Главная -> Детские болезни -> Острый лейкозemail: vsezabolevaniya@gmail.com

Острый лейкоз


Для подробного изучения болезни "Брадиаритмии" - воспользуйтесь этими ссылками:


Острый лейкоз - это системное злокачественное заболевание крови, характеризующееся глубоким нарушением кроветворения, что выражается в извращенной патологической регенерации клеток крови и появлении в организме очагов патологического экстрамедуллярного кроветворения (метаплазии).

Этиология и патогенез острого лейкоза

До настоящего времени природа лейкоза окончательно не выяснена. Имеется несколько теорий, объясняющих его происхождение.
Наибольшее признание получила вирусная теория. Ее сторонники считают, что заболевание вызывается вирусом, который может находиться в латентном, «максимальном» состоянии до тех пор, пока не создадутся условия для реализации его патогенных свойств.
В этиологии лейкоза играют роль и некоторые химические факторы, обладающие мутагенными свойствами, а также ионизирующая радиация, что находит подтверждение в экспериментальных и клинических исследованиях.
Согласно клоповой теории, в основе лейкоза лежит хромосомная мутация в одной кроветворной клетке, которая, размножаясь, создает клон патологических клеток, предрасположенных к бластомной трансформации. Причиной мутации могут быть самые разнообразные экзогенные и эндогенные факторы.
Теория опухолевой природы лейкоза рассматривает лейкоз как форму бластоматозного процесса.
Большое значение при лейкозе придается процессам аутоиммунизации.
И. А. Кассирский выдвинул теорию «врожденной генетической предрасположенности» к лейкозу, которая основывается на связи лейкоза с некоторыми наследственными заболеваниями.

Патогенез острого лейкоза

Патогенез лейкоза связан с нарушением нуклеопротеидного обмена (нарушение синтеза ДНК и РНК), что приводит к патологической пролиферации и дифференциации гемопоэтических клеток.
В основе заболевания лежит гиперпластический опухолевый процесс в кроветворной ткани с очагами лейкемической метаплазии в различных органах и системах. Наиболее часто патологическое кроветворение возникает в селезенке, лимфатических узлах и других органах. На продольном распиле трубчатых костей костный мозг серо-красного или малинового цвета, желеобразной консистенции.

Классификация острого лейкоза

Достижения электронной, фазово-контрастной и флюоресцентной микроскопии в последние годы позволили дать более точную морфологическую характеристику лейкемических клеток. С помощью методов цитохимического анализа выявлен ряд цитоморфологических типов лейкоза. Согласно современной классификации лейкоза у детей (Н. С. Кисляк и др.), выделяют лимфобластную, миелобластную (с подвариантами), недифференцируемую и другие цитоморфологические формы острого лейкоза.
Форма острого лейкоза определяется клеткой, составляющей цитоморфологический субстрат заболевания, дифференциация осуществляется на основании клинических, цитохимических и цитологических методов исследования (Ю. И. Лорие).
Определение варианта острого лейкоза в соответствии с морфологическими и цитохимическими особенностями лейкозной клетки важно в практическом отношении, так как от этого зависит терапевтическая тактика, в частности выбор цитостатических препаратов. В детском возрасте преобладает лимфобластный вариант острого лейкоза.

