Системная красная волчанка у детей

Успешное развитие теоретических и клинических аспектов учения о болезнях соединительной ткани, особенно о системной красной волчанке, способствовало решению основных общих вопросов клиники и лечения этой болезни, недавно прогностически почти безнадежной.
Системная красная волчанка представляет собой заболевание с высоким напряжением и глубоким извращением иммунных процессов. Это одна из наиболее тяжелых диффузных болезней соединительной ткани. Частота ее среди детей в последнее время увеличилась и колеблется от 2,5 до 16 % заболеваемости взрослых. Заболевание характеризуется волнообразным прогрессирующим течением, поражением различных органов и систем, чрезвычайным многообразием клинических симптомов.
Впервые локализованную кожную форму красной волчанки описали в 1845 г. Hebra и в 1851 г. Cosenava, который ввел термин «lupus erythematodes». В 1872 г. венгерский дерматолог Kaposi впервые описал острую форму системной красной волчанки, подчеркивая возможность вовлечения в патологический процесс многих органов с явлениями полиартрита, лимфаденита, астенией, иногда судорожным синдромом. Besnier обратил внимание на возможность развития гломерулонефрита и эндокардита при этом заболевании. Libman и Sacks (1924) описали характерный для системной волчанки небактериальный бородавчатый эндокардит. Началу изучения красной волчанки как системного поражения соединительной ткани с характерными морфологическими изменениями положили экспериментальные работы Klemperer, Pollack, Gross, Baer (1941), а также открытие волчаночно-клеточного феномена LE-клеток (Hargraves, 1948). Последнее открытие повысило возможность своевременной и ранней диагностики системной красной волчанки.

Этиология системной красной волчанки

Этиология системной красной волчанки до настоящего времени окончательно не выяснена. В течение длительного времени (XIX и начало XX в.) красную волчанку трактовали как заболевание туберкулезной этиологии. Роль микробного фактора как единственной первопричины системной красной волчанки в настоящее время отвергается. Инфекционное начало рассматривается как фактор, способствующий медленной сенсибилизации организма - постепенному извращению реактивности. В последние годы некоторые исследователи высказывают предположение о возможности развития системной красной волчанки под влиянием длительной сенсибилизации некоторыми лекарственными средствами. Ряд современных исследователей указывают на возможность генетической основы развития красной волчанки (как и других заболеваний соединительной ткани), причем ведущим фактором в этиологии является наследственная диспротеинемия. Об этом говорят обнаруженные иммунологические сдвиги или различные аутоиммунные заболевания у родственников больных системной красной волчанкой, а также неоднократно описанные семейные случаи заболевания. Н. И. Королева и Н. Н. Коладзе (1972) наблюдали развитие системной красной волчанки у двух однояйцевых близнецов - девочек 12 лет.
В последние годы обсуждается возможность вирусной этиологии заболевания. Первые сведения относятся к началу 50-х годов, когда Moolten, Glark выделили у двух больных волчаночный вирусоподобный агент, вызывающий возникновение LE-феномена in vitro. Многочисленные исследования, проведенные в этом направлении, делают вирусную концепцию возникновения системной красной волчанки заслуживающей серьезного внимания.
Обращает на себя внимание роль эндокринных факторов в развитии этого заболевания, так как среди заболевших 90 % составляют женщины, а среди детей - преимущественно девочки пубертатного периода.

