vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни дерматологии и венерологииГонорея

Гонорея


Гонорея - ИППП, вызывающая неспецифическое воспаление и поражающая, главным образом, слизистую оболочку мочевых и половых путей, выстланную однослойным цилиндрическим эпителием.
Гонорея является одним из древнейших венерических заболеваний, чьи симптомы были описаны уже во II веке до н.э. Кр. Валдия считал, что выделения из мочеиспускательного канала - это «испортившаяся» сперма. Врач Гален во II веке н.э. называл гонореей (от др.-греч. gonos - семя и rhoe - истечение) любую болезнь, симптомом которой служили выделения из мочеиспускательного канала. Немцы эту же болезнь называли триппером (от нем. tropfen - капать).
В 1767 г. английский врач Хантер инфицировал себя выделениями из мочеиспускательного канала больного, страдавшего также сифилисом, и выявив у себя симптомы обоих заболеваний, «бесспорно» доказал, что это различные стадии одной нозологической формы. Этот эксперимент задержал развитие науки более чем на 100 лет. Только в 1879 г. ученый из Вроцлава Альберт Нейссер при микроскопическом исследовании выделений больного из мочеиспускательного канала и конъюнктивы обнаружил диплококки, названные им гонококками, и описал их морфологические признаки, типичное расположение и деление. В 1885 г. Бумм вырастил чистую культуру гонококков на свернувшейся сыворотке, полученной из человеческой плаценты.

Этиология и патогенез гонореи

Neisseria gonorrhoeae (NG) - грамотрицательные, цитохромоксидазоположительные, неподвижные, неспорообразующие диплококки, размножающиеся делением и содержащие эндотоксин. Гонококки живут и размножаются в лейкоцитах, эпителиальных клетках, а в макрофагах погибают. Трихомонады могут фагоцитировать гонококки, которые при этом сохраняют свою вирулентность. При неблагоприятных условиях в организме человека гонококки образуют L-формы. Существует множество видов гонококков, некоторые из которых продуцируют лактамазы и могут инактивировать пенициллин. Попадая на слизистые оболочки мочеполовых органов, они адсорбируются на поверхности эпителиальных клеток, попадают в межклеточное пространство, образуя микроколонии.

Эпидемиология гонореи

Гонорея - одна из наиболее распространенных ИППП. Болеет только человек. Свою вирулентность вне организма человека гонококки сохраняют кратковременно, а затем погибают. Сохранять жизнеспособность вне организма человека, выступая в качестве причины инфекции, гонококки могут только в невысохшем отделяемом во влажной среде (полотенцах, белье, мочалках).
У большинства микроорганизмов имеется «излюбленный» орган, в тканях которого они вызывают воспалительную реакцию. Гонококки, как правило, поражают слизистые оболочки мочеполовых путей. Только в редких случаях они вызывают воспаление в других областях - анальной области, на миндалинах, коже, в суставах, на конъюнктиве.
Гонореей заболевают в результате контакта больной слизистой и восприимчивой здоровой слизистой оболочки во время полового акта. Инфекция переносится также руками, с влажным бельем, полотенцами, на которых находятся выделения. Таким образом инфицируются девочки. Младенцы инфицируются от больных матерей во время родов.

Инкубационный период гонореи

У мужчин первые признаки заболевания появляются обычно через 2-5 дней после инфицирования. У женщин длительность инкубационного периода точно определить невозможно, поскольку у большинства из них вначале заболевания и субъективные и объективные данные, указывающие на инфицирование, отсутствуют. Чаще всего началом гонореи у женщин считается обострение заболевания.

