Хроническая недостаточность сердца

Недостаточность сердца - это такое состояние, когда нарушается способность его выполнять работу, необходимую для нормального кровообращения в организме (в покое и при физических нагрузках). При этом нарушается соответствие количества крови, оттекающей от сердца и притекающей к нему из периферических сосудов. Снабжение тканей кислородом и питательными веществами резко нарушается. У детей хроническая недостаточность встречается значительно реже, чем у взрослых, что связано с меньшей частотой тяжелых заболеваний сердца и с большими компенсаторными возможностями детского организма.

Этиология хронической недостаточности сердца

Основными причинами развития недостаточности сердца являются или его поражение, или перегрузка,в ряде случаев их сочетание. Нарушение кровообращения может наступить в тяжелых случаях ревматизма, особенно при непрерывно рецидивирующем течении и выраженном пороке сердца. Кроме того, причиной могут быть врожденные пороки сердца с нарушением гемодинамики. Встречающаяся у детей стойкая гипертензия малого и большого круга кровообращения также приводит к развитию недостаточности сердца.

Патогенез и патоморфология хронической недостаточности сердца

По механизму развития различают две формы недостаточности сердца: энергетически-динамическую (обменную, Хегглин) и гемодинамическую, или застойную. Недостаточность сердца развивается при исчерпании компенсаторных возможностей и снижении сократительной способности сердечной мышцы. Это может явиться следствием нарушения обменных процессов в миокарде в результате его поражения при инфекционных заболеваниях (миокардит, токсическое поражение), интоксикациях, авитаминозах, недостаточном снабжении кровью при коронарите. Снижается сократительная способность миокарда, развивается миокардиальная (контрактильная), или обменная, форма недостаточности. Недостаточность кровообращения может развиться также в результате постоянной перегрузки миокарда из-за переполнения отделов сердца увеличенным объемом крови при недостаточности клапанов (регургитация), при повышении сопротивления оттоку крови в систоле вследствие сужения сосудов или повышения давления в них (стеноз аорты, легочного ствола, гипертензия большого или малого круга кровообращения).
При этом вначале усиливается работа миокарда, гипертрофируются его волокна (тоногенная дилатация сердца), затем по мере истощения резервов и снижения сократительной способности сердечной мышцы из-за развития дистрофических изменений наступает расширение отдельных полостей сердца (миогенная дилатация). Уменьшается скорость кровотока, снижается минутный объем сердца, ухудшается снабжение кровью, а следовательно, кислородом и питательными веществами тканей. Развивается одышка, появляются отеки, застойные изменения в органах и тканях. Такая недостаточность носит название гемодинамической. Кроме того, нарушение кровообращения может иметь в своей основе и сочетание различных форм недостаточности сердца, например, при ревматическом миокардите у ребенка с ранее сформировавшимся пороком (Ф. 3. Меерсон). Обычно нарушение обменных процессов и снижение энергетического метаболизма бывает первичным. Возможно поражение преимущественно левого или правого желудочка. За ним следует снижение сократительной функции сердечной мышцы, развивается хроническое нарушение кровообращения.

Классификация хронической недостаточности сердца

Согласно классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, выделяют три степени хронической недостаточности кровообращения: I, IIA, ПБ и III. Лечение эффективно при I, IIА и ПБ степени. При III степени улучшение не наступает, что указывает на глубокие дистрофические изменения в миокарде.

