vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни аллергологииБронхиальная астма

Бронхиальная астма


  1. Классификация бронхиальной астмы
  2. Этиология бронхиальной астмы
  3. Общие механизмы патогенеза бронхиальной астмы
  4. Роль генетических факторов в патогенезе бронхиальной астмы
  5. Роль иммунологических механизмов в патогенезе БА
  6. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы
  7. Роль адренергического дисбаланса в патогенезе БА
  8. Роль холинергических механизмов в патогенезе БА
  9. Роль гиперреактивности бронхов в патогенезе БА
  10. Роль простогландинов в патогенезе бронхиальной астмы
  11. Роль нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы
  12. Роль эндокринной системы в патогенезе бронхиальной астмы
  13. Взаимодействие иммуных неиммунологических механизмов в пат. БА
  14. Патоморфология бронхиальной астмы
  15. Клиника бронхиальной астмы
  16. Диагностика бронхиальной астмы
  17. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы
  18. Общие принципы лечения бронхиальной астмы
  19. Купирование приступов бронхиальной астмы
  20. Специфическая гипосенсибилизация при лечении БА
  21. Антибактериальные средства при лечении БА
  22. Санация бронхиального дерева при лечении БА
  23. Бронхолитические средства при лечении БА
  24. Гидратирующие и муколитические препараты при лечении БА
  25. Глюкокортикостероидные препараты при лечении БА
  26. Иммунодепрессанты при лечении бронхиальной астмы
Содержание статьи
Бронхиальная астма - хроническое неспецифическое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание легких, формирующееся при участии иммунологических и неиммунологических механизмов, характеризующееся выраженной гиперреактивностью дыхательных путей на специфические и неспецифические стимулы и наличием основного клинического признака - приступов экспираторного удушья с обратимой обструкцией бронхов вследствие спазма гладких мышц, отека слизистой оболочки, гиперсекреции бронхиальных желез.

Классификация бронхиальной астмы

В бывшем СССР была принята классификация А. Д. Адо и П. КБулатова (1969), согласно которой существуют две формы бронхильной астмы - астма бронхиальная атоническая (т. е. неинфекционно-аллергическая) и астма бронхиальная инфекционно-аллергическая. Как самостоятельная форма выделена предастма, предшествующая развитию бронхильной астмы. На основании этой классификации в диагнозе необходимо указывать форму бронхильной астмы, ее стадию, фазу и тяжесть течения, осложнения, наличие очагов инфекции, их характер, локализацию и степень активности воспалительного процесса.
За рубежом наиболее распространена классификация Ракемана (1918), согласно которой бронхиальная астма имеет две формы: экзогенную (происходящую извне) и эндогенную (обусловленную внутренними факторами, криптогенную). К первой группе относят бронхиальную астму, вызванную аллергенами неинфекционной природы (экзоаллергенами), ко второй - бронхиальную астму, обусловленную хроническим инфекционным процессом в дыхательных путях. Аллергический патогенез эндогенной бронхиальной астмы зарубежными исследователями не признается. Профессиональная бронхиальная астма
классифицируется отдельно. Вопросы классификации продолжают разрабатываться. В настоящее время бронхиальная астма рассматривается как гетерогенное заболевание, представленное различными клинико-патогенетическими вариантами. Отечественными клиницистами (Г. Б. Федосеев) на основании классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова выделено семь вариантов бронхиальной астмы: первичные - инфекционно-аллергический, атопический, первично измененная реактивность бронхов и астмы бронхиальной клинико-патогенетические варианты вторичные: аутоиммунный (иммунопатологический), нервно-психический, дисгормональный, адренергическиий. В процессе заболевания может развиться смешанная (инфекционная и неинфекционная) аллергия, присоединиться аутоиммунные процессы, изменения нервной и эндокринной систем, которые к началу обследования и лечения больного могут играть ведущую роль.
В зарубежной литературе также отмечается тенденция к детализации иммунои неиммунологических форм бронхиальной астмы. К иммунологическим формам относят: атопическую бронхиальную астму с предшествующими ринитом аллергическим и экземой, обусловленную цитофильными антителами, относящимися к иммуноглобулину Е и иммунолобулину G; цитотоксическую, или аутоиммунную, бронхиальную астму, вызванную антителами против адренергических В-рецепторов; бронхиальную астму, обусловленную иммунными комплексами и гиперчувствительностью замедленного типа с предшествующими повторными инфекциями.
Неиммунологические формы включают психогенную бронхиальную астму (чистую и комбинированную с иммунологической); бронхиальную астму вследствие физического напряжения; бронхиальную астму, вызываемую ацетилсалициловой кислотой и противовоспалительными препаратами (чистые и комбинированные с иммунологическими формами), некоторыми медикаментами ф-блокаторами), вирусной инфекцией дыхательных путей, экзогенными раздражающими факторами; бронхиальную астму с предастматической аурой (дизритмия на электроэнцефалограмме); предменструальную бронхиальную астму. Из этих вариантов бронхиальной астмы наиболее признаны и изучены следующие: атопическая - Extrinsik; неатопическая - Intrinsik (эндогенная); «аспириновая» - астматическая триада; астма, индуцированная физ. напряжением.
Зарубежные исследователи наряду с экзогенной атопической бронхиальной астмы выделяют экзогенную неатопическую бронхиальную астму, связанную с определенными веществами, с которыми больной часто контактирует на работе (контакт длительный, с большим количеством антигена). Пробы на стандартные антигены отрицательны, на специфические развивается поздняя или двойная реакция. Обнаруживаются антитела, относящиеся к иммуноглобулину Е и иммуноглобулину G. Механизм высвобождения медиаторов может быть неиммунологическим, обусловленным различными стимулами: инфекцией, физ. напряжением, эмоциями, факторами суточных ритмов.