Клиника гонореи

Гонорея у мужчин

Заболевание начинается с появления жидких гнойных выделений и неприятных ощущений в уретре, к которым присоединяется болезненность во время или в конце учащенного мочеиспускания. Наружное отверстие уретры гиперемировано, отечно. В двухстаканной пробе первая порция мочи мутная, вторая - прозрачная. При пальпации определяется отек уретры. Такая картина наблюдается в случае острого свежего переднего уретрита (metritis anterior recens acuta). Мутная вторая порция мочи указывает на острый свежий тотальный уретрит (urethritis totalis recens acuta), который обычно начинается на 2-3-й неделе после заражения. Если возле отверстия уретры отмечаются ярко-красные точки, окруженные отечным валиком, а при надавливании выделяется гнойная капля, это свидетельствует об остром парауретрите (paraurethritis acuta). У мужчин с анатомически длинной крайней плотью воспаляется головка полового члена и внутренняя поверхность крайней плоти - развивается острый баланопостит (balanoposthitis acuta), который часто осложняется фимозом (phymosis) - сужением крайней плоти, что не позволяет полностью обнажить головку полового члена. В случае если крайняя плоть не покрывает головку полового члена, на которую ее невозможно натянуть вследствие выраженного отека, формируется парафимоз (paraphymosis). У больных свежим
тотальным острым гонорейным уретритом воспаление нередко поражает выводные протоки предстательной железы, при этом возникает катаральный простатит (prostatitis catarrhalis), который в результате своевременно проведенного лечения исчезает. Указанная форма простатита практически не диагностируется, так как во время острого воспаления инструментальное исследование (уретроскопия) и массаж предстательной железы противопоказаны.
В случае нелеченной гонореи отек, воспаление и гиперемия со временем уменьшаются, выделений становится меньше, и развивается свежий подострый уретрит (urethritis recens subacuta).
Примерно через 1-1,5 месяца субъективные и объективные признаки воспаления становятся слабо выраженными, наблюдается свежий торпидный тотальный уретрит (urethritis totalis recens torpida). В отличие от хронического воспаления уретра при пальпации не инфильтрирована. Примерно в течение двух месяцев развивается хроническая форма воспаления. Субъективные жалобы незначительные, только после длительной задержки мочи (особенно по утрам) видно, что отверстие уретры слипается (иногда покрыто корочкой) или видна мутная капля слизи.
Во время осмотра видно, что отверстие мочеиспускательного канала цианотично; слизистые, прозрачные или мутные выделения отмечаются только после массажа уретры, которая вследствие инфильтрации определяется при пальпации в виде плотного тяжа. Такая картина свидетельствует о хроническом уретрите (urethritis chronica).
Если пальпируется неравномерное уплотнение уретры и при этом отмечаются узелковые утолщения, это свидетельствует о литтреите (littreitis). Боли в половом члене, его полуэрегированное состояние с изгибом книзу, неотграниченный инфильтрат и повышенная температура тела свидетельствуют об остром периуретрите (periurethritisacuta). В этом случае может развиться воспаление лимфатических сосудов полового члена (lymphangoitis), которое проявляется в виде красной полоски на передней поверхности полового члена.
Хроническое воспаление под влиянием различных неблагоприятных факторов обостряется, симулируя картину острого воспаления. Появляются обильные жидкие гнойные выделения, уретра инфильтрирована, ее отверстие цианотично. Это свидетельствует об обостренном хроническом уретрите (urethritis chronica exacerbata). Во время обострения процесс распространяется, появляются или обостряются осложнения. Болезненность или ощущение давления в промежности, усиливающиеся во время дефекации, а также пальпаторные данные, свидетельствуют о воспалении желез Купера - куперите (cowperitis).
Гонорея - частая причина воспаления предстательной железы. Субъективные ощущения зависят от активности и распространенности воспалительного процесса. Больные жалуются на нарушение мочеиспускания, половой жизни, болезненную дефекацию. Пальпация и исследование простатического сока позволяют установить форму простатита (prostatitis). Сходные жалобы наблюдаются при воспалении семенных пузырьков (vesiculitis). Его клиническая форма определяется при пальпации и лабораторном исследовании содержимого семенных пузырьков.
Эпидидимит (epididymitis) развивается при дальнейшем распространении заболевания (восходящая инфекция). Больного беспокоят боли в мошонке, на соответствующей заболеванию стороне кожа гиперемирована, отечна, горячая на ощупь. При пальпации пораженный придаток яичка болезненный, увеличенный, плотный. Если воспаление наблюдается не только в придатке, но и в самом яичке, и при пальпации определяется их спаянность между собой, диагностируется орхиэпидидимит (orchiepididymitis). При воспалении семявыносящего протока (vas deferens) в семенном канатике среди других неизмененных элементов пальпируется болезненный тяж, а при распространении воспаления на весь семенной канатик развивается фуникулит (funiculitis).
Стриктура уретры (strictura urethrae) как осложнение гонореи развивается очень редко. Она препятствует отделению мочи, что определяется при инструментальном исследовании.
Данное описание соответствует классическому течению гонореи. Однако под воздействием многочисленных факторов (иммунодепрессия, неконтролированный прием антибактериальных препаратов, алкоголизм, наркомания) начало гонореи может оказаться незамеченным, торпидным, при этом ранняя диагностика заболевания затруднена, вследствие чего могут развиться тяжелейшие последствия (нарушение половой жизни, спайки, бесплодие и др.).

