vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяДетские болезниОстрый бронхит

Острый бронхит


Этиология острого бронхита

Возбудителями заболевания являются вирус гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, микоплазма пневмонии, стрептококк, патогенный стафилококк, пневмококк, палочка Афанасьева - Пфейффера или сочетание вируса и микробов. Важно учитывать роль эндогенной микробной инвазии, особенно стафилококковой, возникающей наиболее часто на фоне гриппозной или аденовирусной инфекции.
Бронхит или трахеобронхит может быть первоначальным проявлением кори, реже коклюша и других детских инфекций.
Предрасполагающие факторы к возникновению бронхита следующие: переохлаждение, дефекты ухода (недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе, не соответствующая погоде одежда и др.), загрязнение атмосферного воздуха промышленной пылью и помещений, в которых находятся дети, табачным дымом.

Патоморфологня острого бронхита

В зависимости от этиологических факторов возникают более или менее выраженные патоморфологические изменения. Так, трахеобронхит при гриппе характеризуется кровоизлияниями в слизистой оболочке бронхов и наличием фибринозного выпота. При парагриппе обнаруживаются подушкообразные разрастания эпителия, преимущественно в мелких бронхах, суживающие их просвет. При аденовирусной инфекции отмечаются наложения слизи на слизистой оболочке. В стенке бронха образуются круглоклеточные инфильтраты. При респираторно-синцитиальной инфекции наиболее выражены изменения в мелких, средних бронхах и в бронхиолах. Характерно обилие пенистой полужидкой мокроты. Микроскопически определяется некоторое увеличение эпителиальных клеток, их размножение с образованием многоядерных сосочковидных разрастаний, занимающих значительную часть просвета бронха. При бактериальном бронхите микроскопически обнаруживается инфильтрация слизистой оболочки полинуклеарами и лимфоцитами, в тяжелых случаях - образование фибринозной пленки.

Клиника острого бронхита

Начало острое. Температура повышается до субфебрильной, но нередко наблюдается непродолжительное (1 - 2 дня) повышение ее до 38 - 39 °С. Основным симптомом является кашель, усиливающийся ночью. В начале заболевания кашель сухой, иногда приступообразного характера, может сопровождаться рвотой. На 3 - 4-й день заболевания начинается выделение слизистой мокроты, позднее сменяющейся гнойной. Дети старшего возраста жалуются на боль и стеснение в груди, головную боль, нарушение сна.
При остром (неспастическом) бронхите в первые дни заболевания выслушиваются рассеянные сухие хрипы, на 3 - 5-й день хрипы становятся влажными. Иногда влажные хрипы слышны на расстоянии как на вдохе, так и на выдохе, можно выслушать и мелкопузырчатые хрипы, отличающиеся от хрипов при пневмонии разлитым характером. Локализация изменений при бронхите преимущественно двусторонняя. При односторонних аускультативных изменениях следует исключить пневмонию, хотя наблюдается и односторонний бронхит даже у детей раннего возраста (С. В. Рачинский и соавт., 1978). Перкуторных изменений обычно нет.
На 6 - 8-й день заболевания уменьшается кашель, нормализуется температура тела, в легких хрипы исчезают; наступает выздоровление.
Бронхит может возникнуть не только с первых дней острой респираторной вирусной инфекции, ной в более поздние сроки в связи с присоединением вторичной бактериальной инфекции. Клиническая картина заболевания в таких случаях изменяется: ухудшается общее состояние, повышается температура тела, усиливается кашель, в легких появляются влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы. У детей грудного и раннего возраста заболевание может осложняться пневмонией. При неосложненном бронхите не наблюдается выраженной недо статочности дыхания. У детей грудного возраста дыхание может учащаться до 60 в 1 мин, сопровождается незначительным участием в акте дыхания податливых частей грудной клетки при отсутствии цианоза.
Рентгенологически при остром бронхите обнаруживается симметричное усиление рисунка легких преимущественно в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Усиление рисунка определяется также по ходу бронхососудистых структур, что является следствием сосудистой гиперемии и повышения продукции лимфы в основном в перибронхиальных пространствах. Эти реактивные изменения в легких держатся дольше клинических проявлений бронхита.
Отдельной клинической разновидностью острого бронхита является спастический бронхит (bronchitis spastica).
Основной патогенетической сущностью спастического бронхита является сужение просвета бронхов, нарушение их проходимости, обусловленное вазосекреторными изменениями, возникающими под влиянием ОРВИ. Слизистая оболочка бронхов вследствие воспалительных изменений утолщается, становится набухшей и отечной, в просвете бронхов обильное скопление слизи, иногда вязкой. Эти изменения являются причиной развития обструктивного синдрома. Не исключено, что в механизме возникновения спастического бронхита имеет значение вирусно-бактериальная аллергия, так как у 5 - 30 % таких больных впоследствии развивается бронхиальная астма.
В связи с обструктивными нарушениями увеличивается трахеобронхиальное сопротивление току воздуха, особенно на выдохе, с последующей его задержкой в легких и развитием функциональной эмфиземы, определяемой рентгенологически в виде вздутия легких.
Спастический бронхит наиболее часто встречается у детей второго полугодия жизни и отличается от бронхиолита меньшей степенью нарушения дыхания в связи с поражением бронхов более крупного калибра. Дыхание становится умеренно учащенным. В клинической картине заболевания доминируют признаки экспираторного затрудненного дыхания, хотя у детей грудного возраста отмечается втяжение в акт дыхания податливых частей грудной клетки, что может указывать и на затруднение вдоха.
Кроме экспираторного затрудненного дыхания наблюдается кашель и свистящее шумное дыхание. Аускультативно определяются сухие свистящие хрипы. Перкуторно в связи с явлениями эмфиземы - коробочный оттенок звука.
Спастический бронхит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 5 - 10 дней, одновременно с ОРВИ, иногда затягивается до 2 - 3 недель. Более тяжелые формы спастического бронхита могут осложняться бронхиолитом.
Значительные дифференциально-диагностические затруднения, особенно у детей грудного и раннего возраста, возникают между спастическим бронхитом, обусловленным обструкцией дыхательных путей в результате реакции на инфекцию, и астматическим компонентом, осложняющим пневмонию. В этих целях важно учитывать анамнестические данные, указывающие на проявление аллергии во время ОРВИ в прошлом, наличие лекарственной аллергии, экссудативного диатеза, наследственной аллергии и др.
Диагноз острого бронхита устанавливается на основании диффузности поражения (физические изменения с двух сторон). Для пневмонии характерно наличие физических изменений над ограниченным участком легкого. Если пневмония возникает на фоне диффузного бронхита или одновременно с ним, учитывается ухудшение общего состояния ребенка, выявление ограниченных участков укорочения перкуторного звука и изменения аускультативных данных. Рентгенологически при пневмонии выявляются инфильтративные изменения в легочной ткани.