Этиология бронхиальной астмы

Атопическая бронхиальная астма обусловлена аллергенами неинфекционной природы. Наиболее частая ее причина - домашняя пыль, основным аллергизиоующим компонентом которон считают клещей Dermatophagoides pteronyssinus, место их размножения - постельные принадлежности, оптимальный рост - при высокой влажности и температуре около 25 °С, максимум размножения - октябрь - ноябрь. Предполагается перекрестная реактивность с др. видами клещей: Dermatophagoides farinae, Otodectes, Суаnotis. Из большого числа непатогенных грибов наиболее тесно связаны с респираторной аллергией Alternaria, Aspergillus, Candida, Cladosporium, Penicillium. Высокоаллергенны перхоть животных, высушенные дафнии и др. аллергены животного происхождения. Из лекарственных препаратов в индукции болезни доказана роль ацетилсалициловой кислоты, пенициллина, АКТГ, иодсодержащих рентгеноконтрастных средств. Аллергия пищевая как первичный этиологический фактор более важна при бронхиальной астме у детей младшего возраста, чем у взрослых.
Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма тесно связана с воспалительными респираторными заболеваниями: бронхитом хроническим, хронической пневмонией, очагами инфекции в носоглотке, синусах, а также с острыми респираторными заболеваниями, гриппом. Аллергизацню организма вызывает микрофлора дыхательных путей (около 15 видов), преимущественно относящаяся к условно-патогенным микробам и сапрофитам: нейссерии, стафилококки, дифтероиды, стрептококки и др. Преобладают непатогенные виды нейссерий. Особенно высокой сенсибилизирующей активностью отличаются пигментные виды нейссерий, в частности Neisseria perflava.

Общие механизмы патогенеза бронхиальной астмы

В настоящее время бронхиальная астма рассматривается как заболевание со сложным многофакторным патогенезом, включающим иммунои неиммунологическне механизмы: аллергическая предрасположенность, иммунологические повреждения различных типов, нарушения адренергической и холинергической регуляций, нейроэндокринные расстройства, гиперреактивность бронхов на различные стимулы: медиаторы немедленной аллергии, неспецифические раздражители (запахи, пыль, курение), изменение температуры и влажности воздуха, психические факторы, физ. напряжение, респираторные инфекции. Эти стимулы вызывают такой же ответ (обструкция дыхательных путей), как и специфические антигены.