Гонорея у женщин

Начало заболевания женщины часто не замечают, поскольку жалобы отсутствуют или они незначительные. Первые симптомы - гнойные выделения из мочеполовых путей. Иногда отмечается болезненное, частое мочеиспускание, которое появляется почти всегда у беременных, женщин климактерического возраста, девочек младшего возраста. Для этой группы больных характерны также воспаление наружных половых органов и жалоб на зуд, болезненность, чувство жжения.
Во время осмотра определяется отек слизистой оболочки больших и малых половых губ, гиперемия, что свидетельствует об остром вульвите (vulvitis acuta) и остром вестибулите (vestibulitis acuta). Гиперемия, отек в области отверстия уретры и полученная после ее массажа гнойная или мутная капля свидетельствуют о свежем остром уретрите (urethritis recens acuta), который позже переходит в свежий подострый уретрит (urethritis recens subacuta). Уретра не инфильтрирована, но пальпаторно определяется ее отек. В период половой активности слизистая оболочка влагалища не воспалена, так как во влагалище кислая среда. У беременных, женщин климактерического возраста и девочек младшего возраста часто развивается кольпит (colpitis) с гиперемированной отечной слизистой оболочкой и гнойными выделениями. Воспаление канала шейки матки отмечается у всех женщин. О свежем остром эндоцервиците (endocervicitis recens acuta) свидетельствуют гиперемированная и отечная слизистая оболочка шейки, а также жидкие гнойные выделения из канала шейки матки. Очень часто уже в самом начале заболевания вокруг отверстия канала шейки матки образуется циркулярная эрозия. Ее поверхность бархатистая, а при длительном существовании эрозии - фолликулярная. При уменьшении интенсивности воспаления наблюдается свежий подострый или торпидный эндоцервицит (endocervicitis recens subacuta, torpida).
Примерно через два месяца воспаление переходит в хроническую пролиферативную стадию. Об этом свидетельствует цианоз, инфильтрация слизистой оболочки, уменьшение объема выделений, изменение их характера (они становятся слизистыми, прозрачными или мутными). Этот процесс свидетельствует о хроническом уретрите (urethritis chronica) или о хроническом эндоцервиците (endocervicitis chronica). Характерным симптомом хронического эндоцервицита являются трудно отделяемые слизистые выделения, свисающие из канала шейки матки на задний свод в виде «ленты». Если на слизистой оболочке шейки матки отмечаются белесоватые или желтоватые образования размером с рисовое зерно, это свидетельствует об ovulaNabothi - кистах слизистых желез, образующихся при закупорке их выводных протоков во время воспаления. Бартолиновы, или большие железы преддверия влагалища (glandulae Bartholini) могут инфицироваться первично или вторично. Вначале воспалительный процесс поражает выводные протоки желез. Для острого или хронического каналикулита (canaliculitis acuta, chronica) характерно появление ярко-розовых
пятнышек (maculae gonoirhoica) на внутренней поверхности малых половых губ на границе с задней третью. При воспалении бартолиновых желез может отмечаться небольшая чувствительность, но с увеличением их размеров воспаление приобретает характер острого, при этом повышается температура тела и может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве.
Наиболее тяжелые последствия гонореи появляются в том случае, если воспаление распространяется выше канала шейки матки. В нижней части живота появляются боли различной интенсивности, повышается температура тела, может отмечаться преждевременная или затянувшаяся менструация или нерегулярный менструальный цикл. Начинают проявляться симптомы интоксикации. Обильные гнойные и кровянистые выделения, увеличенная болезненная матка свидетельствуют об эндометрите (endometritis) или метрите (metritis). Поражение маточных труб (salpingitis) определяется при пальпации и с помощью данных лабораторного исследования. Однако в большинстве случаев развивается сальпингоофорит (salpingoophoritis), так как обычно в воспалительный процесс одновременно вовлекаются и яичники (oophoritis). Чаше всего распространение или обострение хронического воспаления при гонорее начинается после менструаций. При диссеминации инфекции может развиваться пельвиоперитонит (pelviperitonitis) с выраженной интоксикацией и картиной «острого живота». Бимануальное исследование и лабораторные данные, а также быстрое отграничение процесса в дугласовом пространстве не позволяет ошибиться в диагнозе.
Позднее осложнение - бесплодие - развивается в результате распространенной инфекции.