Клиника хронической недостаточности сердца

На фоне основного заболевания (чаще ревматизма) ухудшается общее состояние больного и появляются признаки недостаточности кровообращения. При недостаточности I степени признаки нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость, головная боль) появляются только после физической нагрузки.
При недостаточности II степени эти явления наблюдаются и в покое. Недостаточность кровообращения IIA степени проявляется одышкой, незначительным увеличением печени и периодически возникающей отечностью нижних конечностей. При недостаточности кровообращения ПБ степени увеличение печени более заметное, отеки стойкие, отмечается незначительное снижение диуреза.
Недостаточность кровообращения III степени характеризуется тяжелым общим состоянием, сильной одышкой, значительным увеличением печени, выраженными отеками, появлением асцита, застойными явлениями в легких, снижением диуреза. В. И. Бураковский и Б. А. Константинов (1970) модифицировали классификацию Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко применительно к раннему возрасту: при недостаточности кровообращения I степени отмечается затруднение при кормлении; IIA - одышка и тахикардия в покое; ПБ - одышка, тахикардия, увеличение печени; III - анасарка, кахексия, гепатомегалия.
Выделяют три формы недостаточности кровообращения: острую, подострую и хроническую. Выделение таких форм связано с тем, что у детей раннего возраста классические симптомы недостаточности кровообращения часто выражены неотчетливо.
При преимущественной недостаточности левого желудочка, который не в состоянии выбросить весь объем крови в аорту, происходит застой в левом предсердии и малом круге кровообращения. Появляются одышка, приступы сердечной астмы, развивается отек легких.
Преимущественная недостаточность правого желудочка наблюдается в результате повышения давления в малом круге кровообращения при различных заболеваниях легких. Наиболее характерным является застой крови в сосудах большого круга кровообращения с увеличением печени, развитием отеков.
У детей, больных ревматизмом, обычно развивается смешанная (тотальная) недостаточность сердца (кровообращения).

Диагноз хронической недостаточности сердца

Диагноз хронической недостаточности сердца основывается на тщательном анализе данных клинического исследования. При маловыраженных явлениях недостаточности могут быть использованы функциональные пробы с нагрузкой.

Дифференциальный диагноз хронической недостаточности сердца

Дифференциальный диагноз недостаточности сердца в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. Цианоз и одышку при поражении сердца следует дифференцировать с такими же симптомами недостаточности легких. В отличие от отеков при заболеваниях почек отеки при недостаточности сердца не сопровождаются выраженными изменениями в моче. Кроме того, они обычно появляются на нижних конечностях, тогда как первые - на лице (особенно на веках, где имеется рыхлая подкожная основа). Отечные конечности у больных с недостаточностью сердца холодны на ощупь, имеют цианотический оттенок. У больных с почечными отеками кожа бледная, но теплая. Увеличение печени может быть признаком гепатита ревматической этиологии.
Прогноз зависит от степени нарушения кровообращения и тяжести основного заболевания.

