводов в пище часто не приводит к увеличению массы жировой ткани, так как эти вещества усиливают обмен веществ. Определенную роль в регуляции образования жировой ткани играет тканевая липопротеинлипаза. Этот фермент синтезируется в жировых клетках, выделяется во внеклеточное пространство и адгезируется на поверхности эндотелиальных клеток. Липопротеинлипаза отщепляет жирные кислоты от циркулирующих липопротеидов. Освобождающиеся жирные кислоты захватываются жировыми клетками, превращаются в триглицериды и откладываются в тканях. Активность этого фермента заметно повышена у больных с ожирением и не снижается при уменьшении их массы тела, что в дальнейшем способствует ее увеличению. Возможно, существуют и другие генетические факторы, определяющие высокий риск развития ожирения.
Важное значение в патогенезе ожирения имеют эндокринные нарушения - гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм и другие, при которых масса тела обычно увеличена.
Ожирение приводит к различным патологическим изменениям в организме человека, в частности повышает нагрузку на системы кровообращения и дыхания. Кроме того, избыточная масса тела является фактором риска развития атеросклероза, остеоартроза, желчно-каменной болезни, подагры и др. Ожирение часто сопровождается сахарным диабетом. У многих больных повышена секреция инсулина, однако чувствительность к нему периферических тканей резко снижена в результате уменьшения количества рецепторов. Другими причинами гипергликемии при ожирении могут быть циркуляция антагонистов инсулина и выделение аномального инсулина бета-клетками поджелудочной железы. При ожирении увеличено содержание холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в крови.
Дислипопротеидемия при ожирении способствует развитию ИБС.

Клиника

Основными жалобами являются одышка, неприятные ощущения в области сердца, быстрая утомляемость, потливость, головокружение, общая слабость, запоры. Больные плохо переносят жару, особенно в дни с повышенной влажностью (Е. М. Тареев). Артериальная гипертензия - частое и закономерное проявление ожирения. В развитии ее имеет значение выраженная гиперволемия, при этом периферическое сосудистое сопротивление чаще всего остается нормальным. Е. М. Тареев предположил, что артериальная гипертензия при ожирении является следствием ограничения физической активности и уменьшения выработки гипотензивных веществ с одновременным накоплением недоокисленных метаболитов, оказывающих гипертензивное действие. Снижение массы тела обычно приводит к уменьшению АД. Измерять АД у больных следует с помощью широкой манжеты.
У больных с выраженным ожирением нередко наблюдается пиквикский синдром, который характеризуется гиповентиляцией легких, сонливостью в дневное время, периодами апноэ во время сна в результате обструкции верхних дыхательных путей. Причиной гиповентиляции легких является увеличение внутрибрюшного давления и высокое стояние диафрагмы, а также снижение чувствительности дыхательного центра к СОг. Гиповентиляция приводит к гипоксемии и гиперкапнии, в тяжелых случаях у больных развивается легочная гипертензия и хроническое легочное сердце, сопровождающееся полицитемией. Уменьшение массы тела сопровождается быстрым обратным развитием всех симптомов. Вентиляция легких может быть стимулирована прогестероном, который в последние годы используют для лечения пиквикского синдрома.

Лечение ожирения

При неэффективности диетотерапии и отсутствии признаком органического поражения внутренних органов иногда проводят полное голодание под контролем врача. Голодать следует не более 2-3 дней подряд. При этом обычно развиваются умеренная кетонемия и гиперурикемия. Абсолютными противопоказаниями к голоданию являются склонность к кетоацидозу при сахарном диабете, подагра, почечная недостаточность.

Регулярная физическая нагрузка играет важную роль в лечении ожирения. Нагрузка должна быть посильной для больного и вызывать у него улучшение настроения. Предпочтение следует отдать динамическим физическим нагрузкам - бег, плавание, игра в теннис и т. п.

Для лечения ожирения иногда используют средства, угнетающие пищевой центр гипоталамуса и снижающие аппетит - фепранон, дезопимон. Длительность действия этих препаратов не велика, к ним нередко развивается привыкание. Анорексигенные препараты применяют курсами по 2-3 таблетки в сутки за полчаса до еды в течение не более месяца. В прошлом предпринимались попытки лечения ожирения гормонами щитовидной железы. В настоящее время подобные препараты с такой целью не используют, учитывая большое количество побочных реакций при их применении.

Существуют и хирургические методы лечения ожирения, например наложение шунта между тощей и подвздошной кишками, приводящее к выключению из пищеварения большой части тонкого кишечника, где всасываются пищевые вещества. Другигл оперативным методом является специальная гастропластика (формирование из верхней части желудка небольшой камеры) с одновременным наложением гастроеюноанастамоза. Хирургические методы нередко сопровождаются достаточно серьезными осложнениями, поэтому их роль в лечении ожирения остается ограниченной. Обсуждать вопрос о хирургическом лечении следует только при наличии выраженного ожирения, которое приводит к значительным нарушениям функции внутренних органов (например, развитию пиквикского синдрома).