Экстрагенитальные клинические проявления

Первичное воспаление ануса характерно для гомосексуалистов. У женщин и девочек инфекция в прямую кишку попадает вторично, за исключением случаев перверсии. Характерны жалобы на неприятные ощущения в области анального отверстия, на гнойные выделения, нарушения дефекации. Кожа в области анального отверстия гиперемирована, отечна, иногда отмечаются трещины, эрозии, гнойные выделения. Аналогичная картина наблюдается в нижнем сегменте прямой кишки при осмотре в ректальном зеркале, что свидетельствует об остром проктите (proctitis acuta).
Воспаление мочевого пузыря (cystitis) - редкое осложнение. Клинически при этом наблюдаются нарушения мочеиспускания, терминальная гематурия. В моче гонококки лизируются, поэтому нередко наблюдается самоизлечение.
Повреждения слизистой оболочки рта, миндалин, зева развиваются после орогенитальных контактов. Слизистая оболочка зева и миндалин гиперемирована, болезненна, отечна, с гнойным налетом (tonsillitis etpharyngitis acuta). Для хронического воспаления характерно очаговое поражение, гипертрофия миндалин и гнойные пробки в фолликулярных отверстиях миндалин (tonsillitis chronica).
Воспаление слизистой оболочки глаз (conjunctivitis или blennorrhoea) начинается бурно с отека век, гиперемии конъюнктивы, кровоизлияний и гнойных выделений. Характерным симптомом является блефароспазм. Инфекция может распростаняться на роговицу, поэтому может нарушаться зрение.
При гематогенном, метастатическом распространении гонококков развивается генерализованная гонорея. Гонококковый сепсис характеризируется выраженными признаками интоксикации, интермиттирующей лихорадкой, артралгиями или артритами и типичными кожными высыпаниями, а в тяжелых случаях сопровождается поражением мозговых оболочек, сердца, печени и почек. У таких больных необходимо выполнить посев крови.
Типичной локализацией гонорейного артрита является коленный сустав (gonitis), о поражении которого свидетельствуют повышенная температура тела и припухлость сустава, при этом кожа над ним становится гиперемированной и горячей. В местах прикрепления мышц и сухожилий отмечаются зоны болезненности. Активные движения, в отличие от пассивных, также весьма болезненны, поэтому больные стараются их избегать. При отсутствии своевременного лечения может развиться анкилоз. В пунктате из полости сустава выявляются гонококки. Полиартрит (poliarthritis) с типичной картиной воспаления лучезапястных и голеностопных суставов наблюдается у больных с сепсисом. Активные движения у больных полиартритом также болезненнее пассивных, однако, гонококки в полости сустава отсутствуют.
Поражения кожи встречаются редко. При попадании гонококков на кожу экзогенным путем могут образовываться пузыри с геморрагическим содержимым, пустулы с некрозом в центре, язвы. В их содержимом выявляются гонококки. Иногда, главным образом на стопах, может развиться кератодермия.

