vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни дерматологии и венерологииВИЧ-инфекция (дерматологические проявления)

ВИЧ-инфекция (дерматологические проявления)


ВИЧ-инфекция - вирусная инфекция с возможным летальным исходом, которая характеризуются деструкцией иммунной системы в результате развития синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Впервые пациенты с ВИЧ/СПИД были описаны Майклом Готлибом в 1981 г. в Лос-Анджелесе, ASV. Под руководством французских вирусологов Люка Монтанье и Франсуазы Барре-Синусси были выделены ВИЧ-1 в 1983 г. и ВИЧ-2 в 1986 г. Первоначальным источником ВИЧ считаются шимпанзе из Центральной Африки. ВИЧ по-прежнему остается одной из серьезнейших инфекций современного человечества. Парадоксальность и сложность ВИЧ заключается в тропизме вируса к иммунной системе организма, в результате чего клинические проявления в органах - вторичны, а специфические первичные проявления, как например, лимфопения, могут быть обнаружены только лабораторными методами. Инфекция длительно протекает латентно.

Этиология ВИЧ-инфекции

ВИЧ - это РНК-содержащий ретровирус, который принадлежит к роду лентивирусов (семейство: Retroviridae; род: Lentivirus). ВИЧ-1 является наиболее распространенной формой, а ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 называют также экзогенными ретровирусами, ибо существуют эндогенные ретровирусы, или провирусы, которые возникли от экзогенных в результате хода эволюции. Почти 8% ДНК человеческого генома содержат секвенции, которые имеют ретровирусное происхождение. Эндогенные ретровирусы не способны самостоятельно реплицироваться, однако они могут наследоваться как клеточные гены. Им, возможно, принадлежит значительная роль в развитии онкологических заболеваний, как активаторам злокачественной клеточной трансформации и роста опухолей. У ВИЧ-1 и ВИЧ-2 есть несколько подтипов. Наиболее часто встречаемые - это ВИЧ-1М:В и ВИЧ-1 М:С подтипы.

Эпидемиология ВИЧ-инфекции

ВИЧ обнаружен во всех биологических секретах организма, с которыми он может также и передаваться. Увеличивают риск передачи ВИЧ ульцерозные ИППП, такие как, например, герпес и сифилис. Наиболее значимые группы риска по ВИЧ: гомосексуалисты, лица, употребляющие инъекционные наркотики, лица, работающие в сфере интим-услуг, больные ИППП и гемофилией, дети (заражение путем вертикальной и горизонтальной трансмиссии, от инфицированных матерей во время беременности, родов и в период лактации). Риск заражения после одного незащищенного полового акта составляет примерно 0,3%, через кровь - 0,003%. Это значительно ниже, чем риск заражения сексуально-трансмиссивным путем гепатитом В (3%) или сифилисом (30-40%). При беременности дети заражаются от матерей в 65% случаев во время родов, а в 35% - внутриматочно. В конце 2008 г. в мире насчитывалось около 34 миллионов ВИЧ-инфицированных, из которых 2/3 проживали в Африке.

Патогенез ВИЧ-инфекции

Течение ВИЧ-инфекции отличают: ранняя манифестация болезни, затем длительный латентный период, после чего следует поздняя манифестация. Поздние проявления ВИЧ при отсутствии лечения практически неизбежны, а ранние симптомы - неспецифичны. После заражения ВИЧ следует инкубационный период длительностью 2-8 недель. В это время вирус интенсивно размножается. В течение одного дня может появиться до 10 миллиардов новых вирионов. С помощью поверхностного белка gpl20 вирус распознает и присоединяется к клеточному рецептору CD4. Для дальнейшего внедрения вируса в клетку важную роль играют ко-рецепторы. Разным подтипам ВИЧ соответствуют разные ко-рецепторы. В инфицированной клетке с помощью обратной транскриптазы из вирусной РНК синтезируется провирусная ДНК и интегрируется в геном клеток хозяина. Во время клеточного деления создаются новая вирусная РНК, энзимы и поверхностные белки. Таким образом, укомплектовывается вирион. Далее новообразованные вирусы ВИЧ выходят из клеток и инфицируют другие клеточные структуры. Клетками-мишенями для ВИЧ являются, главным образом, те клетки, у которых имеются СГ)4-рецепторы, т.е. Т-лимфоциты. Однако вирус ВИЧ встречается также в клетках Лангерганса, моноцитах, макрофагах, клетках микроглии. После угасания острой инфекции наступает латентный период. Латентное состояние ВИЧ - возможно, один из наиважнейших аспектов патогенеза ВИЧ. Однако, несмотря на клинически латентный период, вирус продолжает размножаться в лимфатических тканях, подвергая деструкции их архитектонику в среднем за 8-10 лет. Без лечения ВИЧ-инфекции развиваются С04-лимфопения, оппортунистическая инфекция и опухоли, которые локализуются и манифестируют на коже, внутренних органах, ЦНС - вместе с прогрессирующей кахексией, синдромом истощения и exitus letalis. С 1981 г. во всем мире от ВИЧ/СПИД умерли 25 миллионов человек.

