vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяДетские болезниГемофилия

Гемофилия


Гемофилия А

Этиология и патогенез гемофилии А

В основе заболевания лежит дефицит антигемофильного глобулина (АГГ) - VIII фактора свертывания крови, в связи с чем нарушается образование активной тромбокиназы. Это обусловливает резкое замедление свертывания крови. Низкое количество АГГ связано с нарушением наследственного механизма, определяющего синтез этого фактора. Гемофилия - классическое наследственное заболевание. Гемофилией болеют лица мужского пола. Передача заболевания происходит через женщин, которые являются носителями признака. Таким образом, от деда заболевание передается внуку через мать. Характер наследования при гемофилии связан с изменениями непарных хромосом и происходит по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. В половой Х-хромосоме имеются гены, определяющие синтез АГГ. Если под действием каких-либо мутагенных влияний у детей изменяется Х-хромосома и не несет в себе гена, определяющего синтез АГГ (такая хромосома обозначается X"), то может возникнуть гемофилия. У женщин гемофилия, как правило, не возникает, так как половые хромосомы женщин представлены двумя Х-хромосомами (XX): если одна из них ХУ то набор половых хромосом представлен в виде XXй. При этом хромосома Хл не оказывает влияния на свертываемость крови у женщин, так как ее активность замаскирована доминантными генами, находящимися во второй нормальной Х-хромосоме. От брака здорового мужчины (XY) с женщиной-кондуктором (ХХЛ) с одинаковой возможностью могут родиться как здоровые, так и больные сыновья. Так, если мужская Y-хромосома соединяется с женской Х-хромосомой - рождается здоровый мальчик. В случае, если мужская Y-хромосома соединяется с женской Хн-хромосомой, рождается мальчик, больной гемофилией. Мужья, больные гемофилией (YXн), и здоровые жены (XX) имеют здоровых сыновей (так как мужская Y-хромосома соединяется с женской Х-хромосомой) или дочерей-кондукторов (мужская Xh-xpoмocoмa соединяется с женской Х-хромосомой). Гемофилия у женщин может возникнуть лишь при браке мужчины, больного гемофилией (УХн), и женщины-кондуктора (XXн), когда соединяются две Хл-хромосомы.

Клиника гемофилии А

Гемофилия А может проявиться в любом возрасте, даже в периоде новорожденности. Однако у детей первого года жизни это бывает редко, так как в грудном молоке в достаточном количестве содержится активная тромбокиназа. Если гемофилия развивается у новорожденных, могут возникать тяжелые кровотечения из культи пуповины или после какого-либо хирургического вмешательства, например инцизия уздечки языка. В периоде новорожденности гемофилия проявляется кефал гематомой, подкожными гематомами. У детей первого года могут возникнуть кровотечения во время прорезывания зубов.
Наиболее характерный клинический симптом гемофилии - кровотечения, которые возникают при крайне низком содержании плазменного фактора, ниже 10 % нормы. Их особенность состоит в том, что они возникают иногда без явной причины, иногда при очень незначительной травме. Кровотечения при гемофилии очень продолжительны - они длятся несколько часов и могут затянуться на много дней, имеют склонность к возникновению в одних и тех же местах. Локализация кровоизлияний самая различная - кожные, подкожные, в мышцы, суставы, полости, кровотечения из слизистых оболочек, кровоизлияния в мозг и т. д. Значительные кровоизлияния приводят к развитию анемии. Чаще всего кровоизлияния бывают в икроножные, ягодичные, грудные мышцы, в мышцы предплечья, иногда в поясничные. Часты гематомы щек, интенсивные и продолжительные кровотечения из слизистых оболочек носа, десен,.ротовой полости, глотки и гортани, реже из пищевого капала и почек. Одним из наиболее типичных симптомов гемофилии являются гемартрозы - кровоизлияния в суставы, обычно крупные (коленные, локтевые, голеностопные, тазобедренные, плечевые, лучезапястные).
При первых кровоизлияниях в суставы кровь может со временем полностью рассосаться. Клинически гемартроз характеризуется быстрым увеличением суставов в объеме, нерезко выраженной болезненностью. При повторных кровоизлияниях кровь полностью не рассасывается, частично организуется. При этом постепенно формируется продуктивный процесс, который деформирует контуры сустава и ведет в дальнейшем к тугоподвижности и анкилозу.

Гемофилия В

В основе процесса лежит дефицит IX фактора свертывания крови - плазменного компонента тромбопластина (ПТК, или фактор Кристмаса), необходимого для образования активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови. Пути наследования и клиническая картина заболевания не отличаются от гемофилии А. Дифференцируют гемофилию А и В путем перекрестных и «змеиных» проб. Фактор IX стабилен, хорошо сохраняется в замороженной и сухой плазме, которая широко применяется пои гемофилии В. Однако при остановке массивных кровотечений, выполнении хирургических операций применяют концентраты фактора IX, наиболее известным из которых является PPSB (концентрат протромбина, проконвертина, фактора Стюарта и антигемофильный глобулин В).