Детская гонорея

Детская гонорея, как острое инфекционное заболевание, может встречаться в разном возрасте. Инкубационный период длится 2-5 дней, в редких случаях - дольше.
Новорожденные инфицируются, как правило, от больной матери в родах или позже, при контакте с зараженными предметами. При прохождении через инфицированные родовые пути гонококки от больной матери попадают на слизистую оболочку глаз ребенка. Начинается бленнорея с выделениями из глаз, вначале водянистыми, позже - гнойными, с примесью крови. Одновременно наблюдаются выраженный отек век и конъюнктивы, воспаление роговицы и эрозирование. Если развивается панофтальмия, может возникнуть перфорация глазного яблока. Бленорея диагностируется при наличии гонококков в мазках выделений из глаз и подтверждается при выявлении гонококков в посевах. Бленнорею следует дифференцировать с инфекционным конъюнктивитом (герпесвирус, стафилококкок, пневмококк, Е. coli, Chlamydia spp.). У новорожденных могут также наблюдаться другие клинические проявления: ринит, вульвит у девочек, воспаление аноректальной области, артрит, сепсис и менингит.
Девочки ясельного и младшего школьного возраста (чаще 4-8 лет) заражаются бытовым путем от больных родителей или обслуживающего персонала в организованных детских коллективах, не соблюдающих правила гигиены, при использовании общих полотенец, постельного белья, предметов гигиены (например, мочалок) и т.п. Повышенная восприимчивость к вагинальным инфекциям у девочек объясняется биохимическими, гормональными и анатомо-физиологическими особенностями их организма. У новорожденных девочек влагалище стерильно или с небольшим количеством грамположительных кокков и палочек, реакция вагинального секрета - кислая. Через 2-4 недели реакция секрета становится щелочной, в нем выявляется кокковая флора, а многослойный плоский эпителий влагалища становится тоньше. До 6-7-летнего возраста большие половые губы не закрывают малые, что снижает защитные свойства влагалища и создает благоприятный фон для развития гонореи.
Мальчики бытовым путем гонореей не инфицируются, поскольку крайняя плоть защищает отверстие уретры от проникновения инфекции. Подростки инфицируются половым путем.

Классификация гонореи

1. Свежая гонорея - длительность заболевания до 2 месяцев
- острая
- подострая
- ториидная - незначительные симптомы отмечаются не более 2 месяцев.
2. Хроническая гонорея - вялотекущее заболевание более 2 месяцев или с неустановленной давностью.
3. Латентная гонорея - состояние, когда гонококки в мазках и посевах не обнаруживаются, а симптомы заболевания практически отсутствуют.
Клинические проявления
Свежая гонорея, как правило, острая (75-80% случаев). Наблюдается выраженная гиперемия больших и малых половых губ, отек; в передней части влагалища - гиперемия слизистой, отек и слизисто-гнойные выделения. В запущенных случаях может развиваться эрозивный вульвит. Выделения раздражают окружающую кожу, вызвая дерматит и экзематизацию аногенитальной области. Часто наблюдается болезненность и припухлость паховых лимфоузлов. Подострые и торпидные формы встречаются редко, клиническая картина менее выражена: слизистая оболочка наружных половых органов и влагалища слабо гиперемирована, отмечаются незначительные выделения.
Хроническая гонорея у детей встречается редко. Она наблюдается у ослабленных детей, у которых начало гонореи осталось незамеченным, либо протекало подостро или торпидно. В таких случаях клинические проявления не выражены. У девочек характерны рецидивы заболевания, вызывающие осложнения (уретрит, цистит, проктит). Также развивается эндоцервицит, который обычно не диагностируется, так как затруднен осмотр влагалища. Отмечаются анемия, лейкопения или лейкоцитоз, а также протеинурия и лейкоцитурия.

Этапы диагностики гонореи

1. Эпидемиологический анамнез.
2. Жалобы пациента на гнойные выделения и дизурические явления.
3. Клиническая картина.
4. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделение и обнаружение гонококков.
При исследовании хронического воспаления или в подозрительных случаях, в случае отрицательных анализов проводятся провокационные тесты воспаления: химическую провокацию используют у детей разного возраста, провокацию с гоновакциной - только после
3- летнего возраста.