Патогенез системной красной волчанки

В настоящее время системная красная волчанка считается наиболее ярким представителем аутоиммунных болезней, в патогенезе которых основную роль отводят нарушению гуморального и клеточного иммунитета с потерей иммунологической толерантности к собственным иммуноглобулинам (Л. А. Исаева и соавт., 1979). В сыворотке больных обнаружены многочисленные аутоантитела к различным тканям (печени, почкам, сердечной мышце и др.) с увеличением в острой фазе иммуноглобулинов к клеткам крови, к составным частям клеток организма, что указывает на наличие иммунологического дефекта. Большинство ученых считают, что в патогенезе системной красной волчанки главную роль играют не острые аллергические реакции, а реакции позднего клеточного типа.
Учитывая наличие у больных системной красной волчанкой чувствительности замедленного типа к специфическим антигенам и в то же время несомненно сниженной чувствительности к неспецифическим антигенам, можно говорить о селективном дефекте клеточного иммунитета.
Таким образом, роль нарушений гуморального и клеточного иммунитета в патогенезе системной красной волчанки с сенсибилизацией организма больных к нуклеиновым соединениям не вызывает сомнений. Возможно, что в механизм тканевых поражений вовлекаются и другие системы антиген - антитело.
В сложном патогенезе системной красной волчанки значительная роль принадлежит изменению реактивности - механизмам аллергического и парааллергического порядка.

Патоморфология системной красной волчанки

При системной красной волчанке наиболее отчетливо выражены процессы дезорганизации соединительной ткани с четкими явлениями фибриноида и васкулита. Заболевание характеризуется выраженной системностью поражения соединительной ткани и стенок сосудов. Дезорганизация соединительной ткани проявляется мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями, гранулематозом и клеточной реакцией, склерозом, васкулитом и плазматизацией лимфаденоидной ткани. Характерно сочетание свежих дистрофических и старых склеротических изменений.

Клиника системной красной волчанки

Многообразие клинических проявлений заболеваний соединительной ткани очень ярко выражено при системной красной волчанке. У детей заболевание начинается с общего недомогания, потери аппетита, быстрой утомляемости, лихорадки, нарастающей общей слабости. Довольно быстро развивается дистрофия, общее истощение, поражение суставов, наблюдается боль в мышцах, кожная сыпь. Иногда первыми проявлениями заболевания могут быть поражения почек, неврологические изменения,[симптомы тромбоцитопенической пурпуры, гемолитической анемии, синдром Рейно.
Системная красная волчанка может возникнуть у ребенка внезапно, остро, без каких-либо предвестников, сопровождаясь повышением температуры тела до 40 - 41 °С. Характерно кратковременное повышение температуры тела в течение суток (на несколько часов) и затем снижение ее до субфебрильной. Реже заболевание начинается с субфебрильной температуры, затем она повышается, приобретает волнообразный характер. Одновременно в процесс вовлекаются кожа и слизистые оболочки. На лице обнаруживаются эритематозные, пятнистопапулезные высыпания в виде бабочки, такая же сыпь по краю красной каймы губ, в области дистальных фаланг, на ладонях, подошвах, Все это часто сочетается с генерализованным поражением слизистых оболочек, особенно твердого неба и языка. В то же время суставной синдром менее выражен, суставы, как правило, не деформируются.
Поражение сосудов при системной красной волчанке обусловливает висцеральную патологию. Наиболее часто поражаются нервная система, почки, легкие, сердце и система кроветворения.
Одним из наиболее частых и тяжелых является поражение почек. Отличаясь неуклонным прогрессированием, почечный синдром в большинстве случаев предопределяет исход заболевания. Следует подчеркнуть, что в почках при волчанке, наряду с изменениями, присущими гломерулонефриту, встречаются своеобразные гистологические признаки, позволяющие поставить диагноз волчаночного гломерулонефрита. В настоящее время волчаночный нефрит стал одним из основных этиологических факторов нефротического синдрома у детей.
К частым висцеральным поражениям относятся изменения в легких и плевре. Они могут определять первые симптомы болезни, появляться в разгар заболевания и в период ремиссии. Изменения в легких склонны к миграции, часто бессимптомны. Характерны мигрирующая и интерстициальная пневмония с преимущественной локализацией в базальных отделах, с мелкими дисковидными ателектазами и высоким стоянием купола диафрагмы. Следует обратить особое внимание на множественное поражение серозных оболочек. Плеврит чаще экссудативный двусторонний.
Обычно изменения в легких и плевре сочетаются с поражением сердца. У детей такое поражение встречается в 50 - 70 % случаев. Изменения в сердце могут иметь самый различный характер и проявляться в виде изолированного процесса в миокарде, эндокарде или перикарде, возможен тяжелый панкардит.
Развиваются дистрофические и воспалительные изменения в паренхиме печени.
Поражение нервной системы - частый клинический признак системной красной волчанки. Характерны чрезвычайная полиморфность, многообразие и динамичность изменений.
Развитие системной красной волчанки сопровождается значительными иммуногематологическими сдвигами. Уже в начальном периоде заболевания обнаруживается гемолитическая анемия, тромбоцитопения, выявляются иммуноглобулины к тканям, органам, клеткам, их ядрам и к составным частям ядра.