Лечение острого бронхита

При остром бронхите необходимо систематически проветривать палату или комнату, в которой находится больной. Учитывая, что заболевание может быть обусловлено вирусно-бактериальной или бактериальной инфекцией, детям, особенно раннего и грудного возраста, показаны антибиотики (ампициллин, оксациллин, метициллин, ампиокс, карбенициллин, кефзол - с. 232). При бронхите вирусной этиологии применение антибиотиков менее оправданно, хотя и в таких случаях они могут быть эффективными в целях профилактики бактериальных осложнений.
Детям старше трех лет и при нетяжелом течении острого бронхита можно назначать бактрим, эритромицин, олеандомицина фосфат, сульфаниламидные препараты (0,15 - 0,1 г/кг/сут на 4 или 6 приемов).
При применении симптоматической терапии важно учитывать, что у больных с обильной мокротой противокашлевые средства могут способствовать затруднению ее эвакуации и ухудшению обструкции бронхов.
При наличии в трахеобронхиальных путях густого вязкого секрета показаны мероприятия, способствующие его разжижению и эвакуации. Для разжижения мокроты, уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки бронхов назначают ингаляции 1 - 2 % раствора натрия гидрокарбоната 2 - 3 раза в день. Показано увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, лучше всего с помощью ультразвуковых увлажнителей, аэроионизаторов, аэрозольных аппаратов. При их отсутствии для увлажнения воздуха в помещении, где находится больной, в зимнее время используют батареи центрального отопления, покрывая их мокрой толстой тканью.
Применяют лечебные ванны по 5 - 10 мин, ежедневно температуру воды повышают с 37 °С до 40 °С, теплые укутывания, отвлекающие средства (горчичники, банки, горчичные ножные ванны), теплое питье, отхаркивающие микстуры и др.
При обилии мокроты назначают постуральный дренаж, способствующий оттоку ее из пораженных бронхов. Больной в течение 15 - 20 мин (с перерывами) находится в положении Квинке (с опущенным головным концом). В этом положении желательны кашлевые движения. Процедуру повторяют 2 - 3 раза в день. Эффективность дренажа увеличивается при сочетании его с вибрационным массажем, который у детей старшего возраста производится похлопыванием по грудной клетке над областью поражения ладонью, сложенной «лодочкой». У детей младшего возраста эта процедура выполняется путем нанесения ритмичных ударов концами пальцев одной руки по грудной клетке или по пальцу другой руки, расположенному вдоль межреберья.
Для снятия бронхоспазма применяют эуфиллин и эфедрин. Эуфиллин внутрь назначают в разовой дозе 2 - 4 мг/кг 2 - 3 раза в день, внутривенно капельно в виде 2,4 % раствора из расчета 0,1 - 0,15 мл/кг, но не более 5 - 7,5 мл в 150 - 200 мл 5 % раствора глюкозы. Эфедрин назначают внутрь детям до 1 года - по 0,002 - 0,003 г; 2 - 5 лет - 0,003 - 0,01 г; 6 - 12 лет - 0,15 - 0,02 г; старше - 0,025 г 2 - 3 раза в день. Назначают комбинированные порошки эфедрина, димедрола и эуфиллина в возрастных дозах.
Прогноз острого бронхита благоприятный, однако возможны осложнения - бронхиолит, пневмония.
Профилактика острого бронхита сводится к предупреждению ОРВИ и повышению неспецифической резистентности организма путем закаливания, правильного ухода за ребенком, соблюдения воздушного режима в помещении, рационального питания и др.