Диагностика гонореи

Бактериоскопический метод

Бактериоскопическое исследование окрашенного материала - один из основных методов лабораторной диагностики ИППП. По характерным морфологическим признакам с помощью этого метода можно идентифицировать грамотрицательные диплококки, трихомонады, микрофлору при бактериальном вагинозе (БВ), дрожжеподобные грибы. Диагностика ИППП с помощью данного метода в большой степени зависит от правильности получения исследуемого материала, а также от знаний и опыта врача лаборатории.
Получение материала
У мужчин исследуется материал, полученный из уретры, парауретральных ходов, а также, по возможности, из прямой кишки, глотки и миндалин. Перед исследованием пациенты должны воздержаться от мочеиспускания в течение
4- 5 часов. Область наружного отверстия уретры протирается ватным тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, поскольку необходимо удалить первые свободные выделения. Если выделений недостаточно, уретру следует помассировать. Материал берут, вводя инструмент (ложечку, петлю и др.) вглубь уретры на 3-4 см, где находятся клетки цилиндрического эпителия. С помощью введенного инструмента производится соскоб с передней и боковых стенок. В случае воспаления, материал из парауретральных ходов получают при надавливании на них, собирая выделения ложечкой и перенося их на предметное стекло.
У женщин материал необходимо получить из уретры, шейки матки, также по возможности из парауретральных ходов и выводного канала бартолиновой железы, миндалин, глотки, прямой кишки. Перед взятием материала отверстие уретры протирается сухим, стерильным тампоном. При отсутствии выделений необходимо выполнить массаж уретры пальцем со стороны влагалища. Инструмент (тонкий зонд, бактериологическая петля, ложечка) вводится вглубь на 1,5-2 см для соскоба слизистой со стенок уретры. После введения зеркала стерильным тампоном вытираются выделения из отверстия канала шейки матки, и инструмент вводится вглубь на 1-2 см для соскоба слизистой из канала шейки матки. Если воспалены парауретральные ходы и бартолинова железа, материал берут также и из них, собирая выделения соответствующим инструментом. При обследовании женщин во второй половине беременности материал берут с внешней стороны шейки матки; вводить инструмент в канал шейки матки нельзя. Материал из влагалища получают для диагностики БВ, кандидоза и трихомоноза. После введения зеркала излишки выделений вытираются, и после соскоба инструментом с боковой поверхности слизистой оболочки и заднего свода влагалища полученный материал переносится на предметное стекло.
Материал из прямой кишки как у мужчин, так и женщин получают путем соскоба со слизистой с помощью петли или ложечки Фолькмана, введенной вглубь кишки на 4-5 см. Используются также смывы, полученные после введения 50-80 мл теплой воды или изотонического раствора (наконечник клизмы вводится вглубь на 5-6 см). Комочки слизи и гноя, собранные из смывной жидкости, используются для изготовления мазков или посева.
У девочек материал берут из уретры на глубине 0,5-1 см, из vestibulim vaginae, из влагалища, вводя, по возможности, глубже, через отверстие девственной плевы неострую ложечку или маленького размера петлю (глазную), а также из прямой кишки на расстоянии 1,5-2 см от ануса. Перед взятием материала излишки выделений вытираются стерильным тампоном. У мальчиков материал берут из уретры на расстоянии 1-2 см от ее отверстия и из прямой кишки на расстоянии 1,5-2 см от ануса. Перед взятием материала отверстие уретры протирается тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором.
Принцип метода
- Для простого окрашивания используется метиленовый синий. При этой окраске клетки и микроорганизмы окрашиваются в синий цвет. Окраска необходима при исследовании морфологии микроорганизмов.
- Для комбинированной окраски (по Граму) используется цветной комплект Грама, который состоит из кристалфиолетового, раствора Люголя, спирто-ацетонового раствора, 1% водного раствора нейтрального красного. Кристалфиолетовый окрашивает микроорганизмы в фиолетовый цвет (грамположительная окраска), который усиливает раствор Люголя. Затем, при нанесении спиртоацетоновой смеси кристалфиолетовый исчезает с поверхности грамотрицательных микроорганизмов. После применения 1% водного раствора нейтрального красного для контрастного окрашивания грамотрицательные микроорганизмы приобретают красный цвет, а грамположительные сохраняют первоначальный, фиолетовый. Клетки эпителия и лейкоциты также окрашиваются в красный. Для микроскопирования используются иммерсионные масла.
Материал, который получен от пациента и равномерно тонким слоем распределен по предметному стеклу, необходимо высушить при комнатной температуре. Высушенный мазок можно хранить 24-48 часов, затем его следует направить в лабораторию для фиксации. Существует 3 вида фиксации:
1. Жаром в духовом шкафу.
2. Проводкой через пламя спиртовой горелки.
3. Фиксируя 96% этиловым спиртом и позволяя высохнуть.
Идентификация гонококков
Гонококки идентифицируются по морфологическим свойствам, расположению и отношению к окраске по Граму. Гонококки - грамотрицательные диплококки, напоминающие кофейные зерна, расположенные вогнутой поверхностью друг к другу. Гонококки размножаются делением в разных плоскостях, не образуют цепей. В лейкоцитах они располагаются под разными углами друг к другу, в основном перпендикулярно, по парам или группами. Вне клеток или на эпителиальных клетках они могут находиться в большом количестве, образуя скопления или выстраиваясь в ряды, сохраняя при этом характерное угловое расположение.
Оценка результатов
Полученный результат считается положительным, если удается найти типичные грамотрицательные диплококки в лейкоцитах (внутриклеточно) при двух окрасках. Если грамотрицательные диплококки находятся только на эпителиальных клетках или в межклеточном пространстве (диплококки нетипичной формы или по-разному окрашенные по Граму), необходимо провести бактериологическое исследование или молекулярно-биологические тесты (ПЦР, GEN PROBE и др.).