Клиника ВИЧ-инфекции

ВИЧ/СПИД делится на стадии согласно классификации 1993 г., предложенной CDC (Центр по контролю за заболеваниями, США). В классификации используются две характерные величины: число СБ4-лимфоцитов и клинические проявления. СПИД, или синдром приобретенного иммунодефицита, определяют степени CI, С2, СЗ, а также A3 и ВЗ.
Важное значение в диагностике ВИЧ/СПИД имеют дерматологические проявления, так как на раннем этапе они свидетельствуют о иммунодепрессии, а также являются индикаторами СПИД. Восемь из четырнадцати определений для А и В категорий - это патологические изменения кожи, видимых слизистых или лимфатических узлов. Кроме того, существует проявления заболевания кожи и видимых слизистых, не отнесенных к В или С категории, либо манифистирующих в бессимптомный период А категории ВИЧ-инфекции, когда количество СБ4-лимфоцитов выше 500. Квалифицированная дерматологическая консультация - это значимый фактор в ранней диагностике ВИЧ-инфекции, так же как ее отсутствие увеличивает распространенность ВИЧ и риск развития СПИД.

Клиника "А" категории ВИЧ-инфекции

Острая «симптоматическая» ВИЧ-инфекция напоминает инфекционный мононуклеоз. После 2-8 недель инкубационного периода развиваются фарингит, лимфаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь, могут отмечаться диарея, поражения нервной системы. Симптоматическая
ВИЧ-инфекция встречается почти у половины всех заболевших, а симптоматическая ВИЧ-инфекция, ассоциированная с высыпаниями - почти в 25% случаев.
Генерализованная персистирующая лимфаденопатия при ВИЧ-инфекции длится более трех месяцев, по крайней мере, в паховой области.
Принимая во внимание неспецифичность ранней ВИЧ-инфекции, всех пациентов с высыпаниями неясной этиологии, с эруптивной лихорадкой, с лихорадкой неясного генеза, с персистирующей лимфаденопатией рекомендовано обследовать на ВИЧ.