Клиника острого лейкоза

В клиническом течении заболевания выделяют следующие периоды: начальный, период полного развития болезни, период ремиссии, рецидив заболевания, терминальный период.
Начало заболевания, как правило, постепенное. Среди значительного полиморфизма клинических симптомов в раннем периоде заболевания доминируют следующие признаки: боль в костях и суставах, иногда припухлость сосудов, увеличение лимфатических узлов (чаще но типу микрополиадении), периодическая лихорадка, геморрагические явления (геморрагии на коже, носовые кровотечения и пр.). Отмечаются бледность кожи и слизистых оболочек, ангина, боль в животе, общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, головная боль, эмоциональная неустойчивость, головокружение, снижение аппетита, диспепсические явления и снижение массы тела у детей раннего возраста, у старших детей - бессонница, рассеянность, иногда катаральные явления со стороны дыхательной системы и др. Начальный период может быть различной продолжительности (от нескольких недель до нескольких месяцев) и характеризуется волнообразностью течения - период ухудшения сменяется кратковременным улучшением.
При гематологическом исследовании в этом периоде существенных изменений количества эритроцитов и гемоглобина нет. Может наблюдаться лейкопения или лейкоцитоз с наличием незначительного количества незрелых патологических форм в лейкограмме, в некоторых случаях - тромбоцитопения или тенденция к ней, повышение СОЭ. В пунктате костного мозга - повышенное содержание бластных клеток, количество которых может достигать 50 - 70 %.
В период полного развития заболевания нарастают основные симптомы: геморрагические проявления - кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения; выраженная бледность кожи, боль в костях и суставах, иногда припухлость суставов; увеличение лимфатических узлов печени, селезенки; язвенно-некротические изменения в полости рта и зева, лейкемические инфильтраты. В связи с прогрессированием патологического процесса общее состояние ухудшается, появляются симптомы интоксикации: резкая слабость (дети почти не поднимаются с постели, мало интересуются окружающим), снижение аппетита, частая рвота, исхудание. В большинстве случаев наблюдается повышение температуры волнообразного характера, в некоторых случаях температура тела высокая, субфебрильная, иногда нормальная. У некоторых больных отмечается избирательное увеличение какой-либо группы регионарных узлов, например щитовидных или средостенных.
Довольно редко у детей наблюдается симптомокомплекс Микулича - одновременное увеличение (опухание) слезных и слюнных желез, вследствие их лейкемической инфильтрации. Отмечается увеличение селезенки и печени, у некоторых больных - гипертрофический гингивит. Со стороны сердечнососудистой системы наиболее часто наблюдается приглушенность тонов, систолический шум над верхушкой и основанием сердца, в некоторых случаях расширение его границ, тахикардия. Возможен тромбоз сосудов, тромбофлебит. Поражение дыхательной системы может протекать в виде пневмонии, плеврита, панбронхита, иногда - некротическое поражение гортани с симптомами ложного крупа. Увеличение лимфатических узлов у корня легкого обусловливает битональный кашель, а также компрессионные явления (сдавление трахеи, п. recurren).
Изменения функции пищеварительной системы в основном проявляется диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, снижение аппетита, вплоть до полной анорексии, в некоторых случаях боль и животе, понос, иногда дизентерийноподобного характера). Со стороны нервной системы могут быть изменения общего характера, обусловленные интоксикацией патологическими продуктами обмена, анемией и связанной с ней гипоксией, а также локальные симптомы, вызванные лейкемической метаплазией и кровоизлияниями в различные участки ее. Возможны поражения спинного, головного мозга и периферической нервной системы.
При рентгенологическом исследовании часто выявляют остеопороз костей, крайне редко - остеосклероз, а также деструктивные изменения (остеолизис) и периостальные реакции g костными новообразованиями.
Согласно современным представлениям о патогенезе заболевания, при остром лейкозе поражаются все формы кроветворения: лейко-, эритро- и тромбопоэз. Клинически это проявляется нарастающей анемией, тромбоцитопенией и значительными изменениями лейкоцитов. Анемия нормохромного типа различной степени выраженности отмечается почти у всех больных. В большинстве случаев значительно снижается количество тромбоцитов (ниже критических цифр). Ретракция кровяного сгустка нарушена, продолжительность кровотечения удлинена, СОЭ, как правило, у многих больных значительно повышена.
Основным признаком являются качественные изменении со стороны белого ростка - появление незрелых патологических клеток. Количество лейкоцитов различное и зависит от формы лейкоза (от лейкопении до гиперлейкоцитоза). Лейкограмма в этом периоде содержит незрелые бластные и зрелые элементы гемопоэза, промежуточные формы могут отсутствовать (лейкемическое зияние).
В пунктате костного мозга наблюдается бурная пролиферация незрелых бластных клеток, содержание которых может достигнуть 80 - 100 %; имеется резкое угнетение эритро- и тромбпоэза (количество клеток эритробластного ряда снижается вплоть до полного исчезновения, мегакариоциты не определяются). В результате современной терапии почти у всех детей с острым лимфобластным лейкозом и в 50 - 60 % случаев при остром миелобластном лейкозе удается достичь полной клинико-гематологической ремиссии. Ее критериями являются отсутствие каких-либо клинических признаков заболевания, нормализация состава периферической крови и наличие в костном мозге не более 5 % бластных клеток. Период ремиссии длится от 6 - 8 месяцев до нескольких лет. Встречаются сверхдлительные ремиссии - более 10 лет. Однако у большинства больных, несмотря на непрерывную поддерживающую терапию, наступает рецидив заболевания, который поддается лечению значительно хуже, чем первый период.
В терминальном периоде на первый план выступают общие симптомы, связанные с глубокими, необратимыми изменениями в жизненно важных органах. Больные находятся в состоянии тяжелого токсикоза, адинамичны, сонливы, иногда период адинамии сменяется возбуждением, возникают бред, галлюцинации, отмечается резкое снижение аппетита, вплоть до полной анорексии, рвота (нередко с кровью), истощение. Появляются признаки недостаточности кровообращения: одышка, расширение границ сердца (чаще в поперечнике), глухость тонов, систолический шум над всей областью сердца, тахикардия, ритм галопа, аритмия, пастозность, иногда отеки лица и нижних конечностей. Пульс слабого наполнения, малый; артериальное давление часто снижено, венозное - повышено. У всех больных отмечается резкая бледность кожи и слизистых оболочек, выраженный геморрагический синдром, увеличение лимфатических узлов, усиление костно-суставной и абдоминальной боли, увеличение печени и селезенки. Появляются некротические изменения кожи и слизистых оболочек, гнилостный запах изо рта. В этом периоде присоединяется вторичная инфекция с развитием тяжелых осложнений септического характера (часто - пневмония).
При исследовании крови у всех больных отмечается резкая анемия и тромбоцитопения. Количество лейкоцитов, как правило, повышается, только у некоторых больных остается сниженным. Количество незрелых форм во многих случаях достигает 80 - 95 %, выражено лейкемическое зияние. Костный мозг почти полностью представлен незрелыми клеточными элементами (лимфобластами, миелобластами - в зависимости от варианта острого лейкоза). Полная редукция эритробластного и мегакариоцитарного ростков.