Диагноз системной красной волчанки

Диагноз системной красной волчанки часто представляет большие трудности в связи с многообразием клинических явлений. Наличие кожных изменений, особенно «бабочки» на лице, сочетающихся с повышением температуры тела, артралгиями, лимфаденитом, поражением почек, легких или других органов, а также быстрая дистрофия характерны для типичной формы. Подтверждают диагноз ряд лабораторных исследований - повышение СОЭ, лейкопения, признаки анемии, тромбоцитопения и нейтрофилез при гипергаммаглобулинемии, наличие LE-клеток и антинуклеарного фактора (ANL).
Прогноз крайне серьезный. Длительность заболевания колеблется в пределах б месяцев - 4 лет, причем острые периоды чередуются с ремиссиями разной длительности. Выздоровление не наступает. В последние годы в связи с применением стероидных гормонов удается продлить жизнь больных детей на годы. Причиной смерти служат диффузные изменения внутренних органов, особенно почек, печени, сердца.

Лечение системной красной волчанки

Лечение больных системной красной волчанкой должно быть индивидуальным, комплексным, непрерывным - при условии тщательного диспансерного наблюдения и постоянной гибкой тактики в вопросах подбора доз кортикостероидных и цитостатических препаратов.
Кортикостероиды в настоящее время являются основным средством при лечении больных системной красной волчанкой. Они абсолютно показаны при остром течении, подостром и хроническом, в периоды обострения (II и III степень активности). Наблюдения последних лет показали, что применение кортикостероидов в адекватной дозе приводит к быстрому снижению активности патологического процесса, исчезновению признаков тяжелой интоксикации, явлений артрита и полисерозита, нормализации лабораторных показателей. При красной волчанке у детей следует назначать преднизолон (преднизон) в дозе 20 - 25 мг в день, который при длительном применении реже вызывает побочные явления.
В последние годы при красной волчанке применяют сочетания кортикостероидов и производных хинолина, которые широко используются при больших коллагенозах, особенно при хроническом течении этих заболеваний или у тех больных, когда острые проявления болезни подавлены стероидными гормонами. Комбинированное назначение этих двух лечебных препаратов дает лучшие результаты, чем одна гормонотерапия. Доза производных хинолина - хлорохин в таблетках по 0,25 г, по 1 - 2 табл. вдень, плаквенил - 0,2г 2-Зтабл. в день. В настоящее время применяют только непрерывный метод лечения больных системной красной волчанкой. При плохой переносимости кортикостероидов или при выраженном органном процессе (почечном) гормонотерапия может быть сильно редуцирована за счет более длительного применения увеличенных доз производных хинолина. По данным некоторых авторов, хлорохин улучшает течение волчаночной нефропатии.
Механизм действия кортикостероидов и хлорохина во многом связан именно с их угнетающим влиянием на клетки иммунокомпетентной (лимфоидной) системы, т. е. с иммунодепрессивным действием. В последние годы при красной волчанке применяют цитостатические иммунодепрессанты - это активный метод патогенетического лечения, требующий строгих показаний к назначению и особого умения в его проведении.
Введение в терапевтическую практику сначала стероидных гормонов, а впоследствии цитостатиков позволило смотреть более оптимистично на перспективы лечения и прогноз системной красной волчанки. Несомненно, вспомогательное значение в терапии этого заболевания имеют бутадион и индометоцин.