Бактериологический метод

Показания к применению
Бактериологический метод используется, если:
- найденные в мазках грамотрицательные диплококки находятся только вне клеток, или для получения культуры гонококков на эпителии;
- грамотрицательные диплококки нетипичны по форме и расположению;
- грамотрицательные диплококки в мазке отсутствуют, но имеются анамнестические данные, свидетельствующие о возможном инфицировании;
- гонококки выявлены в мазке у детей (необходимо обязательное подтверждение бактериологическим методом или с помощью ПЦР, GEN PROBE);
- в мазках у женщин менопаузального возраста как внутри, так и вне клеток находятся грамотрицательные или по-другому окрашенные ДИПЛОКОККИ;
- материал получен из нетипичных областей (миндалины, глаза и др.).
Принцип метода
Посев исследуемого материала на искусственные питательные среды, получение гонококковой культуры с последующей идентификацией гонококков.
Гонококки - избирательные микроорганизмы, для роста которых необходимы специальные условия. Они чувствительны к факторам внешней среды (колебаниям температуры, влажности, содержанию кислорода). Для посева и роста гонококков разработаны различные унифицированные и сертифицированные питательные среды и тест-системы, например, удобные тест-системы в виде тубы (Gonoline duo, Biocult GC и др.). Gonoline duo состоит из пластмассовых пластин, покрытых с двух сторон модифицированной питательной средой Thayer - Martin, содержащей лошадиную сыворотку. Селективность на Neisseria gonorrhoeae получают, присоединяя холистин, триметоприм, ванкомицин, анизомицин. Таким образом, ингибируется рост других полученных микроорганизмов и грибов, кроме стрептококков, различных микрококков и дрожжей. В комплект тест-системы входят таблетки, генерирующие СО,, в герметической упаковке. Питательные среды необходимо хранить при температуре от +2 до +8°С и оберегать от сквозняка, соблюдая указанный срок годности. Их нельзя замораживать.
Для получения соответствующих результатов теста большое значение имеет правильный посев исследуемого материала на питательную среду. Поэтому врачам разных специальностей, направляющим материал для исследования в специализированную лабораторию, необходимо соблюдать следующие правила: 1. Извлекать пластины из конверта, не дотрагиваясь до поверхности агара. Сеять материал сначала на одной, а затем на другой половине пластины, легко перемещая шпатель по поверхности зигзагообразными и одновременно вращательными движениями (не разрыхляя питательную среду). Проводить повторный посев стерильной бактериологической петлей или тем же шпателем перпендикулярно первоначальному направлению.
2. Помещать в асептическую тубу две таблетки, генерирующие С02, поскольку присутствие углекислого газа необходимо для немедленной (!) инициации роста гонококков.
3. Быстро закручивать пробку, так как при соприкосновении с каплями жидкости, находящимися в контейнере (они должны присутствовать обязательно, сухая питательная среда не пригодна к использованию), таблетки начинают выделять СО,. Питательную среду следует поместить в термостат при температуре +35°С (+/- 1°С) на 48-72 часа. При комнатной температуре посеянный материал может храниться 1-2 часа, затем его обязательно нужно доставить в лабораторию или инкубировать в термостате.
Получение материала
Материал получают так же, как для бактериоскопического исследования. Забирая материал из канала шейки матки, необходимо избегать примеси вагинальной микрофлоры, так как она может подавить рост гонококков. Материал для посева необходимо забирать перед началом любого вида лечения.
Идентификация гонококков
1. Пластины извлекаются из контейнера, визуально отбираются характерные колонии.
2. Первичная идентификация проводится с помощью оксидазного теста, положительного для всех родов Neisseria..
3. Мазок окрашивается по Граму и микроскопируется: грамотрицательные диплококки идентифицируются по морфологическим свойствам и характерному расположению.
4. При достаточном количестве материала можно выполнить углубленную идентификацию гонококков, используя особые тест-системы (например, IPI NH). Наличие Neisseria gonorrhoeae выявляется с помощью различных характерных биохимических реакций.