Роль генетических факторов в патогенезе бронхиальной астмы

Роль генетических факторов в патогенезе полностью не установлена. Предполагается, что к формированию эндогенной бронхиальной астмы причастны Ir-гены, так как они связаны с антивирусным иммунитетом. Около 80 % больных эндогенной бронхильной астмы гомозиготны по HLA - BW6. У гетерозигот Pi-типа (у детей и подростков) найдена повышенная частота промежуточной активности агантитрнпсина.

Роль иммунологических механизмов в патогенезе бронхиальной астмы

В основе атопической бронхильной астмы лежит бронхоспазм, обусловленный реакциями, зависимыми от иммуноглобулина Е. В подслизистом слое бронхов сосредоточено большое количество тучных клеток, особенно на уровне периферических дыхательных путей, что способствует развитию анафилаксии.
При атопической бронхильной астме выявлены нарушения иммунологического гомеостаза, определяющие развитие аллергической реакции немедленного типа: повышение синтеза неспецифического иммуноглобулина Е и антител, относящихся к иммуноглобулинам Е, против антигена; недостаточность Т-системы иммунитета с нарушением иммунорегуляции (предполагается дефект Тсупрессоров); дефекты иммунитета местного, в частности дефицит иммуноглобулина А секреторного; нарушение функции фагоцитирующих клеток. Также имеет значение увеличение способности тучных клеток к фиксации антител, относящихся к иммуноглобулинам Е. Анафилактические антитела могут принадлежать и к иммуноглобулину G (быстродействующие антитела анафилаксии), что объясняет возможность анафилаксии при низком уровне иммуноглобулина Е.
При анализе причин проникновения ингаляционных аллергенов в подслизистый слой бронхов многие авторы допускают возможность исходного повышения проницаемости слизистой оболочки у лиц с атонией, рассматривая этот фактор как необходимое условие развития аллергической реакции. Однако в последнее время при атопической бронхильной астме в просвете бронхов обнаружены базофилы, которые могут мигрировать из циркуляторного русла, и тучные клетки. Возможно, реакция антигена с антителами, фиксированными на этих клетках, может быть первым этапом в развитии аллергической реакции, а выделяющиеся медиаторы способствуют увеличению проницаемости слизистой оболочки. Такое предположение подтверждается экспериментально.
У части больных атопической бронхильной астмой обструкция дыхательных путей развивается через 412 ч после контакта с антигеном (в частности, домашней пылью) и сохраняется в течение суток-двух. В этих случаях предполагается патогенетическая роль иммунокомплексных реакций с участием антител, относящихся к иммуноглобулинам Е и иммуноглобулинам G. После образования и фиксации иммунных комплексов обструкция бронхов может быть вызвана различными факторами в зависимости от особенностей биологического действия компонентов С2, СЗа, С5а, С5-С9 комплемента системы. Предполагается, что вводным механизмом развития иммунокомплексного повреждения являются р-цпи, обусловленные иммуноглобулином Е, которые, вызывая освобождение медиаторов, повышают проницаемость эндотелия капилляров и способствуют отложению иммунных комплексов. Это объясняет наличие двойных кожных и бронхоспастических реакций на антиген при бронхильной астме По современным представлениям, аллергические реакции позднего типа могут вызвать антитела, относящиеся не только к иммуноглобулину G, но и к иммуноглобулину Е. Медиаторы поздних реакций, обусловленных иммуноглобулином Е, не известны. Роль гистамина в них мало вероятна. Обсуждается роль эозинофильного хемотаксического фактора анафилаксии, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, нейтрофнльного хемотаксического фактора, фактора агрегации тромбоцитов, каликреинподобных субстанций. Поздним воспалительным реакциям отводится важная роль в формировании тяжелой бронхильной астмой с постоянной одышкой, пролонгированным бронхоспазмом, резистентным к бронходилататорам; в патогенезе длительной воспалительной реакции после прекращения антигенной стимуляции предполагается роль гиперчувствительности базофильной замедленной. Одним из путей стимуляции базофилов может быть активация комплемента иммунных комплексов с антителами, относящимися к иммуноглобулину Е.