Гемофилия С

Заболевание связано с дефицитом XI фактора свертывания крови - предшественника тромбопластина (ПТП) - фактора Розенталя. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, поэтому может наблюдаться у лиц мужского и женского пола. Клинически протекает легко. Обычно характеризуется незначительными подкожными кровоизлияниями, ПО ПОЕОДУ которых больные к врачам не обращаются. Носовых кровотечений и гемартрозов, как правило, нет. Гемофилия С проявляется при оперативных вмешательствах, экстракции зубов, травмах, когда возникает длительное кровотечение, которое с трудом останавливается. Надежное купирование и предупреждение кровотечений при гемофилии С достигается трансфузиями плазмы.

Гемофилия D

Гемофилия D связана с недостаточностью фактора Хагемана. Клинически геморрагический синдром либо совершенно не выражен, либо выражен незначительно. Эта форма заболевания получила название потенциального геморрагического диатеза, т. е. диатеза, который может проявляться при воздействии неблагоприятных факторов - оперативных вмешательств и др. Заболевание наблюдается у лиц мужского и женского пола. Свертывание крови при этом нормальное или несколько замедлено. Как и при гемофилии С, определяется уменьшение расходования протромбина и ослабление генерации тромбопластина в пробе Биггс - Дугласа.

Псевдогемофилия

Псевдогемофилия - заболевание, связанное с дефицитом факторов, принимающих участие во II и III фазах свертывания крови. К этой группе относятся врожденные и приобретенные формы гипотромбинемии, гипопроакцелеринемии, гипопроконвертинемии, гипо- или афибриногенемии. Эти формы заболевания встречаются редко. Симптоматическая псевдогемофилия может наблюдаться при токсическом поражении печени.

Диагноз гемофилии

Диагноз гемофилии строится на основании данных семейного анамнеза, клинических проявлений, учитывается пол ребенка. Свертывание крови резко нарушено, время свертывания увеличивается до 40 - 60 мин и более (по Ли и Уайту). Время рекальцификации плазмы удлинено. Количество тромбоцитов нормальное, ретракция кровяного сгустка не нарушена. Длительность кровотечения по Дюке нормальная (3 - 3,5 мин) или незначительно увеличена.
Лечение при гемофилии предусматривает следующие направления:
1) профилактика кровотечений, и в первую очередь предупреждение травм;
2) местная остановка кровотечения;
3) замещение дефицита факторов крови при тяжелых кровотечениях и обеспечение жизненно необходимых операций.
В профилактике кровотечений имеет значение разъяснение больным гемофилией и их родителям опасности травм, снабжение их специальными справками с указанием характера и типа заболевания, группы крови, тщательный уход и наблюдение за состоянием зубов для предупреждения необходимости их экстракции.
Местное лечение предусматривает при кровотечении из слизистых оболочек промывание раневой поверхности и тампонаду раны каким-либо гемостатическим препаратом, содержащим тромбопластин (гемостатическая губка, фибринная губка с тромбином, тампон с грудным молоком и др.), введение аминокапроновой кислоты.
Общее лечение наиболее важное. Основное - заместительная терапия, т. е. введение гемопрепаратов, содержащих недостающие факторы. Эффективны трансфузии свежезаготовленной крови или плазмы. Для достижения эффекта важно учитывать тип гемофилии. При гемофилии А необходимо вводить с кровью антигемофильный глобулин. Последний нестойкий и при хранении разрушается. Поэтому при гемофилии А следует предпочитать прямое переливание крови от донора или переливание свежеконцентрированной крови и плазмы со сроком хранения не более 4 ч (лучше 2 - 2,5 ч). К прямым трансфузиям следует прибегать лишь тогда, когда врач не располагает другими средствами. В остальных случаях при гемофилии А применяется антигемофильная плазма, Р которой АГГ содержится длительное время. Аптмгемофильная плазма вводится внутривенно в суточной дозе 20 - 50 мл/кг (3 - 4 введения). Она хорошо корригирует дефект крови больных и в 3 - 4 раза эффективнее гемотрансфузии. Наиболее эффективным препаратом является криопреципитат. Концентрация АГГ в нем в 20 раз больше, чем в плазме. Он вводится внутривенно 1 - 2 дозы 2 - 4 раза в сутки. При оперативном вмешательстве следует до, во время и после операции переливать свежезаготовленную кровь, антигемофильную плазму, антигемофильный глобулин.
Коагулопатия может быть обусловлена не только дефицитом ряда факторов свертывания крови, но и повышенной активностью противосвертывающей системы крови.