Молекулярно-биологические тесты

1. ПЦР.
2. GEN PROBE.
Дифференциальная диагностика
Проводится только с помощью лабораторных методов исследования:
- Трихомонадная инфекция
- Урогенитальный хламидиоз
- Уретрит невенерического происховдения.

Лечение гонореи

Задачами лечения гонореи является элиминация возбудителя заболевания из организма больного, снижение риска осложнений и потенциала его дальнейшей передачи. Лечение неосложненной гонореи позволяет добиться выздоровления в 95% случаев.
При выборе антибактериальных препаратов для лечения гонореи необходимо руководствоваться известной региональной чувствительностью гонококков к антибактериальным средствам. Сегодня известна как плазмидная, так и хромосомно обусловленная резистентность к пенициллину, тетрациклину, а также хромосомно обусловленная резистентность к хинолоновой группе антибактериальных средств. Встречаются случаи резистентности к макролидам и отдельные случаи резистентности к спектиномицину.
Лечение локализованной гонококковой инфекции
- Цефтриаксон - 250 мг однократно, в/м или Цефиксим - 400 мг однократно, внутрь Альтернативный препарат
- Спектиномицин - 2,0 однократно, в/м.
Лечение гонококкового фарингита
- Цефтриаксон - 250 мг однократно, в/м.
Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых
Цефтриаксон - 1,0 однократно, в/м.
Лечение гонококковой инфекции с системными проявлениями
Цефтриаксон - 1,0 в/м или в/в каждые 24 часа
Альтернативный препарат Цефотаксим - 1,0 в/в каждые 8 часов или
- Спектиномицин 2,0 в/м каждые 12 часов Лечение проводится в течение 14 дней, удлинение сроков строго аргументируется.
Лечение беременных
- Цефтриаксон - 250 мг однократно, в/м Альтернативный препарат
- Спектиномицин 2,0 в/м, однократно.
Схемы лечения ИППП приводятся в соответствии с действующими на территории России Клиническими Рекомендациями Российского Общества Дерматовенерологов и Косметологов, 2009. - Прим. науч. редактора.
Лечение детей
Цефтриаксон - 125 мг однократно, в/м при массе тела менее 45 кг Альтернативный препарат
- Спектиномицин 40 мг/кг в/м (не более 2,0) однократно.
Лечение новорожденных
- Цефтриаксон - 125 мг однократно, в/м.
Лечение офтальмии новорожденных
Цефтриаксон - по 25-50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) один раз в сутки в/м или в/в в течение 2-3 дней.

Профилактика гонореи у новорожденных

Сразу после рождения всем новорожденным на слизистую оболочку глаз и наружных половых органов (девочкам) два раза (с интервалом в два часа) наносится Sol. Sulphacyli natrii 30% или, в качестве альтернативного препарата, глазная мазь тетрациклина 1%, или раствор нитрата серебра 1%.