vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни дерматологии и венерологииХромомикоз

Хромомикоз


Хромомикоз (хромобластомикоз, болезнь Педрозо, дерматит веррукозный, хромофитоз, фиалофоромикоз, chromomycosis, chromo[blasto]mycosis). Хронический, прогрессирующий глубокий микоз; характеризуется преимущественным поражением кожи гранулематозно-веррукозного типа, чаще на нижних конечностях; реже других областей; в редких случаях с вовлечением внутренних органов, костей, ткани мозга. Впервые микотическая природа данного поражения была установлена в Южной Америке, в Бразилии Pedroso и Gomes (в 1910-1911 гг. - «Morbus Pedrosoi»). Поначалу возбудитель болезни именовался Phialophora verrucosa. Позднее миколог Brumpt (1922) дал название Hormodendron Pedrosoi. Отмечено, что возбудители хромомикоза могут быть представлены различными вариантами (отсюда существуют и другие обозначения, например в России - Hormodendron rossicum Meriin, 1930). Название «хромомикоз» основано на особенностях пигментной окраски элементов возбудителя. В России гистологические исследования по хромомикозу проводились И.И. Чернявским (1927-1928), впервые в Европе диагностировавшим это заболевание по препаратам биопсированной ткани. Первое описание в Европе этого микоза (ранее считавшегося тропическим) принадлежит О.Н. Подвысоцкой и ее сотрудникам - И.И. Чернявскому и Я.А. Мериину (1930). Исследованиями авторов была показана возможность распространения хромомикоза за пределы тропических и субтропических зон, в отличие от ранних представлений, когда этот микоз считали «чисто тропическим». Он регистрируется в Южной Америке (чаще в Бразилии), США, Африке, на о. Мадагаскар, в Австралии, Японии, на Кубе, Индонезии, Канаде, Китае и мн. др. регионах мира (в т.ч. в странах с умеренным и даже холодным климатом, например, в Финляндии). Заболевание это было диагностировано и в Сибири, в частности в Кузбассе; причем правильный диагноз был поставлен спустя 29 лет от начала болезни - у женщины 52 лет, постоянно проживавшей в этом регионе (В.Я. Некачалов, 1961). Кстати, у жителей Кузбасса за последние 25 лет выявлено 10 больных хромомикозом (Е.П. Пирогова, А.И. Долотин, 1996), поэтому считать это заболевание экзотическим вряд ли следует («тропический микоз в нетропических странах»).

Микоз вызывается грибами рода Hormodendrum, Phialophora (семейства Dematiaceae) ранее считавшиеся сапрофитами, эти грибы в настоящее время расцениваются как патогенные.

Эпидемиология хромомикоза. Условия заражения, начало заболевания и течение процесса в кожной локализации до настоящего времени изучено недостаточно. Считается, что этот микоз встречается повсеместно в виде спорадических случаев; эпидемических вспышек не зарегистрировано. Это инфекционное заболевание не контагиозно - случаев заражения здорового человека от больного неизвестно (не выявлялось и среди лиц, находившихся в тесном контакте, например членов семьи). Грибы рода Hormodendron распространены в природе, но среди них патогенные виды встречаются редко. Полагают, что возбудители хромомикоза обнаруживаются в почве; на растениях; описаны находки гриба на коже здорового человека и лиц, страдающих различными дерматозами.
Начало болезни обычно связывают с травмой кожи - от легких экскориаций до глубоких ранений (особенно, если травма нанесена сухим или гнилым деревом, щепкой, сучком, листьями, гвоздем из гнилой доски и т.д.). Заболеваемость животных в естественных условиях сомнительна; вместе с тем отмечено, что дикие мышевидные грызуны (мыши, полевки, землеройки) могут являться носителями возбудителя хромомикоза (А.Я. Малкина, 1969). Чаще болеют мужчины, занятые в сельском хозяйстве и лесной промышленности - по обработке земли, лесорубы, землекопы, на строительстве шоссейных дорог; реже - на плотницких (например, ремонт полов во влажных помещениях), столярных и иных работах. Как отмечено, проникновению гриба (по-видимому, из почвы с растений и др.) способствует нарушение целостности кожного покрова, а также различные трофические (дистрофические) изменения, нарушения кровобращения. Заболевание чаще первично возникает на нижних конечностях (особенно голенях, бедрах), ягодицах, реже на руках и еще реже на коже головы, лица, шеи, туловища. Процесс на конечностях почти всегда бывает односторонним.

Инкубационный период достоверно не определен (от нескольких дней после перенесенной травмы до нескольких лет).
Единого мнения о начальных клинических проявлениях хромомикоза нет. Это связано с поздней обращаемостью больных, трудностью раннего распознавания болезни. Часто о первичных симптомах микоза можно судить лишь по анамнестическим данным. Предположительно процесс начинается в месте внедрения возбудителя с возникновения на коже красновато-коричневых узелков небольших размеров или коричневато-фиолетовой бляшки, бородавчатого элемента. Очаги в виде узлов (в среднем величиной с крупную фасоль) с вегетациями на поверхности и образованием плотных корочек могут существовать отдельно как изолированные (солитарные) образования, однако, они нередко с течением времени начинают сливаться в обширные (иногда мощные) инфильтраты, постепенно распространяющиеся по периферии. В дальнейшем, в результате лимфогематогенной диссеминации инфекции поблизости от основного элемента возникают новые, иногда сливающиеся узловато-бородавчатые образования. Окраска их темно-красная, с фиолетовым оттенком; периферическая зона бурая. Очаги медленно растут эксцентрически, покрываются преимущественно по периферии плотно «сидящими» желтовато-коричневыми корками и чешуйками. По снятии наслоений обнажается бородавчатая поверхность - темно-красная, местами с изъязвлениями. Часть инфильтратов (обычно торпидно существующих на протяжении ряда лет) могут размягчаться и изъязвляться. Присоединение вторичной инфекции (пиококковой, дрожжевой и др.) может изменять клиническую картину поражения. Небольшие, вялотекущие язвы покрыты корками, либо представляют собой кровоточащие дефекты ткани, иногда покрытые творожистым распадом или гнойным налетом, окружены плотным (хрящевидной консистенции) нешироким валом. Рубцевание идет очень медленно, нередко с образованием келоида. Характерно, что на ощупь инфильтраты очень плотные; по периферии отдельных очагов отчетливо прощупывается зона плотной фиброзной ткани, выходящая несколько за пределы воспалительного инфильтрата.

Субъективные ощущения минимальные, иногда отмечается легкий зуд. Больные могут годами не обращаться к врачу. При попытке хирургического удаления очагов хромомикоза нередко возникают рецидивы с умножением количества очагов вокруг рубца. Болеют хромомикозом в основном взрослые (в возрасте от 30 до 50 лет и старше).

Клинические формы хромомикоза. Первоначально выделялось две формы хромомикоза:
• бугорково-бородавчатые и узловатые поражения;
• язвенные формы микоза (типа эктимы и других хронических пиодермитов или же язвенных туберкулидов, отчасти напоминающих индуративную эритему Базена, вариант Гетчинсона). В настоящее время - в зависимости от преобладающих проявлений - клинически различаются разновидности хромомикоза кожи:
• узелковая (большей частью начальная форма микоза) и узловатая, с цианотичной кожей, плотным инфильтратом (в дерме, частью в гиподерме) с бородавчатыми, но не всегда четко выраженными разращениями на поверхности;
• опухолевидная (с более крупными инфильтратами в толще кожи и подкожной клетчатки);
• веррукозный тип; бородавчатые или папилломатозные проявления напоминают соответствующие формы кожного туберкулеза (веррукозный туберкулез кожи и др.); следует отметить, что бородавчатые разрастания при хромомикозе настолько характерны, что послужили основанием для обозначения «Dermatitis verrucosa»;
• язвенно-папилломатозная; язвенный распад может формироваться в центре инфильтрата. Между бородавчатыми разрастаниями также могут появляться изъязвления (с кровянистогнойным отделяемым);
• псориазиформная (сходная с чешуйчатым лишаем), с уплощенными инфильтратами;
• рубцовый тип - атрофические склеротические очаги (напоминают Lichen ruber planus scleroticans). При этом рубец может быть в центре, а по периферии имеется увеличивающаяся зона свежих бородавчатых разрастаний (может быть картина колец, арок, дужек). Иногда наблюдаются склеродермоподобные элементы, образование келоидных рубцов.

Из перечисленных чаще всего отмечается вегетирующая форма хромомикоза (бородавчато-папилломатозная) с корковыми и сквамозными наслоениями. Иногда описываются и другие, более редкие проявления - поражения типа сикоза, мицетома, онихии. Развитие фиброзной ткани приводит к сдавлению лимфатических сосудов, лимфостазу и элефантиазу. В отдельных случаях могут поражаться слизистые оболочки (гипертрофические разрастания, несколько напоминающие риноспоридиоз). Кожные проявления нередко сопровождаются умеренной реакцией со стороны лимфатических узлов (регионарный лимфаденит). При этом в лимфатических узлах может находиться возбудитель хромомикоза, иногда в ассоциации с представителями банальной микрофлоры.

При локализации процесса в коже заболевание протекает хронически, длительно годами и даже десятилетиями, не вызывая серьезных нарушений в общем состоянии здоровья больных. Течение микоза обычно доброкачественное, чаще медленно прогрессирующее. Время от времени (нередко на одной конечности) появляются новые высыпания.

Кроме лимфогенного пути, возможно гематогенное распространение инфекции (из кожных очагов и лимфатических узлов). Это приводит к возникновению метастазов во внутренние органы, и даже ткань мозга. Так, при хромомикозе кожи возможно вовлечение легких с обнаружением элементов гриба в мокроте. Описаны поражения печени, костей, а также мозга со смертельным исходом (и без кожных проявлений микоза); при этом отмечены микроабсцессы, базальный менингит, абсцесс мозжечка, гранулема области варолиева моста. Присоединение вторичной инфекции утяжеляет течение хромомикоза, придает его проявлениям значительное разнообразие.
Диагностика. Несмотря на значительное число описаний хромомикоза, простоту лабораторной диагностики этого микоза довольно часто допускаются диагностические ошибки (в т.ч. и патологоанатомами, иногда определяющими процесс как «туберкулез», «рак» - ввиду сходства гистологической картины).
Большое диагностическое значение имеют особенности клинической картины, от которой зависит направление исследования и необходимые методы. Микологическому обследованию подлежат проявления (чаще на нижних конечностях возникшие после травмы) - плотные цианотичные инфильтраты с бородавчатой поверхностью, вегетациями, папилломатозно-язвенные изменения, покрытые корочками и окруженные плотным валиком (напоминают хрящ). При надавливании на очаг обычно выделяется незначительное количество кровянисто-гнойного отделяемого.

Подобные проявления побуждают к микроскопическому исследованию. Материалом для этого является гной, соскобы из очагов поражения, детрит тканевой, пунктат, корочки, чешуйки, биоптаты. Отмечено, что элементы гриба обнаруживаются в большом количестве в корочках (больше, чем в гнойном отделяемом). По данным Г.А. Радовицкого, жизнеспособность гриба в корочках сохранялась не менее 6 месяцев. Метод исследования корочек вполне доступен в амбулаторных условиях; материал пригоден и для пересылки. Диагноз подтверждается находками в отделяемом элементов гриба (характерные овальные, большей частью спаренные, коричневатые образования - тканевая форма возбудителя), получением культуры гормодендрума на среде Сабуро (насыщенно-темный пигмент колоний) и гистопатологическими исследованиями. Патоморфологически хромомикоз является гранулематозным процессом с вовлечением преимущественно кожи и подкожной клетчатки; характерно туберкулоидное строение инфильтрата, наличие микроабсцессов с элементами гриба, фагоцитированными гигантскими клетками. В центре очагов инфильтрации видны желтоватые и желтовато-бурого цвета овальные споры: при окраске срезов гематоксилин-эозином в некоторых гигантских клетках (типа Лангханса) и рядом с ними обнаруживаются круглые, с двоякопреломляющейся капсулой, серовато-коричневые образования, располагающиеся преимущественно парами (более подробно гистологические изменения при хромомикозе см ниже). Определенное значение имеет иммуно- и серодиагностика - РСК, реакция преципитации, агглютинации; титры антител обычно невысокие, аллергические реакции непостоянны.

Данные о возбудителе хромомикоза в тканях и культуре. Точное положение возбудителей хромомикозатаксономически определено недостаточно ясно. Независимо от этого, элементы гриба в патологическом материале и культурах на твердых и жидких питательных средах выглядят весьма характерно, что позволяет безошибочно ставить диагноз в типичных случаях заболевания. В патологическом материале (ткань из очагов поражения, корочки, чешуйки, пунктат и отделяемое из глубины изъязвившихся элементов) возбудитель обнаруживается в форме овальных или округлых телец желтовато-бурого цвета, величиной несколько крупнее эритроцитов, до 10-12 мкм в диаметре; встречаются тельца, большие или меньшего размера. Нитчатые формы гриба не характерны, они иногда обнаруживаются в корковых наслоениях старых инфильтратов на коже, несколько чаще при поражении висцеральных органов и ткани мозга, а также у экспериментальных животных. На обычных питательных средах (сусло - агар Сабуро и др.) и даже на простой воде гормодендрум растет в виде куполообразных холмиков, покрытых нежной бархатистой пушистостью, приобретающей со временем равномерную серовато-темную окраску. В жидких питательных средах гриб растет в виде войлокообразных колоний, как в самой жидкости, так и на поверхности среды, сохраняя характерную дымчатую окраску. Сама жидкость при этом не замутневает и не окрашивается пигментами гриба (если не примешивается к этому сопутствующая микрофлора). Для получения чистых культур гриба к питательным средам добавляют антибактериальные антибиотики. Микроскопически выявляются ветвящиеся нити тонкого мицелия с хламидоспорами, конидиями и кистеобразными скоплениями спор на конидиеносцах. В культурах иногда встречаются крупные, желтовато-буроватые клетки с толстыми, темного цвета стенками.

Характеристика особенностей морфологии и тинкториальных свойств возбудителей хромомикоза в ткани. В срезах пораженной ткани возбудитель хромомикоза обнаруживается даже без специальных гистологических окрасок в виде круглых, овальных или почкообразных двухконгурных «склеротических» телец. Встречаются клетки с вдавлением на одном из полюсов. Размеры их от 5-6 до 10-15 мкм, иногда больше. Они имеют дымчатую светло-коричневую или желтовато-бурую окраску. Эти клетки обычно лежат вместе по 2-3, иногда больше; часть их фагоцитирована. Округлые коричневатые клетки гриба обнаруживаются в чешуйках эпидермиса, в глубине дермы. В ряде случаев в тканевых препаратах можно увидеть клетки, делящиеся путем раздвоения (без истинного почкообразования), при этом образуются перегородки. В некоторых клетках видны первичные и вторичные «неравные доли». Встречаются группы клеток гриба, напоминающие тутовую ягоду, что объясняется множественным делением исходной клетки. Образовавшиеся части, соединяясь внутренними перегородками, округляются, увеличиваясь в размерах. Реже делящиеся частицы клетки расходятся, сохраняя полулунную форму и прежние размеры. Каких-либо различий в окраске фагоцитированных или своеобразно лежащих в инфильтрате клеток гриба обычно не обнаруживается. В срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, они сохраняют характерную для них буровато-желтую окраску. В цитоплазме ПМЯЛ можно видеть одиночные клетки гриба и небольшие группы их (по 3-4, иногда больше). При этом клетки гриба тесно прилежат друг к другу, разделяясь внутренними перегородками.
Нитчатые структуры гриба при кожных поражениях встречаются очень редко, они чаще обнаруживаются в поверхностных слоях эпидермиса, в корковых наслоениях и чешуйках. В самой же дерме, наряду с круглыми и овальными тельцами можно встретить иногда продолговатые образования, напоминающие короткие гифы, без явлений септирования (деления). Мицелиальные формы гриба наблюдались у человека при поражении головного мозга, реже внутренних органов. Они также обнаруживаются у экспериментальных животных при интратестикулярном и интрацеребральном заражении, чаще всего в месте введения культуры гормодендрума (Ю.А. Тимоховский, 1963). Образование мицелиальных форм гриба в ткани головного мозга связывают с особыми условиями существования паразита. Наблюдаемые в ткани тонкие гифы имеют светло-коричневый, оливковый цвет, септированы, не воспринимают окраску гематоксилин-эозином. В очагах некроза мицелий может иметь радиальное направление, ветвящиеся нити местами имеют расширения и нередко заканчиваются овальными или круглыми толстостенными клетками. Последние иногда располагаются цепочками или гроздьями, в некоторых клетках видны внутренние перегородки. Нередко в пораженной ткани обнаруживаются лишь обрывки мицелия, лежащие свободно или располагающиеся в протоплазме гигантских клеток. Иногда в ткани инфильтрата можно встретить фагоцитированные округлые формы гриба, отпочковывающиеся от мицелия. Для выявления возбудителя хромомикоза в срезах ткани обычно не требуется каких-либо специальных окрасок, к тому же гриб не воспринимает основных красок. Благодаря наличию пигмента в цитоплазме клеток гриба они легко обнаруживаются в ткани. Стенка гриба, богатая полисахаридами, окрашивается при проведении ШИК-реакции в красный цвет, однако особых преимуществ эта методика не имеет по сравнению с обычной окраской гематоксилин-эозином.

Решающими в постановке диагноза хромомикоза продолжают оставаться микологические и гистологические исследования.
Характеристика гистологических изменений при хромомикозе. Воспалительные изменения при поверхностных и бородавчатых формах микоза происходят в основном в эпидермисе и собственно коже с частичным захватом соединительной ткани гиподермы. Если не обратить внимания на присутствие характерных клеток гриба в эпидермисе и дерме, гистологическую картину изменений можно ошибочно признать за туберкулез или рак (реже другие процессы). В эпидермисе, помимо паракератоза и гиперкератоза, наблюдается картина выраженной пролиферации клеток шиловидного слоя. Дуги эпидермиса, погружаясь глубоко в дерму, создают некоторое сходство с картиной ракового поражения кожи. В этом отношении хромомикоз очень напоминает североамериканский бластомикоз, при котором разрастание клеток эпидермиса еще более выражено и имеет большое сходство с эпителиомой. Малознакомые с этой особенностью гистопатологи иногда совершают ошибки, характеризуя изменения при веррукозных формах хромомикоза как преканкроз или рак кожи. В дерме располагаются воспалительные инфильтраты полиморфного клеточного состава с наличием большого числа гигантских клеток Лангханса. Иногда грануляционная ткань имеет отчетливое туберкулоидное строение, однако истинных бугорков с казеозным распадом не наблюдается (за исключением редких случаев сочетанного заболевания). Милиарные абсцессы в эпидермисе и особенно в дерме представляют характерную деталь гистологической картины хромомикоза кожи. В абсцессах содержатся в основном полиморфно-ядерные лейкоциты. Необходимо учитывать, что в каждом отдельном случае хромомикоза и на различных стадиях формирования инфильтрата у одного и того же больного можно встретиться с теми или иными особенностями строения воспалительного инфильтрата, с преобладанием одного или другого вида клеток. Разнообразие клеточных элементов, непосредственно окружающих элементы гриба в ткани, зависит не только от его вирулентности и особенностей реактивности тканей, но и сроков заболевания. При сравнительном изучении гистологического строения ткани, взятой из различных очагов воспаления Ю.А. Тимоховский смог установить известную последовательность и смену типов тканевой реакции на присутствие гриба. Самые ранние изменения определяются как кратковременный отек ткани на ограниченном участке с небольшим количеством нейтрофильных лейкоцитов, скапливающихся вокруг клеток гриба. Позднее вокруг них появляются эпителиоидные клетки, в свою очередь окруженные зоной из лимфоцитов. В этих случаях эпителиоидные клетки располагаются большими овальными «полями», разделенными узкими «полосовидными» инфильтратами лимфоцитов и окруженные широкой зоной преимущественно из лимфоидных клеток. Среди эпителиоидных клеток обычно наблюдается большое количество формирующихся и созревших гигантских клеток, которые располагаются то в центре, то по периферии очагов инфильтрата. Возбудитель при этом обнаруживается свободно среди эпителиоидных клеток или же находится в протоплазме гигантских клеток. В длительно существующих очагах воспаления скопления эпителиоидных клеток встречаются реже и, хотя они сохраняют округлую форму, но имеют несколько меньшие размеры. Зона лимфоцитов, окружающая эпителиоидные клетки, постепенно замещается фибробластами с накоплением коллагена, что может быть хорошо выявлено при окраске по Ван-Гизону. Подобные скопления эпителиоидных клеток, окруженные капсулой из фибробластов, напоминают по плотности кожные саркоиды типа Бенье-Бека-Шауманна. В дальнейшем центры очагов эпителиоидно-клеточной инфильтрации проникают в многочисленные нейтрофильные лейкоциты, образующие микроабсцессы. Последние бывают различной величины и формы, иногда они как бы разделены мостиками, состоящими из эпителиоидных клеток. Среди скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов обнаруживаются в значительном количестве грибы в виде округлых и почкующихся форм. Необходимо подчеркнуть, что наличие эпителиоидных и гигантских клеток при хромомикозе создает нередко большое сходство с туберкулезом или саркоидами кожи. Многоядерные гигантские клетки, фагоцитирующие грибы, обнаруживаются не только в центре или по краю скопления эпителиоидных клеток, но и среди лимфоидных клеток. В старых очагах воспаления микроабсцессы и скопления эпителиоидных клеток встречаются в инфильтрате реже. Отмечается выраженная тенденция к фиброзу, как к естественному механизму защиты против инфекции, вследствие чего большая часть старых очагов отличается плотностью, напоминающей по твердости хрящевую ткань. В периферической части очагов хромомикоза могут быть скопления лимфоидных и плазматических клеток; грибы здесь почти никогда не обнаруживаются. Вокруг сосудов и волосяных фолликулов определяется умеренная, преимущественная лимфоидная инфильтрация. Очень часто над очагами хронического воспаления в дерме наблюдаются значительные разрастания эпидермиса. Последний представляется здесь утолщенным, тяжи его проникают на разную глубину в дерму в самые очаги воспаления. Некоторые тяжи имеют определенное направление к скоплениям эпителиоидных клеток, микроабсцессам и гигантским клеткам. Вблизи этих участков эпителиальный тяж как бы раздваивается и постепенно охватывает их, т.е. имеет место выстилающий рост эпителия. Окруженные участки инфильтрата, по мере роста эпителия постепенно перемещаются к поверхности кожи. Благодаря элиминирующей способности эпителия, инфильтрат, содержащий клетки гриба, оказывается на поверхности кожи и может быть удален. Нередко при веррукозных формах хромомикоза в верхних слоях утолщенного эпидермиса образуется много кератиновых кист, содержащих полиморфно-ядерные лейкоциты. В редких случаях возникновения метастатических очагов во внутренних органах и головном мозгу возникают некротические изменения в очагах поражения ткани. Некротические очаги окружены многочисленными гистиоцитами, гигантскими клетками, чаще типа инородных тел; за ними располагается зона лимфоцитов. В центральной части метастатических очагов поражения находятся элементы гриба, иногда в виде мицелия, что является характерным для поражения головного мозга.

Экспериментальный хромомикоз. Воспроизведение экспериментального хромомикоза достигается лучше всего при интертестикулярном заражении самцов морских свинок, в результате чего возникает тканевая реакция по типу острого, подострого или хронического воспаления. Острое воспаление, которое развивается через несколько дней после введения культуры гриба, приводит к развитию крупных абсцессов вокруг септированных нитей мицелия, сохраняющих вначале присущий им в культурах характерный оливковый цвет. При подострой и хронической форме воспаления, наряду с абсцессами, развиваются гранулемы, сходные с теми, что наблюдаются у человека. В очагах хронического воспаления преобладают округлые и овальные клетки гриба, очень похожие на тканевую форму гриба, характерную для очагов поражения кожи человека. Часть клеток гриба фагоцитированы гигантскими клетками. Другие способы заражения экспериментальных животных (внутрибрюшинный, внутривенный, интрацеребральный и подкожный) менее пригодны для постановки биологической пробы, т.к. при них далеко не всегда возникают характерные для хромомикоза очаговые поражения.

Дифференциальная диагностика хромомикоза. Хромомикоз имеет значительное сходство с бородавчатым туберкулезом, язвенно-вегетирующей пиодермией, бородавчатым красным плоским лишаем, лепрой, сифилисом, опухолями кожи, другими микозами. Во многих описаниях хромомикоза отмечено, что своевременная и правильная его диагностика оставляет желать лучшего. Клиника хромомикоза, хотя является разнообразной, но чаще бывает представлена плотными, бородавчатыми разрастаниями средних размеров, с крайне медленным развитием, без заметных субъективных ощущений, мало тревожащих вначале больного. Воспалительные инфильтраты с веррукозными и язвенными проявлениями большей частью бывают на нижних конечностях (чаще голенях). Следует учитывать и ассоциированные формы болезни. В наблюдении В.Я. Некачалова у больной хронической трихофитией одновременно был выявлен и хромомикоз.

Многообразие клинических проявлений хромомикоза и его сходство с другими заболеваниями во многих случаях требует гистологического исследования для установления диагноза. Обнаружение тканевых форм возбудителя, помимо выделения возбудителя в культуре, имеет ведущее значение в диагностике этого заболевания.
Хромомикоз приходится дифференцировать с другими микозами (с криптококкозом, североамериканским бластомикозом, споротрихозом). При обнаружении возбудителя хромомикоза в ткани обращают внимание на характерную светло-коричневую окраску элементов гриба и способ его размножения путем образования внутренних перегородок. Это резко отличает его от типа размножения, например криптококков или бластомицетов (почкование). Кроме того, при хромомикозе наблюдаются не свойственная криптококкозу и бластомикозу клиническая картина в виде плотных узлов, в окружности развивается плотная фиброзная ткань.
Довольно часто гистологические изменения при хромомикозе принимаются за туберкулез кожи. Наряду с чертами сходства, имеются и различия. По строению инфильтрата хромомикоз действительно очень напоминает туберкулезную гранулему (скопления эпителиоидных клеток, наличие гигантских клеток, нередко с периферическим расположением ядер, лимфоидная зона вокруг очагов недавнего происхождения). Кроме того, эпителиоидно-клеточные образования имеют сходство с картиной саркоида. Однако наличие микроабсцессов, в которых содержатся характерные элементы гриба, отличают хромомикоз от этих заболеваний. В некоторых случаях кожный хромомикоз клинически и гистологически сильно напоминает рак кожи.

Поскольку тканевая форма возбудителя хромомикоза чрезвычайно демонстративна и легко распознаваема, большое значение для диагностики, наряду с гистологическими исследованиями, приобретает исследование корок, гноя и пунктата из очагов поражения. Корковые элементы и чешуйки следует обрабатывать 10-20% раствором едкого калия, а гной или пунктат из узла предварительно смешивать с каплей спирта пополам с глицерином. Возбудители хромомикоза в мазковых препаратах легко выявляются без окраски, либо при окраске по Романовскому-Гимзе. Стенки клеток гриба при этом имеют зеленовато-коричневый цвет. По Цилю-Нельсену они окрашиваются в темно-красный цвет. Наряду с этими методами целесообразно проводить культуральные исследования, аллергические пробы и опыты с заражением лабораторных животных, среди которых наиболее восприимчивы морские свинки.

Эффективные методы лечения до сих пор не разработаны. Терапию хромомикоза проводят по принципам, сходным с таковыми при глубоких микозах. Ведущее место занимает применение антимикотиков различных химических групп. Амфотерицин В назначают внутривенно по 50 мг на 5% растворе глюкозы в сочетании с его внутриочаговым введением по 40-50 мг/сут на 1-2% растворе новокаина. Предлагалось дополнительно вводить этот антибиотик методом электрофореза; один электрод накладывают на очаг поражения, второй, индифферентный, площадью 100-150 см2 - в пределах шейного и верхнегрудного отдела позвоночника (сила тока 5-10 мА, длительность процедуры 20 мин, ежедневно). Существуют рекомендации комбинировать амфотерицин В с 5-фторцитозином (при диссеминированном хромомикозе). Используют также кетоконазол (по 400 мг/сут, 3-4 мес.), флуцитозин (анкотил-рош по 150 мг/кг массы тела), орунгал, споранокс (по 100-200 мг 1 р/сут до излечения; 12-18 мес.). Противоречивы данные об эффективности дифлюкана; многие авторы считают нецелесообразным его применение при хромомикозе. Иногда назначают микогептин, нистатин (в т.ч. введение в очаги инфильтрата натриевой соли нистатина). Имеются единичные сообщения об эффективности ламизила по 500 мг/сут в течение 6-12 мес. С некоторым эффектом ранее применялся леворин. Показаны препараты йода (внутрь 50% раствор калия йодида, начиная с 5 кап. 3 р/сут, постепенно увеличивая дозу до 50 кап./сут в течение 1,5-2 мес., всего 3-4 курса с перерывами в 10-15 дней). Иногда используют фтивазид, пролонгированные сульфаниламиды. Обязательно применение витаминов (особенно Д2 по 50 000-100 000 МЕ/сут), биогенных стимуляторов; по показаниям - десенсибилизирующих, дезинтоксикационных, иммунотропных средств. Ранее отмечался положительный эффект от аутовакцины, начиная с 0,2 до 5 мл внутримышечно, 2 р/нед., всего 15-17 инъекций (В.Я. Некачалов, 1969).

Небольшие, разрозненные очаги поражения можно поэтапно удалять хирургически, электрокоагуляцией, криодеструкцией (при попытке удаления сливных, крупных очагов существует риск диссеминации процесса). Отмечена большая эффективность хирургических (и криохирургических) методов на фоне противогрибковой и адекватной патогенетической терапии (прием антимикотиков - не менее 1 мес. до иссечения и 1-2 мес. после него, В.Г. Корнишева, 2001). Применяют фонофорез с лидазой на основе 10% ихтиоловой мази, амфотерициновой мазью, кремом и мазью «Низорал», «Экзодерил»; рентгено- и Букки-терапию, лазерное излучение.
Местно используют компрессы - полуспиртовые и с натрием гидрокарбонатом, фукорцин, мазь с калия йодидом, влажновысыхающие повязки с раствором Люголя, йоддицерин. Позитивное действие оказывает эфирно-дегтярная настойка.

Проблема эффективной терапии хромомикоза связана с ранней постановкой диагноза. Профилактика хромомикоза сводится к своевременной тщательной обработке травм кожи. Полагают, что возможны случаи с самопроизвольным рубцеванием очагов и даже самоизлечения, но большей частью болезнь отличается крайним упорством, торпидностью. Без лечения процесс обычно протекает доброкачественно, но отмечается «бесконечно длительное течение» (до 10-20 лет и более), прогрессирование с появлением новых очагов. Крайне редко имеют место случаи летального исхода (главным образом от церебральной форм поражения).