Лечение хронической недостаточности сердца

Лечение при хронической недостаточности сердца должно быть комплексным и строго индивидуализированным. Большое значение имеют рациональный режим, правильно подобранная диета. Необходимо выяснение и по возможности устранение причины недостаточности. Основную роль играет рациональная лекарственная терапия.
При явлениях хронической недостаточности сердца II и III степени показан постельный режим. Только в отдельных случаях при стабилизации клинических явлений недостаточности ПА степени можно постепенно перевести ребенка на полупостельный режим. При тяжелой недостаточности больному необходимо создать возвышенное положение в постели.
Прием пищи следует проводить чаще, но небольшими порциями. Рекомендуется увеличить количество продуктов, богатых калием (картофель, капуста, чернослив, изюм, творог, молоко). При отеках следует резко ограничить введение соли (по 2 - 4 г/сут). Питьевой режим необходимо назначать с учетом водного баланса (давать такое количество жидкости, какое организм способен выделить). Периодически можно назначать сахарно-фруктовые дни (200 г сахара в сутки) или видоизмененную диету Карреля (700 мл молока в сутки, в последующие дни постепенно добавляя белый хлеб, кашу, яйцо, картофельное пюре). П. Гегеши Кишш и Д. Сутрели рекомендуют в сутки 300 мл молока, 2 яйца, 3 яблока и 200 мл чая с лимоном.
Лекарственное лечение должно быть направлено в первую очередь на терапию основного заболевания (чаще всего ревматизма). Назначают кардиотонические средства (сердечные гликозиды), препараты, улучшающие метаболизм в миокарде, и диуретические. Значение каждой из упомянутых групп препаратов зависит от стадии недостаточности и глубины нарушения обменных процессов и сократительной функции миокарда. При выборе кардиотонических препаратов учитывается степень недостаточности кровообращения.
При недостаточности кровообращения I и 11А степени рекомендуется назначать менее активные сердечные гликозиды, например препараты горицвета, ландыша и др. Обычно применяют настой горицвета (2,0 - 100,0 по 1 десертной или столовой ложке 3 - 4раза вдень). Назначают также адонизид или настойку ландыша - по столько капель на прием, сколько лет ребенку.
При недостаточности кровообращения НА и ПБ, а также III степени необходимо назначать сердечные гликозиды, которые обладают значительным кардиостимулирующим действием. К ним относятся строфантин, коргликон, препараты наперстянки для перорального (лантозид), перорального и парентерального (изоланид, дигоксин, дигитоксин) введения, получившие наибольшее распространение в педиатрической практике. Можно применять также препараты джута - олиторизид, олеандра - нериолин, обвойника - периплоцин и др.
При назначении сердечных гликозидов следует учитывать способность препаратов кумулироваться в организме. Строфантин и коргликон относительно быстро выводятся из организма, оказывая быстрый эффект. Препараты наперстянки, наоборот, действуют более медленно, однако обладают значительно выраженными кумулятивными свойствами.
Лечение сердечными гликозидами следует начинать с определения максимальной терапевтической дозы. Строфантин детям в возрасте до двух лет назначается в дозе 0,01 мг/кг, старше двух лет - 0,007 мг/кг, что составляет 0,1 - 0,4 мл 0,05% раствора в сутки. При тяжелом состоянии строфантин следует вводить два раза в сутки. Доза коргликона детям в возрасте до двух лет - 0,013 мг/кг, детям старше двух лет - 0,01 мг/кг, т. е. от 0,2 до 0,75 мл 0,06% раствора.
Эти препараты вводят в тех случаях, когда нужен быстрый терапевтический эффект. Они показаны при острой недостаточности сердца или при нарушении предсердно-желудочковой проводимости.
Строфантин можно применять при замедленном пульсе и аритмии, так как ваготропное его действие невелико. Нередко после достижения определенного эффекта, если симптомы нарушения кровообращения остаются, переходят на препараты наперстянки.
Лечение сердечными гликозидами, и в первую очередь препаратами наперстянки, проводят в два этапа:
1) введение дозы насыщения (полной терапевтической дозы)
2) введение поддерживающей дозы. Высчитать полную терапевтическую дозу для ребенка можно исходя из полной дозы действия для взрослых.
Средняя полная терапевтическая доза для взрослых: строфантина - 0,008 - 0,01 мг/кг, изоланида, дигитоксина, дигоксина, ацетилдигитоксина (ацедоксина), целанида (изоланида) - 0,028 мг/кг.
