Острая недостаточность дыхания

Недостаточность дыхания - это неспособность органов и тканей обеспечивать гомеостаз газов крови (М. К. Сайке и соавт., 1974). При этом нормальные показатели газового состава артериальной крови могут поддерживаться за счет чрезмерного напряжения систем компенсации, что приводит к резкому нарушению состояния больного - компенсированное состояние гомеостаза. При декомпенсированном состоянии падает напряжение кислорода (р02) и повышается напряжение углекислоты (рС02) в артериальной крови. Отмечается также ряд других сдвигов в организме (изменение жизненной емкости легких, нарушение кислотно-щелочного равновесия и др.), выраженность которых позволяет оценить степень недостаточности дыхания.
Общепринятой классификации недостаточности дыхания нет. Практически в зависимости от основной причины, приводящей к недостаточности кислорода в организме, целесообразно различать следующие ее формы.
Вентиляционная недостаточность дыхания (недостаточное поступление кислорода в альвеолы и капилляры легких) развивается при низкой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, сужении или закупорке дыхательных путей, нарушении акта дыхания из-за поражения нервной системы или дыхательных мышц, нарушении диффузии кислорода через стенку альвеол и сосуды легких (альвеолярно-капиллярная блокада при пневмонии, эмфиземе).
Циркуляторная недостаточность дыхания - при застое или недостаточном количестве крови в капиллярах легких с недостаточной ее оксигенацией (кровопотеря, врожденные пороки сердца, сосудов, выпотной перикардит, гипертоническая болезнь, миокардит, недостаточность сердца и др.).
Гемическая недостаточность дыхания - при снижении содержания гемоглобина, способного связывать кислород (анемия, отравление окисью углерода, нитратами и др.).
Гистотоксическая недостаточность дыхания - при нарушении тканевого дыхания, обусловленном блокадой дыхательных ферментов (отравление цианистыми соединениями или нарушение водноэлектролитного баланса).
М. К. Сайке и соавт. (1974) различают две формы недостаточности дыхания с учетом нарушений обмена: вентиляционную с сопутствующими ей гипоксемией и гиперкапнией и гипоксемическую, проявляющуюся только гипоксемией.
В зависимости от степени кислородного голодания, отравления углекислотой и других нарушений обмена различают четыре степени недостаточности дыхания.
При тяжелой форме острой недостаточности дыхания отмечается значительная одышка, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания (раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, надчревной области), цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, тахикардия. Затем - потеря сознания, судороги. Развивается недостаточность кровообращения, кома, исчезают рефлексы, наступает остановка дыхания, асистолия. Возможен летальный исход.
Определение степени недостаточности дыхания по клиническим симптомам затруднительно и неточно, в связи с чем необходимо исследование напряжения кислорода (р02) и углекислоты (рС02) в артериальной крови и выдыхаемом (альвеолярном) воздухе, кислотно-щелочного состояния и др.