Дерматологические проявления "В" категории ВИЧ-инфекции

Бациллярный ангиоматоз (angiomatosis bacillaris)
Впервые был описан в 1983 г. у пациентов с ВИЧ-инфекцией и представляет собой выражено специфическую, ассоциированную с ВИЧ, инфекцию. Инфекционным агентом является бактерия Bartonella henselae, реже - Bartonella quintana. В. henselae может вызывать также болезнь кошачьих царапин (cat-scratch disease), а В. quintana - окопную лихорадку, или эпидемический тиф (febris quintana; trench fever), который переносят платяные вши (Pediculus humanus corporis). Последняя большая вспышка эпидемического тифа наблюдалась в 1997 г. в Бурунди, однако еще в 2005 г. во Франции была зарегистрирована эндемия по В. quintana среди Марсельских бездомных. Бациллярный ангиоматоз клинически часто схож с пиогенными гранулемами. Они также могут иметь вид фиолетовых пятен или опухолей, напоминающих саркому Капоши, или вид подкожных узелков и абсцессов. Узелки могут достигать 10 см в диаметре. Этот системный процесс может протекать бессимптомно, либо проявляться деструкцией костей, лимфаденопатией, узелками в толстой кишке, потерей массы тела, кашлем с кровохарканьем или без него и кровавой диареей. Могут отмечаться поражения полости рта, глотки, дыхательных путей и верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Узелки, возникающие в различных легочных сегментах, могут быть хорошо и плохо отграниченными от легочной паренхимы. Бациллярный ангиоматоз поддается лечению, однако при отсутствии терапии может закончиться летальным исходом.
Дифференциальная диагностика
- Саркома Капоши
- Пиогенная гранулема
- Эпителиоидная гемангиома.
Лечение
1. Препараты первого выбора: эритромицин per os 500 мг 4 раза в день - три месяца; альтернативно-. Доксициклин 100 мг два раза в день.
2. Рифампицин 300 мг per os два раза/день (как адьювант при лечении эритромицином или доксициклином у иммуноослабленных пациентов с бартенеллезом).
Волосатоклеточная лейкоплакия
Очень специфический и типичный признак ВИЧ-инфекции. На боковых поверхностях языка развивается вертикальная, линейная лейкоплакия. Этиологическим агентом является вирус Эпштейна - Барр. Для лечения используется ВААРТ (высокоактивную антиретровирусную терапию).
Кандидоз
Наиболее частая инфекция у ВИЧ-позитивных пациентов. Орофарингеальный и вагинальный кандидоз - грибковая инфекция видимых слизистых, которая часто проявляется уже при выраженной иммунодепрессии (особенно орофарингеальный кандидоз). У пациентов пропадает
аппетит, исчезает желание есть. Если присоединяется кандидоз пищевода, инфекция начинает прогрессировать в направлении ВИЧ-кахексии.
Тромбоцитопеническая пурпура
Течение тромбоцитопенической пурпуры у ВИЧ-инфицированных пациентов варьирует от легкого до тяжелого. Тем не менее, в большинстве случаев, как с помощью противовирусных препаратов, так и других лекарственных средств возможно достижение благоприятного результата.
Опоясывающий герпес
Атипизм опоясывающего герпеса проявляется не только тяжелым течением, вовлечением большего числа дерматомов и осложнениями, но и тем, что инфекция поражает молодых людей и часто рецидивирует.

Дерматологические проявления "С" категории ВИЧ-инфекции

Саркома Капоши (СК)
Сосудистая неоплазия, которую открыл венгерский дерматолог Мориц Капоши в 1872 г. Этиологическим агентом является вирус саркомы Капоши (Kaposi sarcoma virus), или HHV8. У СК выделяют три клинические формы: классическая, эндемическая и эпидемическая. Эпидемическая СК, или СПИД-ассоциированная СК - это наиболее частая опухоль у ВИЧ-позитивных пациентов. Эпидемиологически ее распространенность среди мужчин-гомосексуалистов примерно в 20 раз выше, чем среди любой другой группы риска ВИЧ-инфекции. Клинически эпидемическая СК характеризуется фиолетовыми пятнисто-папулезными, опухолевидными образованиями, которые часто располагаются на лице, на слизистой полости рта, а также на конечностях и туловище.
Герпетическая инфекция у ВИЧ-позитивных пациентов
Характерны вторичная инфекция, болезненные изъязвления, геморрагическая, некротическая сыпь. Высыпания на коже могут быть полициклической, зостериформной природы с тенденцией распространяться вширь, рецидивировать, иметь выраженную устойчивость к лечению. Для системных осложнений, которые чаще всего затрагивают ЦНС, характерно тяжелое течение.
Гистоплазмоз
Системный микоз, который вызывают диморфные грибы Histoplasma capsulatum. Заражение происходит через дыхательные пути. У человека с нормальным иммунитетом клинические проявления, как правило, отсутствуют. Уменьшение CD4+ лимфоцитов, вызванное ВИЧ, определяет клиническую реактивацию и проявления гистоплазмоза, главным образом, со стороны легких и печени. Дерматологическая манифистация проявляется в виде диссеминированной папулезной сыпи на туловище, верхних и нижних конечностях.
Криптококкоз
Системный микоз, который вызывают Cryptococcus neoformans. Заражение происходит через дыхательные пути, и чаще всего пораженными органами у пациентов с иммуносупрессией являются легкие и ЦНС. Для дерматологической картины у ВИЧ-позитивных пациентов характерны узелковые, пустулезные образования на лице с тенденцией к изъязвлению.
Лимфомы
Лимфомы лассифицируются как ходжкинские и неходжкинские (НХЛ). При наличии СПИДа у пациентов может развиться лимфома Беркитта, примитивная церебральная лимфома и иммунобластная лимфома. Лимфома Беркитта - агрессивная НХЛ высокой степени дифференцировки, развивающаяся из В-лимфоцитов. Выделяют три формы лимфомы Беркитта: эндемическая, спорадическая и ассоциированная с иммунодефицитом. Эндемическую форму заболевания у африканских детей впервые описал британский хирург Денис Беркитт (Denis Parsons Burkitt), и она в большинстве случаев связана с инфекцией, вызываемой вирусом Эпштейна - Барр. СПИД-ассоциированная лимфома Беркитта клинически проявляется, как правило, наличием абдоминальных симптомов и увеличенными лимфоузлами. Для этой формы лимфомы не характерны первичные кожные изменения, однако вторично - ятрогенно или метастатически - могут развиться эритематозные или индуративно-нодозные образован™. У пациентов с ВИЧ-инфекцией НХЛ развивается уже при выраженной иммунодепрессии и чаще всего располагается в желудочно-кишечном тракте, легких и ЦНС, однако клинически проявляется субфебрильной или фебрильной температурой.