Диагноз острого лейкоза

Диагноз лейкоза устанавливается на основании клинических данных с учетом результатов гематологических исследований. Целесообразна дифференциация миелобластной и лимфобластной форм лейкоза. Первая возникает в старшем возрасте, характеризуется более тяжелым течением, выраженной анемией и геморрагическим синдромом, умеренной гиперплазией печени, селезенки, лимфатических узлов. Для лимфобластной формы острого лейкоза характерны резкая гиперплазия лимфатических узлов различной локализации, менее выраженные анемический и геморрагический синдромы, более благоприятное течение.
Большое значение имеет исследование пунктата костного мозга, так как в периферической крови может не быть бластных клеток крови. В дифференциации миелобластной и лимфобластной форм значительную роль играют цитохимические методы исследования, в частности определение в клетках крови гликогена, пероксидазы и липидов. При наличии боли в костях и суставах заболевание дифференцируют с ревматическим процессом, при геморрагическом синдроме - с геморрагическим диатезом, при прогрессирущей бледности кожи - с различными формами анемии.

Прогноз острого лейкоза

Прогноз при всех формах острого лейкоза неблагоприятен. При современных методах лечения удается получить ремиссии различной длительности, благодаря чему можно продлить жизнь ребенка до 1 - 1,5, реже 2 - 3 и крайне редко до 5 лет и более.