При атопической бронхильной астме выявляются аутоантитела (антиядерные, противолегочные, к гладким мышцам бронхов), однако их патогенетическая роль не установлена. Обнаружены антитела против адренергических В-рецепторов гладких мышц, предполагается их значение в генезе первичной В-адренергической блокады.
Иммунологические механизмы инфекционно-аллергической бронхильной астме изучены меньше. Многочисленными клиническими наблюдениями подтверждена ее внешняя связь с острыми и хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей
Однако вопрос о формировании бактериальной аллергии как основном механизме инфекционно-аллергической бронхильной астме не имеет однозначного решения. До настоящего времени многие зарубежные исследователи не признают аллергическую природу инфекционной бронхильной астмы. Многолетними работами отечественных ученых показано, что в основе патогенеза инфекционной бронхильной астмы лежит аллергия к условно-патогенным и сапрофитным микроорганизмам, чаще всего к нейссериям и золотистому стафилококку. Особое значение имеют непатогенные нейссерии в связи с предполагаемым антигенным сходством с тканями легких. Нейссерии могут значительно усугублять аллергизирующее действие др. микроорганизмов. Имеются также сведения о выявлении аллергизации к вирусу гриппа и гемофильной палочке. В качестве доказательств роли бактериальной аллергии в патогенезе бронхильнойо астмы приводятся следующие факты: воспроизведение бронхоспастических реакций у больных с помощью специфического антигена; возникновение бронхоспастических реакций после аллергологических диагностических проб внутрикожных с аллергенами микробными; случаи обострения бронхильной астмы в процессе гипосенсибилизации; определенный лечебный эффект иммунотерапии аллергенами микробными; возможность пассивного переноса бактериальной сенсибилизации с сывороткой по Прауснитцу - Кюстнеру, в частности при аллергии к Neisseria catarrhalis. Полагают, что в формировании инфекционной аллергии при бронхильной астме принимают участие параллельно развивающиеся ГНТ и ГЗТ. Одним из доказательств этого служат различные бронхоспастические реакции на антиген: ранние, наступающие в течение 1 ч после ингаляции; поздние, начинающиеся через 8-12 ч и продолжающиеся сутки-двое; двойные, сочетающие оба типа реакций. Поздние реакции могут быть связаны с иммунокомплексным повреждением. На основании ряда фактов (увеличение выделения гистамина из лейкоцитов больных под влиянием антисыворотки против иммуноглобулина Е; высвобождение гистамина, зависимое от иммуноглобулина Е, из базофилов больных под воздействием бактериальных антигенов) высказывается мнение о возможной роли иммуноглобулина Е в инфекционной бронхильной астме. Предполагается, что под влиянием неизвестных причин нерезко увеличивается количество неспецифического иммуноглобулина Е, недостаточное для повышения уровня в сыворотке, но ведущее к вяло текущей сенсибилизации тучных клеток, которые в дальнейшем активируются различными неспецифическими стимулами к непрерывному накоплению и освобождению медиаторов, особенно МРС-А, обладающей сильным бронхоконстрикторным действием, вызывающей медленно развивающийся и продолжительный бронхоспазм. Обсуждается значение макрофагов альвеолярных как источников МРС-А.
При инфекционной бронхильной астме часто выявляются аутоантитела против гладких мышц бронхов, легких и антиядерные, патогенетическая роль которых не ясна. Высказывается предположение о том, что в патогенезе обструкции бронхов при тяжелой бронхильной астме определенную роль играют иммунные комплексы из антигенов легочной ткани и противолегочных антител. Их отложению способствует повышение проницаемости сосудистой стенки, связанное с инфекцией и иммунологическими повреждениями I и IV типов.
Тяжесть бронхиальной обструкции при иммунокомплексных реакциях обусловлена не только бронхоконстрикторным действием активированных систем медиаторов, но и воспалением мелких бронхов по типу «срединного бронхита».
Роль ГЗТ в патогенезе инфекционной бронхильной астмы точно не установлена. Преобладание мононуклеарной инфильтрации в бронхиальной стенке может свидетельствовать о клеточных реакциях, однако она характерна и для поздних реакций, обусловленных иммуноглобулином Е. ГЗТ отводится роль в прогрессировании процесса, патогенезе длительно текущего аллергического воспаления.

Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы

В формировании бронхильной астмы важная роль принадлежит вирусам, т. е. роль инфекции не исчерпывается развитием бактериальной аллергии. Высокая чувствительность больных бронхильной астмой к респираторным вирусным инфекциям может быть обусловлена имеющимся у них снижением мононуклеарной антителозависимой цнтотоксичности, которая является одним из эффективных механизмов противовирусной защиты. Больные бронхильной астмой наиболее часто инфицируются риновирусами и вирусом гриппа А. Вирусной инфекции отводится главная роль в нарушении тонуса бронхов, которое может осуществляться различными путями: повреждающее действие вирусов и медиаторов воспаления; повышение чувствительности бронхов к влиянию неспеци
фических раздражителей; нарушение рецепторной чувствительности эффекторных клеток мышечной стенки бронхов (извращение адренергической регуляции); индуцирование гиперчувствительности к др. аллергенам, вызывающим аллергические реакции; изменение реактивности организма, в частности длительное угнетение Т-системы.
Инфекция при бронхильной астме может быть причиной усиленного проникновения антигенов в легкие. Она оказывает адъювантное действие на синтез иммуноглобулина Е, развитие аутоиммунных реакций и иммунокомплексного повреждения тканей. Бактериальная и вирусная инфекции (очень часто) являются «пусковым» фактором начала бронхильной астмы, а также частым провоцирующим моментом обострения бронхильной астмы и формирования астматического статуса.

Роль адренергического дисбаланса в патогенезе бронхиальной астмы

Согласно теории Спентивани (1968), развитие бронхильной астмы связано с расстройством чувствительности адренергических (5-рецепторов к адреналину, в результате чего преобладают конкурентные бронхоспастические влияния, что приводит к развитию бронхоспазма при инфекции, стрессе, аллергии. Блокада р-адренорецепторов при бронхильной астме - следствие общего дисбаланса вегетативной регуляции; она отражается на активности метаболических реакций, опосредованных через p-адренорецепторы. Дефект адренергической регуляции при бронхильной астме имеет системный характер с вовлечением в процесс центральных механизмов и коррелирует с тяжестью и обострением заболевания.
Выделено несколько различных механизмов повреждения адренергической регуляции при бронхильной астме. Первичные изменения цАМФ-зависимых реакций, регулируемых через адренергические p-рецепторы, возможно, связаны с образованием аутоантител к ним (существование первичной p-адреноблокады наиболее доказано у больных с атопией).
Вторичные нарушения адренорегуляции обусловлены десенситизацией (З-адренорецепторов, которая может быть либо фармакологической (длительное применение адренергических препаратов), либо эндогенной (повышение уровня эндогенных катехоламинов). При вторичных нарушениях уменьшается концентрация рецепторов. а также утрачивается их связывающая активность. Имеются данные о блокирующем влиянии аутологичного бронхиального секрета больных бронхильной астмой, что объясняют его протеазной активностью. Возможны изменения характера адренорегуляции в связи с формированием фазовых приспособительных реакций при гипоксии (экспериментальные данные): возрастание уровня цАМФ в начальный период острой гипоксии, преобладание цГМФ на поздних этапах по мере формирования адаптации. Снижение цАМФ-зависимой регуляции может иметь относительно компенсаторный характер при бронхильной астме вследствие развития хронической гипоксии.
Наряду с p-адренорецепторами отношение цАМФ/цГМФ в клетке определяется и др. системами: адренергическими а-рецепторами, холинергическими рецепторами, инактивирующими ферментами - фосфодиэстеразами. Существуют данные (повышение чувствительности а-адренорецепторов к бронхоконстрикторным влияниям на фоне перенесенных респираторных инфекций, терапевтический эффект адренергических препаратов аблокирующих у части больных А б.), косвенно указывающие на гиперфункцию а-адренорецепторов при бронхильной астме. Все большее внимание привлекают факты, свидетельствующие об усилении активности фосфодиэстеразы цАМФ, приводящей к повышенному метаболизму нуклеотида. Отмечено также увеличение чувствительности этого фермента к действию фармакологических препаратов: эуфиллина, папаверина, интала.
Адренергический дисбаланс - важное, но недостаточное условие формирования бронхильной астмы. Для его реализации в бронхильной астме необходимо наличие гиперреактивности бронхов на различные бронхоконстрикторные стимулы.