Высчитать соответствующую дозу для ребенка можно по дозис-фактору, значение которого изменяется в зависимости от возраста: до 1 года - 1,8; от 1 года до 6 лет - 1,6; от 6 до 10 - 1,4; от 10 до 12 - 1,2; для взрослых - 1. Умножив полную терапевтическую дозу для взрослых на значение дозис-фактора и массу тела ребенка, получают полную терапевтическую дозу гликозида для больного. Эту дозу можно ввести методом быстрого, средне-быстрого и медленного насыщения (соответственно в течение 1 - 2, 3 - 5 и 5 - 7 дчей). В педиатрии применяют чаще среднебыстрый метод насыщения. В первые сутки при этом вводится 50 %, а в последующие 2 дня по 25 % полной терапевтической дозы. При введении дозы насыщения обычно наступает явный терапевтический эффект, после чего назначают поддерживающую дозу. По существу, эта доза равна количеству препарата, ежедневно выводимого (элиминирующегося) из организма. Ее легко подсчитать при учете коэффициента элиминации, равного: для строфантина - 40 %, изоланида - 20, дигоксина - 20, ацетилдигитоксина - 10, дигитоксина - 7 %. Умножив полную терапевтическую дозу на коэффициент элиминации и разделив полученную цифру на 100, получим среднюю поддерживающую дозу. Ее при необходимости назначают на протяжении длительного времени, наблюдая за состоянием больного для предупреждения передозировки. При недостаточности кровообращения ПБ и III степени сердечные гликозиды целесообразнее вводить внутривенно.
При передозировке препаратов наперстянки может развиться интоксикация, проявляющаяся потерей аппетита, тошнотой, рвотой, поносом, нарушением зрения, шумом в ушах, головокружением, головной болью, повышением артериального давления, затем брадикардией, экстрасистолией (бигеминия), желудочковой тахикардией, предсердно-желудочковой блокадой с периодами Самойлова - Венкебаха. Возможно усиление явлений недостаточности кровообращения. В таких случаях немедленно отменяют препараты наперстянки и назначают калия хлорид или калия ацетат в 5 - 10 % растворе внутрь по 1 - 2 десертные (столовые) ложки 1 - 2 раза в день, панангин. В тяжелых случаях необходимо ввести внутривенно 200 - 300 мл изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, аскорбиновую кислоту и кокарбоксилазу. На протяжении двух-трех дней можно вводить внутримышечно или подкожно 1 - 5 мл 5 % раствора унитиола.
Назначать строфантин или его аналоги после отмены препаратов наперстянки не следует!
Параллельно с сердечными гликозидами при всех степенях недостаточности кровообращения применяют препараты, стимулирующие обменные процессы в организме, и в первую очередь - в сердечной мышце. Вводят аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ) - 1 мл 1 % раствора внутримышечно, на курс 30 - 45 инъекций, панангин (калия и магния аспарагинат) - 1 - 3 драже в день после еды, кортикотропин - подкожно или внутримышечно, а в тяжелых случаях - внутривенно по 1 - 1,5 мл ежедневно (на курс 25 - 30 инъекций). Параллельно вводят анаболические препараты нестероидные (калия оротат - 10 - 20 мг/кг/сут, курс лечения 1 - 3 недели) или анаболические стероиды (метиландростендиол - 1 мг/кг/сут, не более 0,05 мг/кг; метандростенолон - 0,1 мг/кг детям в возрасте до двух лет, старше - 1 - 5 мг/кг/сут, в два приема; неробол - в той же дозе).
Можно назначать препараты дюрантного действия: ретаболил - 0,5 - 1 мг/кг 1 раз в 3 - 4 недели внутримышечно; нероболил - 1 - 1,5 мг/кг в месяц (1/3 - 1/4 дозы вводят через каждые 7 - 10 дней). Курс лечения 1,5 - 2 месяца.
Наряду с этим вводят витамины: аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, цианокобаламин, пиридоксин, кальция пангамат, фолиевую кислоту, пентоксил.
При хронической недостаточности кровообращения с задержкой жидкости в организме (III степень) показано введение диуретических средств: дихлотиазида - гипотиазида, новурита, лазикса - фуросемида, урегита. При неэффективности, что часто связано с развивающимся альдостеронизмом, назначают антиальдостероновые препараты (верошпирон, кортикостероиды). Нередко в случаях со стойкими отеками эффективны ингибиторы карбоангидразы (диакарб). При асците, гидротораксе проводят удаление жидкости из полостей.
Профилактика хронической недостаточности кровообращения заключается в своевременном и активном лечении больных с заболеваниями, приводящими к нарушению кровообращения (ревматизм, сепсис и др.).

Новости по теме: