Бронхиальная астма, часть 2

ссылки

Диагностика бронхиальной астмы

Диагностика основывается на данных аллергологического анамнеза, клиники, специфической диагностики, рентгенологических, иммунологических, бнохим. и специальных бронхологических и функциональных исследований.
Наиболее характерными рентгенологическими изменениями при бронхиальной астме являются эмфизема легких, тяжистость корней, усиление легочного рисунка, шварты, сращения в синусах и др. изменения со стороны плевры. Нормальный легочный рисунок встречается редко. При наличии активного воспалительного процесса в легких преобладает инфильтрация по перибронхиальному типу; инфильтрация по очаговому и смешанному типам отмечается у 89 % больных.
Синдром бронхиальной обструкции при приступе сопровождается характерными изменениями легочных объемов: увеличением ООЛ и его доли в ОЕЛ, а также резким возрастании бронхиального сопротивления на выдохе, падением ФЖЕЛЬ МВЛ и индекса Тиффно. Эти расстройства обусловлены бронхиальной обструкцией (основная причина) и ухудшением эластических свойств легкого. В связи с неравномерностью альвеолярной вентиляции и нарушениями соотношения вентиляции и кровотока развиваются вентиляционная и альвеолярнореспираторная недостаточности. Выраженность дыхательной недостаточности в межприступном периоде зависит от тяжести заболевания; в соответствии с этим наблюдаются обструктивные изменения различной степени. Хроническое течение бронхиальной астмы характеризуется сложным комплексом вентиляционных дефектов, связанных с обструкцией бронхов.
Объективное измерение парциальных давлений кислорода и углекислого газа позволяет судить о газах крови и вентиляционном статусе. В острой стадии неосложненной бронхиальной астмы отмечаются соответственно тяжести обструкции гипоксемия, респираторный алкалоз, снижение парциального давления и транспорта кислорода, у части больных - респираторный ацидоз. Особенно выражены эти нарушения при астматическом статусе.
Изменения периферической крови не характерны. Во время приступов повышается количество эритроцитов и гемоглобина; число лейкоцитов зависит от активности воспаления; отмечаются эозинофилия (более выражена и постоянна костномозговая эозинофилия), лимфоцитоз. Лейкоцитоз и эозинофилия оцениваются с осторожностью после введения адреналина и глюкокортикостероидных препаратов. Очень высокая эозинофилия требует дифференциальной диагностики с аспергиллезом аллергическим бронхолегочным, паразитарными инфекциями, Леффлера синдромом. СОЭ и биохим. показатели активности воспаления зависят от фазы воспалительного процесса. Диагностическое значение имеют протеинограмма, С-реактивный протеин, гликопротеиды сыворотки, а2-глобулинемия, гипергаммаглобулинемия.
В мокроте выявляется эозинофилия, могут быть спирали Куршмана, кристаллы ШаркоЛейдена (могут отсутствовать в свежевыделенной мокроте и появляются при ее отстаивании); повышена активность кислой фосфатазы (в десятки раз выше, чем в сыворотке), что указывает на глубокое повреждение лизосомальных мембран нейтрофилов и макрофагов. При гистологическом исследовании обнаруживаются немукоидные и дегенерировавшие клеточные элементы, а также эозинофильный детрит.
В бронхиальном содержимом (бронхоальвеолярный лаваж) при атопической бронхиальной астме отмечаются снижение количества макрофагов в два - два с половиной раза, увеличение числа эозинофиловв 5-10, нейтрофилов - в два-три раза.
При инфекционной бронхиальной астме преобладают макрофаги, эозинофилов мало, имеются нейтрофилы.
Бронхоскопия выявляет диффузное катаральное воспаление (у 50 % больных), диффузный катаральный эндобронхит II степени (около 20 % больных), атрофический бронхит (около трети больных).
Биохим. нарушения различны. Они в определенной степени зависят от формы, стадии и тяжести бронхиальной астмы и характеризуются изменениями содержания в крови адаптивных гормонов, медиаторов аллергии, протеолитических ферментов и др. факторов.
Изменения клеточного и гуморального иммунитета гетерогенны. У части больных отмечается иммунологическая недостаточность вторичная; у некоторых имеется связь между степенью нарушений иммунитета и тяжестью заболевания и наблюдается улучшение в результате иммунокорригирующей терапии.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Дифференциальная диагностика. Бронхиальную астму дифференцируют с др. аллергическими заболеваниями легких (аспергиллезом аллергическим бронхолегочным, бронхиолоальвеолитами аллергическими экзогенными, хроническим бронхитом, многими синдромами бронхоспастическими, развивающимися при различных патологических состояниях). В пределах самой бронхиальной астмы проводится диагностика различных форм и вариантов.
Представляет трудности дифференциальная диагностика аллергического и бактериального воспалений в бронхолегочной системе при бронхиальной астме. Активация бактериального воспалительного процесса при бронхиальной астме сопровождается увеличением количества микробов в мокроте (основные возбудители - пневмококк и гемофильная палочка, наблюдается значительно большая, чем при др. хронических неспецифических заболеваниях легких, частота выявления условно-патогенных микроорганизмов, особенно стафилококка).

Общие принципы лечения бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы до настоящего времени сложно. Существуют четыре основных правила лечения бронхиальной астмы
соблюдение индивидуального подхода с определением ведущего фактора в этиологии, патогенезе и клинике заболевания;
устранение причины (полная или частичная элиминация антигена), неспецифических ирритантов, провоцирующих факторов;
осуществление специфической гипосенсибилизации при невозможности устранения антигена;
проведение комплексной неспецифической терапии при неустановленной этиологии и наличии противопоказаний к гипосенсибилизации.
Неспецифическая комплексная терапия заключается в санации инфекпионно-воспалительных процессов в бронхолегочной системе (антибактериальные средства, санация бронхиального дерева) и очагов инфекции вне дыхательных путей, устранении обструкции дыхательных путей, улучшении альвеолярной вентиляции, эффективном разжижении и эвакуации мокроты с помощью гидратирующих и муколитическнх препаратов, проведении иммунокорригирующей и десенсибилизирующей неспецифической терапии, санаторно-курортном и др. лечении.
Одно из основных мест занимает лечение бронхиальной обструкции, которая при бронхиальной астме имеет сложную природу. Ее устранению способствуют лекарственные препараты различных классов: бронхолитические средства (снимают бронхоспазм), экспекторанты (разжижают
и удаляют мокроту), глюкокортикостероидные препараты (устраняют аллергическое воспаление), антибактериальные средства (устраняют бактериальное воспаление).
В связи с выраженными аллергизирующими свойствами многих лекарственных препаратов, особенно антибиотиков и сульфаниламидов, а также со склонностью больных к аллергии лекарственной необходим тщательный выбор терапии в каждом случае. Лекарственная аллергия при бронхиальной астме чаще всего проявляется учащением и утяжелением приступов удушья, формированием астматического статуса. Неэффективность лечения, особенно при отсутствии активации инфекционно-воспалительного процесса в легких и стероидной зависимости, свидетельствует о необходимости пересмотра проводимой терапии с точки зрения возможности лекарственной аллергии.
Лечение отдельных форм и вариантов А. б имеет особенности.

Купирование приступов бронхиальной астмы

Легкие приступы купируются пероральным приемом теофедрина или эфедрина, а также ингаляцией адренергических препаратов, особенно В2-стимуляторов. Параллельно используются отвлекающие средства (банки, горчичники, горячие ножные ванны). При отсутствии эффекта вводится подкожно эфедрин или адреналин, а в случае противопоказаний к их применению - эуфиллин внутривенно, атропин подкожно. Высокоэффективны В2-стимуляторы при парентеральном введении. Необходима адекватная гидратация, применяется увлажненный кислород. При тяжелой бронхиальной астме часто наблюдается резистентность к адренергическим препаратам. В этом случае вводится эуфиллии (4 мг на 1 кг массы тела) - внутривенно медленно, дается увлажненный кислород. При резистентности к адренергическим препаратам и метилксантинам показано парентеральное введение глюкокортикостероидных препаратов, особенно больным, получающим поддерживающие дозы этих препаратов. Предпочтительно использовать гидрокортизон (гемисукцинат, фосфат), так как в течение короткого времени достигается высокая концентрация его в плазме. У больных, не получавших гормоны, удовлетворительный результат может дать инфузия 100-200 мг гидрокортизона через каждые 6 ч. Для стероидзависимых больных требуются большие дозы, в ряде случаев эффект не наступает, пока концентрация глюкокортикостероидных препаратов в плазме не достигнет 1 мкг/мл (соответствует дозе 4 мг на 1 кг массы тела каждые 2 ч). Ответ на глюкокортикостероидные препараты коррелирует с падением числа эозинофилов (абсолютное количество) на 50 % и более. Лечение тяжелых, некупирующихся приступов бронхиальной астмы, переходящих в астматический статус, носит характер интенсивной терапии.

Специфическая гипосенсибилизация при лечении бронхиальной астмы

Специфическая гипосенсибилизация при лечении бронхиальной астмы относится к патогенетическим методам терапии, проводится по общим правилам при отсутствии обострения бронхиальной астмы и воспалительных процессов в очагах инфекции после тщательной их санации. Большинство клиницистов-аллергологов оценивают гипосенсибилизацию как основной метод лечения атопической бронхиальной астмы. Она наиболее разработана и эффективна при атопической пылевой бронхиальной астме и пыльцевой этиологии. Эффективность лечения пищевыми экстрактами
при подозрении на пищевую аллергию не подтверждена. количество и частота инъекций аллергенов зависят от выраженности сенсибилизации и толерантности больного. Продолжительность специфической гипосенсибнлизации - не менее двух лет, при значительном уменьшении симптомов делается перерыв, при возвращении симптомов лечение возобновляется.
Есть ряд сообщений о большей эффективности ингаляционной иммунотерапии при бронхиальной астме с пылевой этиологии (проводится по той же схеме, что и инъекционная, аэрозоли распыляются ингаляторами АИ-1), отмечают большую продолжительность ремиссии, рекомендуют проводить подряд три курса локальной иммунотерапии. Надежных критериев для установления продолжительности лечения не существует: в каждом случае это определяется клинической ситуацией.
Специфическая гипосенсибилизация инфекционной бронхиальной астмы менее разработана и менее результативна. Точки зрения на эффективность бактериальных вакцин различны. Есть свидетельства в пользу как ауто-, так и гетеровакцин. Значительно чаще, чем при атопической бронхиальной астме, описаны обострения в процессе гипосенсибилизации аллергенами микробными.

Антибактериальные средства при лечении бронхиальной астмы

Антибактериальная терапия проводится в случаях обострения бронхиальной астмы, вызванного острым инфекционно-воспалительным процессом в органах дыхания или активацией хронического. В качестве антибактериальных средств при лечении бронхиальной астмы применяются сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфален, септрин, кельфизин - курс 7-10 дней) и комбинированные препараты (бактрим, бисептол, мерафин, потесептил). Из сульфаниламидных препаратов наиболее часто вызывают аллергические реакции у больных бронхиальной астмой кельфизин и септрин. В необходимых случаях назначаются полусинтетические пенициллины, тетрациклины (до получения результатов бактериологического исследования мокроты, в дальнейшем - с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам). Отмечается хороший эффект от применения эритромицина (5-7 сут по 1 млн.-1 млн. 200 тыс. ЕД в сутки). При бронхиальной астме, этиология которой связана с гемофильной палочкой и патогенным стафилококком, можно использовать левомицетин (до 2 млн. ЕД в сутки) и антибиотики группы тетрациклина (метациклин до 900 тыс ЕД в сутки). Для лечения стафилококковых воспалительных процессов эффективны нитрофурановые препараты: фуразолидон (рекомендуется по 50 мг шесть-восемь раз в сутки), фуразолин, фурагин, растворимый фурагин (солафур). Высокой активностью, особенно в случаях сочетания с кандидозной инфекцией, обладает 5-НОК (нитроксолин), который можно комбинировать с натриевой солью леворина.
ACT
Однако антибиотики и др. антибактериальные средства должны назначаться при убедительных доказательствах инфекционной (бактериальной) этиологии воспалительного процесса в легких, что особенно относится к атопической бронхиальной астме, поскольку при большинстве вирусных инфекций антибиотики не показаны.
После проведения курса антибактериальной терапии при вялом, затяжном течении процесса, а также непереносимости антибиотиков и сульфаниламидов рекомендуется лечение фитонцидами: сок чеснока, лука, конденсат брусничного листа в виде ингаляций, настойка мирта обыкновенного (20-25 капель три раза в день две недели за 15-20 мин до еды). Антибактериальную терапию сочетают с десенсибилизирующей, а при необходимости - с иммунокорригирующей терапией.

Санация бронхиального дерева при лечении бронхиальной астмы

Лечебная бронхоскопия при комплексном лечении бронхиальной астмы положительно оценивается многими специалистами. Однако есть и противники этого метода. Санации бывают неотложными и плановыми. Первые являются компонентом интенсивной терапии и проводятся на II-III стадии астматического статуса. В основе их лежит посегментарный лаваж бронхов с использованием феномена инжекции (разработана Г. И. Лукомским и сотрудниками). Вторые проводятся при инфекционно-аллергической бронхиальной астме с клинико-лабораторными и эндоскопическими признаками обострения гнойного или катарально-гнойного эндобронхита при безуспешности др. мероприятий. Метод считается эффективным. Есть мнение о предпочтительном применении лаважа бронхов при бронхиальной астме с негнойными формами эндобронхита (лаваж проводится после уменьшения обструкции бронхов, чередуется с санационной бронхофиброскопией).
Лечебная санация бронхов при бронхиальной астме может усилить бронхоспазм, поэтому ее нельзя рекомендовать так широко, как при бронхитах хронических.

Бронхолитические средства при лечении бронхиальной астмы

подразделяются на следующие основные группы: адренергические препараты, антихолинергические препараты, метилксантины. Одним из главных принципов длительной бронхолитической терапии является сдержанное применение адренергических препаратов р-стимулирующих, которые могут стать причиной серьезных осложнений. Сравнительное изучение эффективности В-стимуляторов и метилксантинов (эуфиллина) показало, что сочетаннное использование низких их доз и изолированное каждого из препаратов в высоких дозах обеспечивают аналогичные бронходилататорные эффекты, однако в первом случае побочные действия значительно менее выражены. Применение бронходилататоров может быть дифференцированным в зависимости от парциального давления кислорода в крови, на которое они при бронхиальной астме влияют по-разномуне изменяют его, повышают, снижают. Снижение чаще всего вызывает эуфиллин, реже - стимуляторы и атровент, повышение - беротек. Реакция бронхов на бронходилататоры и сдвиг парциального давления кислорода зависят от выраженности обострения бронхиальной астмы. При бронхиальной астме с участием парасимпатической нервной системы, повышенной чувствительностью бронхов к различным ингаляционным раздражителям, а также наличием сопутствующего обструктивного бронхита рекомендуются препараты группы атропина. Имеются данные о большей эффективности комбинированного применения беротека с атровентом. Существует ряд сложных готовых бронхолитических препаратов, представляющих собой различные сочетания трех основных групп бронходилататоров с сосудорасширяющими средствами (аминофиллнн сложный «Полфа», одна-две таблетки три раза в день), анальгетическими (антастман «Спофа»), отхаркивающими и успокаивающими препаратами (астматол «Спофа», теофедрин и др.). Разработаны определенные принципы рационального применения бронхолитических средств при бронхиальной астме.

Гидратирующие и муколитические препараты при лечении бронхиальной астмы

Гидратирующие и муколитические препараты при лечении бронхиальной астмы занимают существенное место. Важна адекватная гидратация - частый и достаточный прием жидкости (не менее 1,5 л в сутки), что способствует разжижению и отхаркиванию мокроты. Многие клиницисты назначают (при условии переносимости) 1 - 3 %-ный раствор иодида калия пять-шесть раз в сутки (запивать теплой водой). Однако он противопоказан лицам с интенсивным раздражением слюнных желез, тяжелой угревой и генерализованной макуло-папулезной сыпью. Побочные эффекты при использовании иодида калия - увеличение саливации, уртикария, акнэ, ринит, конъюнктивит, гипотиреоз, может быть сывороточная болезнь. Не рекомендуется при остром воспалении в органах дыхания, бронхорее, туберкулезе в эволютивной фазе. При отсутствии эффекта от использования иодида калия и противопоказаниях к его применению целесообразен бромгексин (512 дней), бисольвон внутрь или в виде ингаляций. В случаях сопутствующего гнойного бронхита с трудноотделяемой мокротой средство выбора - Nацетилцистеин (применять осторожно, в сочетании с бронхолитиками, может вызвать бронхоспазм), при отсутствии эффекта в течение двух недель дальнейшее применение бесполезно. Особой осторожности при лечении бронхиальной астмы требует использование аэрозолей протеолитических ферментов (химотрипсина, химопсина, дезоксирибонуклеазы), которые могут вызвать тяжелый приступ и даже астматический статус. В качестве гидратнрующих и муколитических препаратов применяются растительные отвары и настои: девясила высокого, дягеля лекарственного, мать-и-мачехи, фиалки трехцветной, душицы обыкновенной, тимьяна, алтея, которые действенны только при частом приеме (каждые 1-2 ч); готовые лекарственные растительные формы: мукалтин - сухая слизь алтея, аллантоин (препарат из девясила). Отделению мокроты способствуют ЛФК, позиционный дренаж, вибрационный массаж.
Обильное отхождение мокроты зеленоватокоричневого цвета со «слепками» бронхов свидетельствует об освобождении дистальных отделов бронхиального дерева. В этот период целесообразно усиление бронхолитической терапии, так как возможен сильный кашель, способствующий усилению бронхоспастических реакций.
Неспецифические противоаллергические средства при лечении бронхиальной астмы включают препараты кальция, гепарин, антикининовые средства, глицирам, препараты угл°булина и нативную плазму, этимизол, интал, кетотифен, антигистаминные, глюкокортикостероидные препараты.

Глюкокортикостероидные препараты при лечении бронхиальной астмы

Глюкокортикостероидные препараты при лечении бронхиальной астмы наиболее эффективны. Они абсолютно показаны для лечения астматического статуса, при котором назначаются высокие дозы с частыми интервалами. После устранения острых симптомов доза постепенно снижается до прежнего уровня или препарат отменяется (при возможности в случаях первичного назначения). Внезапная отмена гормонов может вызвать тяжелое обострение бронхиальной астмы. Длительная поддерживающая глюкокортикостероидная терапия показана при тяжелом и среднетяжелом течении бронхиальной астмы с отсутствием эффекта от комплексного лечения нестероидными препаратами со склонностью к частым приступам и астматическим состояниям.
Минимальная доза устанавливается в процессе постепенного снижения начальной терапевтической дозы (обычно 25-30 мг в эквиваленте преднизолона). В дальнейшем доза временно повышается при обострении бронхиальной астмы, необходимости проведения оперативных вмешательств, перемене климата, стрессовых ситуациях, предъявляющих повышенные требования к адаптационным механизмам. При возможности предпочтительна альтернирующая схема гормонов. Длительную гормональную терапию стероидзависимых больных можно проводить с помощью стероидных аэрозолей, которые имеют преимущества ввиду маловыраженного системного действия. Используются дексаметазон и бекламетазон-дипропионат (бекотид, бекламет), триамцинолонацетонид. Минимальная поддерживающая доза - 400 мкг (два вдоха четыре раза в день с предварительным применением бронхолитиков в виде аэрозоля и перорально). При среднетяжелом течении начальная доза составляет 400-1600 мкг.
Инъекционные депо-препараты (кеналог, валон А-40, фторокорт-40), предпочтительны при невозможности применения таблеток, в частности при сопутствующей язвенной болезни желудка. Длительная глюкокортикостероидная терапия сочетается с введением анаболических гормонов, витамина С, препаратов калия, верошпирона. При активации воспалительного процесса в легких назначается антибактериальная терапия. С целью снижения дозы глюкокортикостероидных препаратов применяются этнмизол, глицирам, интал.

Иммунодепрессанты при лечении бронхиальной астмы

Иммунодепрессанты при лечении бронхиальной астмы начали применять в связи с представлениями об аутоиммунной патологии при бронхиальной астме. В настоящее время их используют ограниченно: назначают в определенных случаях при очень тяжелом, прогрессирующем течении бронхиальной астмы с выраженным иммунопатологическим компонентом при отсутствии эффекта от всех др. методов лечения, включая глюкокортикостероидные препараты, и выраженных стероидиндуцированных осложнениях. Лечение проводится только в стационаре. Применять иммунодепрессанты нужно очень осторожно. В последние годы выявлено селективное влияние этих средств на субпопуляции иммунорегуляторных клеток, которое может привести к необратимым изменениям в регуляторном звене иммунитета. Длительное использование иммунодепрессантов повышает опасность возникновения вирусных и бактериальных заболеваний. Ряд специалистов считают использование иммунодепрессантов при бронхиальной астме патогенетически неоправданным и отмечают, что отдаленные результаты лечения значительно хуже ближайших. Иногда для лечения бронхиальной астмы используются аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил): в первый месяц по таблетке на ночь, несколько месяцев - по полтаблетки
Иммунокорригирующие средства при лечении. Целесообразность использования иммунокорригирующих средств обосновывается наличием иммунологической недостаточности вторичной при бронхиальной астме, поэтому при назначении иммуномодуляторов необходимо оценивать выраженность клинических симптомов заболевания и состояние иммунитета. С целью иммуномодуляции при бронхиальной астме используют декарис, диуцифон, нуклеинат натрия, фактор переноса, тимозин. Однако эти препараты проходят этап клинического испытания, поэтому показания и схемы лечения нуждаются в изучении. Существует несколько схем лечения декарисом: 100 мг однократно после еды четыре дня подряд, два дня перерыв; 150 мг через день, курсовая доза 900 мг и более; 150 мг три дня подряд, четыре дня перерыв; 150 мг два раза в неделю, курсовая доза 1200 мг. Считают, что декарис показан больным бронхиальной астмой с Т-клеточным дефицитом и функциональной недостаточностью лимфоцитов Т. Положительный эффект отмечен при обострениях бронхиальной астмы, вызванных респираторными заболеваниями, гриппом; у больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, выраженным дефицитом лимфоцитов Т и недостаточной cvпрессорной активностью их. Есть мнение о том, что декарис при бронхиальной астме благоприятно влияет на течение сопутствующих инфекций и не действует на механизмы аллергии. Эффект декариса наблюдается реже и не достаточен у стероидзависимых больных (возможно, в данном случае необходимы иные схемы лечения). В процессе терапии осуществляется контроль гемограммы и состояния иммунитета. При инфекционной бронхиальной астме с лейкои лимфопенией, снижением числа лимфоцитов В и Т и угнетением их функции целесообразно применение нуклеината натрия: внутрь 0,8 г в сутки (три дня принимают, три дня перерыв), курсовая доза 1018 г. Отмечены длительные ремиссии у части больных. Имеются данные о положительном влиянии фактора переноса с уменьшением частоты и выраженности респираторных инфекций.
В лечении бронхиальной астмы применяются препараты углобулина и переливание нативной плазмы (100-120 мл раз в неделю, пять-шесть переливаний на курс) с благоприятным эффектом. Определенными иммунокорригирующими сввами обладает также спленин, который, как предполагают, действует на клетки-мишени аллергической реакции подобно противоаллергическому препарату кетотифену. Наряду с этим спленин оказывает десенсибилизирующее, дезинтоксикационное действие, положительно влияет на функцию печени, кору надпочечников, сосудистую проницаемость. Назначается по 2,0 мл два раза в день внутримышечно в течение трех недель. Входит в комплексную терапию, в том числе стероидзависимых больных.

Седативные средства при лечении бронхиальной астмы

Нормализация функционального состояния ЦНС имеет большое значение при лечении бронхиальной астмы, особенно в случаях выраженных нервно-психических нарушений. В качестве седативных средств используются бромиды, валериана, пустырник, антигистаминные препараты. В случае необходимости (стрессовые ситуации) кратковременно назначаются элениум, седуксен. Назначение «больших» транквилизаторов больным бронхиальной астмой нежелательно.
Существуют общие правила использования седативных средств: их нельзя передозировывать и назначать при дыхательной недостаточности; курсы в период ситуационных стрессов должны быть короткими. Лечение больных бронхиальной астмой с преобладанием неврогенного компонента в патогенезе имеет особенности.
Детоксикационная гемосорбция при лечении. Имеются данные о применении этого метода при инфекционно-аллергической бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого течения. Лучшие результаты получены у лиц с исходным повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов - наблюдалась ремиссия от двух месяцев до года. При нормальном содержании иммунных комплексов результаты лечения хуже.

Диета при лечении бронхиальной астмы

Рекомендуется общая гипоаллергенная диета, так как определенные виды пищи могут быть дополнительным провоцирующим фактором у части больных.
У больных бронхиальной астмой с нарушением обмена веществ (ожирение), сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болознь I-II стадии, атеросклероз), желудочнокишечного тракта, обменно-дистрофическими поражениями суставов средством выбора может быть разгрузочно-диетическая терапия. Описан хороший эффект этого метода при инфекционно-аллергической бронхиальной астме (проводится по методике Ю. С. Николаева). Противопоказания: глубокая степень истощения, активный туберкулез легких, злокачественные новообразования, цирроз печени, органические заболевания ЦНС, период беременности и лактации, гельминтозы.

Физиотерапевтические методы при лечении бронхиальной астмы

Физиотерапевтические методы при лечении бронхиальной астмы используются очень широко. Они применяются дифференцированно в зависимости от особенностей течения бронхиальной астмы и биологические действия физиотерапии. На стадии обострения проводятся электрофорез различных лекарств (адреналина, магний-, бром-, иоди кальцийсодержащих), а также аэроинотерапия. В период стихания обострения применяются ультрафиолетовая радиация определенных рефлексогенных зон (противопоказано при повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам); ультразвуковая терапия; высокочастотная индуктотермия и электромагнитное поле сверхвысокой частоты на область проекции надпочечников (стимулирует их функцию). При наличии сопутствующего воспалительного процесса в легких выполняется высокочастотная электротерапия. Описано положительное действие баротерапиилечения в условиях пониженного или повышенного барометрического давления.

Санаторно-курортное лечение бронхиальной астмы

Санаторно-курортное лечение является одним из этапов лечения и профилактики бронхиальной астмы. Наибольшее распространение получила климатотерапия (воздушные и солнечные ванны, морские купания), для которой используются различные климато-географические зоны: Северный Кавказ (Кисловодск), высокогорье (Бакуриани, Шови, Приэльбрусье), Юго-Восточный и Южный берег Крыма. Санаторно-курортное лечение рекомендуется при предастме в фазе ремиссии, затянувшемся обострении основного заболевания (хронический бронхит или пневмония), инфекционно-аллергической и атопической бронхиальной астмы с легким и среднетяжелым течением в фазе ремиссии или нерезко выраженного обострения с легочной недостаточностью не выше II степени.
В последнее время для лечения больных бронхиальной астмой используют спелеотерапию на базе соляных копей (пос. Солотвино Закарпатской обл.), микроклимат которых характеризуется следующими параметрами: температурa воздуха 23-24 СС, относительная влажность 20-60 %, высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия 0,5-5 мг/м3, содержание кислорода 20,7 % по объему, углекислого газа - 0,03, атмосферное давление 750-775 мм рт. ст., отсутствие патогенных микроорганизмов и аллергенов, уровень шума не более 25 дБ. Спелеотерапия заключается в систематическом пребывании больного в подземном отделении (время сеанса 2-12 ч в зависимости от состояния больных, средний курс 30 дней). Показания для спелеотерапии: предастма, атопическая и инфекционная бронхиальная астмая легкого и среднетяжелого течения, легочная недостаточность I-II степени и легочно-сердечная I, бронхиальная астма I стадии с сопутствующим хроническим бронхитом и пневмонией в фазе ремиссии.
Для лечения бронхиальной астмы используется также микроклимат карстовых пещер (Цхалтубо, Новый Афон), основные лечебные факторы которого - относительно высокая степень ионизации, высокодисперсный аэрозоль, сравнительно низкие температурa и влажность, высокая степень чистоты воздуха, отсутствие патогенных микроорганизмов.
Противопоказания к курортному лечению: предастма и бронхиальная астма в фазе выраженного обострения; бронхиальная астма с тяжелым течением, частыми обострениями и астматическими состояниями; бронхиальная астма II стадии; активный воспалительный процесс в бронхолегочной системе независимо от тяжести заболевания; тяжелые сопутствующие ; заболевания. Больным пожилого возраста, а также лицам с сопутствующими заболевания
ми сердечно-сосудистой системы рекомендуется лечение в местных санаториях. При направлении больных на курорты в переходный период (весна, осень) следует учитывать контрастность климата места жительства и курортной зоны, а также возможности механизмов компенсации сердечно-сосудистой системы.
Лечебно-профилактические мероприятия при бронхиальной астме включают комплекс мер: устранение вредного влияния неспецифических раздражителей; своевременную и адекватную терапию инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе; улучшение бронхиального дренажа (своевременный прием отхаркивающих средств, муколитических препаратов, рациональное применение бронхолитических препаратов, постуральный дренаж, вибрационный массаж) и легочной вентиляции; ликвидацию гипоксемии; санацию внелегочных очагов хронической инфекции; восстановление носового дыхания; курсы физиотерапии (два-три раза в год); ЛФК («респираторная», «дренажная»), закаливающие процедуры; динамичную адекватную глюкокортикостероидную терапию, соответствующую изменениям состояния больного и окружающей его обстановки; рациональное использование антигистаминных, седативных, гипотензивных, адренергических препаратов Рстимулирующих.
Профилактика тяжелых приступов бронхиальной астмы соответствует таковой при астматическом статусе.

Перспективы при лечении бронхиальной астмы

В настоящее время изучаются возможности применения адренергических препаратов а-блокирующих и антигистаминных препаратов H-2-блокирующих. На стадии изучения находится использование потенциальных бронходилататоров - синтетических простогландинов серий простогландинов E1 и простогландинов Е2 в виде аэрозолей. Однако они обладают выраженным местно раздражающим действием и могут вызывать парадоксальное увеличение резистентности дыхательных путей. Полагают, что системное назначение простогландинов при бронхиальной астме мало эффективно по причине их быстрой инактивации ПГ-дегидрогеназой в легких и др. тканях. Проводятся исследования в направлении синтеза и апробации препаратов, блокирующих МРС-А (такими веществами могут быть ингибиторы липооксигеназы, катализирующей синтез лейкотриенов из арахидоновой кислоты). Предполагается, что эти средства заметно расширят терапевтические возможности при бронхиальной астме. В частности, синергист адреналина Hertrazan in vitro высокоэффективно блокирует антигениндуцированное высвобождение МРС-А. При астматической триаде исследуют возможность десенсибилизации к ацетилсалициловой кислоте с последующим лечением нестероидными противовоспалительными препаратами. Изучаются показания и возможности неспецифической иммунокорригируюшей терапии, а также оценивается эффективность различных комбинированных препаратов (сочетание глюкокортикостероидных препаратов между собой, а также с бронхолитиками).
Созданы и испытываются новые ингаляционные глюкокортикостероидные препараты - производные флунизолида (пульмикорт, бронелид). Они обладают выраженной противовоспалительной активностью, не вызывая системных эффектов и грибкового поражения слизистых оболочек. Привлекают внимание антагонисты кальция. Хорошие результаты получены при использовании производных нифедипина (коринфар, адалат), которые могут стать предпочтительными средствами при сочетании бронхиальной астмы с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, однако для окончательных выводов необходимы дальнейшие исследования. Изучаются комбинированные препараты бронхолитиков, включающие теофиллин, симпатомиметики и атропиноподобные вещества.
Определенные перспективы связаны с разработкой методов экстракорпоральной детоксикации (гемо-, плазмосорбция, плазмаферез) и специфической иммуносорбции. Перспективы специфической иммунотерапии связывают с влиянием на иммунорегуляторные клетки и др. путями.

Аллергологи в Москве