Роль холинергических механизмов в патогенезе бронхиальной астмы

Холинергические механизмы имеют большое значение для регуляции сокращения гладких мышц бронхов и модуляции реакций, обусловленных иммуноглобулином Е, в ответ на антиген. Одновременные холинергическая и адренергическая стимуляции дополняют друг друга, усиливая антигениндуцированное освобождение медиаторов. Холинергические биохим. механизмы (влияние на баланс циклических нуклеотидов за счет первичного повышения уровня цГМФ) могут взаимодействовать с рефлекторными вагусными, что дополнительно усиливает ответ, опосредованный иммуноглобулин Е, на ингалируемый антиген. Рефлекторная стимуляция вагуса способствует бронхоконстрикции, вызываемой медиаторами немедленной аллергии. Предполагается что холинергические рефлекторные механизмы играют важную роль в ответе дыхательных путей на антигенные и неантигенные стимулы.

Роль гиперреактивности бронхов в патогенезе бронхиальной астмы

Важнейший признак бронхильной астмы, характерный для различных вариантов развития бронхоспазма,повышенная чувствительность бронхов к разнообразным неспецифическим стимулам (рефлекторный бронхоспазм на раздражающие вещества, холодный воздух, быстрые респираторные движения и др.). Бронхи больных бронхильной астмой в среднем в 27-30 раз чувствительнее к метахолину по сравнению с таковыми больных поллинозом и в 200-1 ООО раз здоровых лиц. Отмечается высокая чувствительность бронхов к гистамину, ацетилхолину, брадикинину и др. стимулам.
Для больных бронхильной астмой характерна высокая реактивность бронхов в ответ на постепенное увеличение дозы бронхоконстрикторов - быстро наступает бронхоспазм (крутизна кривой «дозаэффект»), Транзиторная гиперреактивность - частое явление, наблюдающееся у здоровых лиц после перенесенных респираторных инфекций. В развитии бронхильной астмы решающее значение имеет постоянная гиперреактивность бронхов, формирующаяся в условиях длительного инфекционного или аллергического воспалительного процесса либо продолжительного контакта с различными раздражителями. При бронхильной астме гиперреактивность бронхов сохраняется и при отсутствии обострения, в частности при длительной ремиссии бронхильной астмы в пубертатном возрасте наблюдается такой же ответ на метахолин, как и у лиц, имеющих симптомы заболевания. Существуют различия в степени гиперреактивности на специфические антигены и неспецифические стимулы. Специфическая гиперреактивность приблизительно одинакова при различных респираторных заболеваниях, высокий уровень неспецифической чувствительности характерен только для больных бронхильной астмой.
Механизмы развития гиперреактивности не получили однозначного объяснения. Предполагаются дефекты нескольких физиологических регуляторных процессов:
нарушение вегетативной регуляции (повышение влияния ацетилхолина, адренергический дисбаланс: усиление активности а-адренорецепторов, снижение функции fl-адренорецепторов) и увеличение чувствительности бронхов к стимуляторам бронхоконстрикции;
исходное сужение воздухопроводящих путей. Сокращение гладких мышц одной и той же силы вызывает большее сужение частично обструктированных дыхательных путей, чем бронхов с нормальным просветом. Указанный механизм способствует клиническому проявлению бронхоспазма;
гипертрофия гладких мышц бронхов, наблюдающаяся при бронхильной астме, приводящая к увеличению бронхиального тонуса и повышенной активности при стимуляции. Считают, что такая гипертрофия имеет вторичный характер и развивается в результате заболевания. Аналогичные явления происходят в стенке легочных сосудов и сопровождаются увеличением их резистентности;
нарушение функций вторичной неадренергической бронходилатируюшей системы (пуринергическая регуляция). Предположение носит гипотетический характер. Наличие этой системы у человека окончательно не доказано, хим. медиаторы не известны, однако показано, что снижение ее активности усиливает тонус гладких мышц. Предполагается, что нарушение неадренергической регуляции может играть роль в патогенезе гиперреактивности бронхов при бронхильной астме;
генетическая детерминированность гиперреактивности бронхов при бронхильной астме не доказана, хотя ее наличие предполагается.
В развитии гиперреактивности бронхов важную роль играют вирусы. Они вызывают разрыхление и повышение проницаемости респираторного эпителия, что открывает "доступ различным раздражителям к быстроадаптирующимся рецепторам подслизистого слоя, представляющим собой начало афферентного звена вагуса. Этот эффект проявляется в основном на уровне крупных бронхов, но может затрагивать и более глубокие отделы. Формирование гиперреактивности бронхов при вирусной инфекциисамостоятельный механизм, реализующийся уже в начале инфекционного процесса и определяющий патологическую реакцию бронхов на различные раздражители после клинического выздоровления. Нарушение целостности бронхиального эпителия и повышение чувствительности сенсорных вагусных рецепторов (демаскирование рецептбров) могут быть также спровоцированы вдыханием раздражающих веществ, хим соединенней, органической пыли и т. д. Одним из основных факторов, способствующих формированию латентной гиперреактивности, является курение.