Неотложная помощь

Характер лечебных мероприятий зависит от причины недостаточности дыхания. Однако в первую очередь при бессознательном состоянии необходимо срочно предупредить обструкцию дыхательных путей. Если выявляются признаки нарушения проходимости дыхательных путей, проводят мероприятия по его устранению.
При сохранившемся еще самостоятельном дыхании больного укладывают на бок, что позволяет предупредить западение языка и аспирацию слюны и рвотных масс.
Для восстановления механической проходимости дыхательных путей при западении языка максимально запрокидывают голову, выдвигают нижнюю челюсть кпереди, раскрывают рот и языкодержателем фиксируют и выводят язык. Аспирацию рвотных
масс предупреждают поворотом головы набок. Указанные мероприятия осуществимы в любых условиях и не требуют специальных средств. Чтобы предупредить западение языка и перекрытие им дыхательных путей, можно использовать резиновые их и металлические воздуховоды, которые вводятся в ротовую полость до корня языка.
Второй этап - отсасывание содержимого электроотсосом (с регулируемым разрежением воздуха) вначале из носоглотки, а затем с помощью катетера через голосовую щель из трахеи (более эффективно через интубационную или трахеотомическую трубку).
Если мокрота густая, можно применить ингаляцию раствора натрия гидрокарбоната (2 чайные ложки на 1 л воды) или аэрозоль (с помощью аппарата АИ-1) с химопсином, дезоксирибонуклеазой, разжижающими мокроту. Эффективна пункция гортани (микротрахеостомия) между щитовидным и перстневидным хрящами (после анестезин мягких тканей 0,5 % раствором новокаина) с введением в трахею 1,5 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 мл раствора протеолитических ферментов и антибиотиков. Введение жидкости в трахею вызывает приступ кашля с удалением мокроты. Жидкость можно вводить повторно.
Третий этап - искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с помощью аппаратов или без них.
Вне стационара при отсутствии аппаратов единственно возможным является безаппаратный метод ИВЛ, который может быть применен немедленно и в любых условиях. Залогом успешной ИВЛ является достаточная проходимость дыхательных путей.
Ручные методы искусственной вентиляции легких (по Сильвестру, Соколову и др.) не обеспечивают достаточной вентиляции - 30 - 40 % необходимого объема воздуха на вдохе (П. Сафар). В связи с этим в настоящее время повсеместно применяется метод безаппаратной искусственной вентиляции «рот ко рту» или «рот к носу» как наиболее физиологичный и легко выполнимый. Он обеспечивает поступление 100 % необходимого объема воздуха в легкие на вдохе.
Техника. После очищения рта и глотки больного кладут на спину и запрокидывают голову, что обеспечивает максимальную проходимость дыхательных путей. Оказывающий помощь одной рукой зажимает нос, предупреждая утечку воздуха (рот остается открытым), делает глубокий вдох и выдыхает воздух в рот пострадавшего; затем отводит свое лицо в сторону - больной делает пассивный выдох. Частота дыхания у детей старшего воз
раста - 16, у новорожденных - 28 в 1 мин. Детям раннего возраста воздух вдувают одновременно в рот и нос. Одним из демонстративных признаков эффективной ИВЛ является видимое движение грудной клетки (поднимается на вдохе и опускается на выдохе). Важно следить за работой сердца; если пульсация сонных артерий не определяется, необходимо параллельно начать наружный массаж сердца.
Для устранения эстетических и гигиенических недостатков метода можно применять S-образную трубку, наркозную маску и другие приспособления или прикрывать рот пострадавшего платком.
ИВЛ методом «рот ко рту» противопоказана при инфекционных заболеваниях. При травме головы с размозжением лица применяют S-образную трубку или прибегают к интубации трахеи.
Самостоятельное дыхание может восстановиться через различные промежутки времени - от нескольких минут до нескольких часов. Иногда после восстановления дыхания возникает рвота, в связи с чем следует применять меры для предупреждения аспирации рвотных масс (положение на боку, очистка рта и глотки, введение желудочного зонда всем больным в бессознательном состоянии). Если самостоятельное дыхание не восстанавливается, переходит на аппаратную ИВЛ. В случаях крайне тяжелой недостаточности дыхания уже при поступлении больного, когда причину ее невозможно сразу устранить, аппаратная ИВЛ показана с самого начала.
Аппаратная ИВЛ. В экстренных случаях целесообразно применять портативные ручные аппараты для ИВЛ - ГС-2М, РПЬ РП2. В стационаре для более длительной ИВЛ применяют аппараты РО,, Р05, ДП-5, «Лада», «Вита» (при оживлении новорожденных), работающие по принципу вдувания воздуха в легкие больного.
При проведении ИВЛ используют воздух, кислород или воздухокислородную смесь в различных концентрациях. При наличии показаний недостаточности дыхания с явлениями обструкции нижних отделов дыхательных путей можно применить кислородно-гелиевую смесь (спастический ларинготрахеобронхит, гиалиновые мембраны у новорожденных и др.). Большое значение при проведении ИВЛ имеет увлажнение дыхательной газовой смеси (особенно при длительной ИВЛ),
Показанием к проведению ИВЛ с помощью аппаратов является остановка дыхания, гиповентиляция, сопровождающаяся снижением рО2 и повышением рС02 в артериальной крови до критических величин (ниже 8 кПа, или 60 мм рт. ст., и выше 9,3 кПа, или 70 мм рт. ст.), независимо от причин, их обусловивших (паралич дыхательной мускулатуры, дыхательного центра, пневмония, ателектаз легких и др.). При тяжелой недостаточности дыхания, когда ее причину быстро устранить невозможно, показана длительная аппаратная ИВЛ.
При возможности следует рано применять оксигенотерапию. Противопоказание к оксигенотерапии - нарушение центральной регуляции дыхания. При этом роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия, коррекция которой приводит к снижению объема вентиляции, нарастанию гиперкапнии, угрожающей жизни больного. У недоношенных детей оксигенотерапию применяют осторожно из-за опасности тяжелого поражения глаз (ретролентальной фиброплазии). Желательно ограничить концентрацию кислорода до 50 %, что не оказывает токсического воздействия на альвеолярный эпителий даже при длительном вдыхании.
При неэффективном внешнем дыхании необходимо провести интубацию, а при невозможности ее осуществления (опухоль, инородное тело, травма гортани) - трахеотомию , которая показана также и при необходимости длительной ИВЛ (более 5 - 7 суток).
Показания к интубации: нарушение проходимости верхних отделов дыхательных путей (отек, спазм голосовых связок), необходимость длительной аппаратной ИВЛ, скопление густого секрета в дыхательных путях и необходимость повторного отсасывания, нарушение альвеолярной вентиляции, когда устранение мертвого пространства уменьшает ее степень, при бульбарном и спинальном расстройстве дыхания.
Первостепенное значение для спасения больного имеет ранняя рациональная терапия основного заболевания (пневмонии, стенозирующего ларинготрахеита и др.). ИВЛ позволяет устранить синдром недостаточности дыхания, в связи с чем она также благоприятно влияет на течение основного заболевания. При длительной ИВЛ внутривенно вводят антибиотики (профилактика пневмонии). «г Очень важное значение при недостаточности дыхания имеет регуляция кислотно-щелочного состояния (при гиперкапнии по показаниям - внутривенное введение растворов трисамина (ТРИС-буфера), при параллельной эффективной ИВЛ), борьба с недостаточностью кровообращения (строфантин, коргликон внутривенно), гиповолемией (реополиглюкин, желатиноль, плазма крови внутривенно), гипертермией (амидопирин, анальгин внутримышечно, физические методы охлаждения), судорожным синдромом (натрия оксибутират, седуксен - диазепам, тиопентал-натрий, гексенал).