Дерматологические проявления ВИЧ/СПИД,которые не отображены в клинической классификации

Себорейный дерматит у ВИЧ-позитивных пациентов
Наблюдается практически в 10 раз чаще, чем у ВИЧ-негативных. Дерматофитии при иммунологических отклонениях были известны еще до обнаружения ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных пациентов инфекции, вызываемые дерматофитами, наблюдаются в среднем в 30% случаев, а тотальный онихомикоз также может быть индикатором СПИД.
Контагиозный моллюск
Для ВИЧ-инфицированных пациентов характерны гигантские моллюски, а также их атипичная локализация, например, на лице. Контагиозный моллюск - это часто встречаемая инфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Она наблюдается в 10-15% случаев.
Псориаз
Хотя ВИЧ не влияет на частоту встречаемости псориаза, однако в результате иммунодепрессии растет удельный вес тяжелых и атипичных форм - экссудативный псориаз, эритродермический псориаз, псориатический артрит.
Чесотка
Течение чесотки у ВИЧ-пациентов характеризуется атипичной локализацией, например, на лице, а также атипичными и тяжелыми формами, такими как узелковая или крустозная чесотка (scabies nodosa или scabies crustosa), при которых в одном грамме чешуек может выявляться от 100 до 1000 чесоточных клещей.
Сифилис и ВИЧ
Сочетание сифилиса и ВИЧ в англоязычной литературе описано как «dangerous duo». Сифилитический шанкр и другие эрозивные высыпания способствуют заражению ВИЧ-инфекцией. В свою очередь, ВИЧ может стимулировать реактивацию латентного сифилиса, развитие нейросифилиса, а также содействовать тяжелому течению других форм сифилиса. В отличие от многих других микроорганизмов и лекарственных препаратов, Treponema pallidum сохраняет чувствительность к пенициллину независимо от наличия ВИЧ и иммунного статуса организма пациента.
Кроме вышеупомянутых, существует также множество других дерматовенерологических проявлений, которые могут выступать маркерами ВИЧ/СПИД: нарушения пигментации, трихомегалия и гипертрихоз, эозинофильные гранулемы, демодикоз, болезнь Рейтера, папилломавирусная инфекция, гингивиты, афты, эруптивные невусы и фибромы, стремительно прогрессирующие и метастатические опухоли кожи и др.

Диагностика ВИЧ-инфекции

1. Антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
2. ВИЧ-антиген р24.
3. РНКВИЧ-ПЦР.
При первичной ВИЧ-инфекции, приблизительно в первые 10 дней в крови определяется РНК ВИЧ. Примерно на 14 день после инфицирования в крови можно обнаружить ВИЧ-антиген р24. В свою очередь, когда в крови появляются антитела к ВИЧ, то есть примерно на 22 день после инфицирования, содержание РНК вируса и ВИЧ-антигена р24 существенно снижается, затрудняя из выявление.