Лечение острого лейкоза

В лечении больных острым лейкозом за последние 20 лет достигнуты значительные успехи. В настоящее время общепризнан комплексный метод лечения, которое следует начинать с организации лечебно-охранительного режима, соблюдения условий максимальной асептики.
Терапия при остром лейкозе включает несколько этапов:
1) индукция ремиссии;
2) консолидация ремиссии;
3) поддерживающая терапия с циклами реиндукции ремиссии.
Медикаментозная терапия проводится препаратами цитостатического действия, которое направлено на максимальное уничтожение патологических лейкемических клеток. Это достигается путем комбинации нескольких цитостатиков, действующих на различные фазы митотического цикла злокачественных клеток. Наиболее эффективной при остром лимфобластном лейкозе у детей является схема ВАМП. Она состоит из винкристина, метотрексата, меркаптопурина и преднизолона. Винкристин назначают на 2-й и 10-й день цикла в дозе 2 мг/м2 (поверхность тела определяется по специальным номограммам), действует на метафазу митоза (М); меркаптопурин - ежедневно в дозе 60 мг/м2, действует на фазу синтеза ДНК (S-фазу); преднизолон - ежедневно в дозе 40 мг/м2, действует на пресинтетическую фазу (G,); метотрексат - 20 мг/м2 на 1, 5 и 9-й день, действует на фазы S и G1. Лечение по схеме ВАМП позволяет получить при остром лимфобластном лейкозе у детей в 80 % случаев полную клинико-гематологическую ремиссию.
После достижения ремиссии проводится дополнительный курс терапии - консолидация ремиссии. В дальнейшем переходят на поддерживающую терапию, которая проводится меркаптопурином, циклофосфаном, метотрексатом и другими цитостатическими препаратами, с периодическими курсами реиндукционной терапии по схеме ВАМП.
Необходимым элементом терапии является профилактика нейролейкоза - грозного осложнения основного заболевания - поражения нервной системы, возникающего, как правило, у долго живущих больных. Профилактика нейролейкоза начинается во время индукционного лечения, путем интралюмбального введения цитостатиков (метотрексат, цитозин - арабинозид), заключительным этапом является облучение головы в дозе 24 Дж/кг на курс, которое проводится сразу по достижении полной клинико-гематологической ремиссии.
Значительно хуже поддаются лечению нелимфобластные формы острого лейкоза (миелобластная, промиелоцитарная, миеломонобластная). Эти формы требуют еще более жесткого цитостатического удара, чем лимфобластный вариант, что достигается путем увеличения комбинаций цитостатиков или их дозы. Схема ЦВАМП включает еще один цитостатик - циклофосфан (в дозе 200 мг/м2 через день).
Схема ПОМП - курс лечения 5 дней (преднизолон - 200 мг/м2 ежедневно, онковин или винкристин - 2 мг/м2 в 1-й день, метотрексат - 7,5 мг/м2 ежедневно, пуринетол или меркаптопурин - 500 мг/м2 ежедневно).
Наряду с вышеуказанной терапией в комплекс лечебных мероприятий следует включать трансфузии свежезаготовленной крови и эритроцитной массы, при необходимости - других элементов крови (лейкотромбоцитной массы), витаминотерапию, препараты кальция, при выраженной лихорадке с подозрением на присоединение вторичной инфекции - антибиотики, а также другие симптоматические средства (сердечные, кислород и др.).
В последние годы при остром лейкозе применяют также методы мобилизации иммунной системы больного. С этой целью разрабатываются раздельные методы ауто- и перекрестной иммунизации. Изучается пассивная циклическая иммунизация аутоплазмой и аутолейкоцитами и активная иммунизация аллогенными лейкозными клетками (С. В. Скуркович и соавт.).
В период ремиссии больные нуждаются в диспансерном наблюдении и поддерживающей терапии, основой которой является длительное применение цитостатических средств.