Лечение ВИЧ-инфекции

Лечение ВИЧ/СПИД преследует две главные цели: борьба с ВИЧ и купирование вторичных проявлений - инфекций, воспалительных процессов, опухолей. В терапии Основными задачами лечения ВИЧ/СПИД являются:
- уменьшение количества вируса ВИЧ;
- увеличение числы CD4+ Т-лимфоцитов и
- улучшение общего самочувствия пациента. Результат противовирусной терапии оценивается по логарифмической шкале РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) и числа CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови. В идеале необходимо
достигнуть такого результата, при котором количество РНК ВИЧ в плазме крови настолько мало, что не определяется, популяция CD4+T-лимфоцитов восстановлена, а клиническая симптоматика ВИЧ-инфекции исчезла.
Лечение оппортунистических инфекций и опухолей проводится как с помощью специальных средств, так и с помощью ВИЧ-антивирусной терапии. Первым лекарственным препаратом, который был опробирован в лечении ВИЧ в 1985 г., был зидовудин. Он был синтезирован в 1964 г. и использовался как противоопухолевый онкологический препарат.
ВААРТ (высокоактивную антиретровирусную терапию) начали использовать в 1995 г. после появления ингибиторов протеаз. На сегодняшний день, через 25 лет после начала применения зидовудина, существует как минимум 25 препаратов для лечения ВИЧ, которые разделены на 7 классов:
1. НИОТ (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы): зидовудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абакавир и эмтрицитабин.
2. НтИОТ (нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы): тенофовир.
3. ННИОТ (ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы): невирапин, делавирдин, эфавиренз и этравирин.
4. ИП (ингибиторы протеазы): саквинавир, ритонавир, индинавир, нелфинавир, ампренавир, лопинавир, атазанавир, фосампренавир, типранавир и дарунавир.
5. ИФ (ингибиторы слияния): энфувиртид.
6. БКР( блокаторы ко-рецепторов): маравирок.
7. ИГП (ингибиторы прикрепления): ралтегравир.
Препараты для лечения ВИЧ-инфекции применяются в различных комбинациях, что обеспечивает синергический эффект и позволяет уменьшить резистентность, которая является постоянной и возрастающей проблемой в связи с высокой мутагенностью ВИЧ. Другими важными ограничивающими условиями для ВИЧ-терапии являются невозможность взаимного применения ВИЧ-препаратов, непереносимость, токсичность, побочные явления. Для пациентов, начинающих лечиться впервые, или для тех, которые никогда не получали антиретровирусную терапию, рекомендовано начинать лечение комбинациями 1 ННИОТ + 2 НИОТ, или 1 ИП + 2 НИОТ. Рекомендуемыми препаратами первого выбора являются атазанавир, дарунавир, лопинавир/ритонавир и тенофовир/эмтрицитабин. Новыми и перспективными направлениями в лечении ВИЧ могут стать иммунологическая и биологическая терапия. В настоящее время в качестве адьюванта к антивирусной терапии можно использовать ИЛ-2, который увеличивает число СБ4-лимфоцитов. Широко доступной коммерческой вакцины против ВИЧ еще не разработано, однако ведутся многочисленные клинические исследования. Начало лечения является одним из важнейших аспектов в терапии ВИЧ. Значимым также остается биодоступность анти-ВИЧ-препаратов и возможности ее улучшения, а также экономические условие, лимитирующие терапию ВИЧ-инфекции.

Дерматологические побочные эффекты, вызванные анти-ВИЧ-препаратами.

У больных с ВИЧ/СПИД регулярно наблюдаются побочные эффекты, вызванные лекарственными средствами, как из-за постоянного приема препаратов, так и из-за воздействия ВИЧ, что неоднократно увеличивает риск появления лекарственной сыпи. Липодистрофия - одно из характерных дерматологических осложнений, вызванное анти-ВИЧ-препаратами. Ставудин и зидовудин являются основными препаратами, провоцирующими возникновение ВИЧ-липодистрофии.
Синдром Стивенса-Джонса и токсический эпидермальный некролиз (ТЕН) являются опасными для жизни дерматологическими осложнениями, которые вызваны медикаментозным лечением ВИЧ. Невирапин, делавирдин, эфавиренц являются наиболее частыми триггерами указанных состояний.
ВСИС (воспалительный синдром восстановления иммунной системы; immune reconstitutions inflammatory syndrome) - это парадоксальная реакция, вызванная ВААРТ, в результате которой на фоне улучшения состояния клеточного иммунитета, происходит реактивация острых или латентных оппортунистических инфекций и наблюдается ухудшение клинического состояния. Механизмы развития ВСИС до конца не ясны. Это связано не только с увеличением числа CD4 Т-лимфоцитов, но также и CD8 Т-лимфоцитов. В среднем, ВСИС развивается у 10-20% пациентов в течение 1-4 месяцев после начала ВААРТ. Наиболее часто вследствие ВСИС активируются туберкулез, herpes zoster, herpes simplex, криптококкоз, ЦМВ
инфекция, гепатиты В и С, патологические изменения, вызванные Mycobacterium avium, аутоиммунные заболевания. В лечении ВСИС не разработано конкретной линии, но рекомендовано на время прервать противовирусную терапию и назначить кортикостероиды.