Роль простогландинов в патогенезе бронхиальной астмы

Аллергические реакции в бронхолегочной системе сопровождаются высвобождением простогландинов Е и ПГР с преобладанием простогландинов F (отношение простогландинов Е/простогландинов F снижается в три-четыре раза). Показано, что стимуляция синтеза простогландинов имеет первичный характер (активированный реакцией антигена с антителами, относящимися к иммуноглобулину Е) и вторичный (индуцированный гистамином). Исследования возможного участия простогландинов в патогенезе бронхильной астмы сконцентрировались на двух классах: простогландинов Е?, простогландинов F2a. обладающих соответственно бронходоилататорным и бронхоконстрикторным действием. Возможно существование нескольких путей влияния простогландинов на тонус бронхиальных мышц: прямое воздействие на гладкие мышцы бронхов; ингибиция высвобождения гистамина и МРС-А; регуляция ответа на адренергические и холинергические стимулы. В свою очередь, последние повышают или снижают реактивность тканей к простогландинам. Бронхоконстрикция при бронхильной астме может быть обусловлена избытком простогландинов F2a, гиперреактивностью бронхов к ним, недостатком простогландинов Е2, снижением ответа на него или комбинацией перечисленных факторов. Предположение о возможной роли простогландинов F2a в патогенезе бронхоспазма основано на ряде фактов: усилении ответа на ингаляцию простогландинов F2ay больных бронхильной астмой; увеличении количества метаболитов простогландинов F2; в моче больных после антигенной стимуляции и лиц с длительным обострением заболевания; значительном снижении экскреции простогландинов F2a наряду с уменьшением бронхоспастического влияния антигенной стимуляции при предварительном назначении индометацина (блокирует синтез простогландинов); наличии бронходилататорного эффекта аэрозолей простогландинов E1 и простогландинов Е2 у части больных бронхильной астмой. Однако до настоящего времени значение простогландинов в патогенезе бронхильной астмы не установлено, а ведущая роль дисфункции простогландинов признается только при астматической триаде.

Роль нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы

Важным неиммунологическим механизмом патогенеза бронхильной астмы является значительное вовлечение в патологический процесс периферических структур вегетативной нервной системы на фоне общего расстройства вегетативной регуляции с участием центральных механизмов и изменением равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами на уровне гипоталамуса. Это выражается в адренергическом дисбалансе и усилении холинергической стимуляции, что является одним из основных факторов формирования гиперреактивности бронхов при бронхильной астме. Участие ЦНС в патогенезе бронхильной астмы обобщено в виде теории патологической доминанты бронхильной астмы П. К. Булатова и сотрудников. Она заключается в представлении о бронхильной астмы как первично-аллергическом заболевании, которое на последующих этапах осуществляется посредством интероцептивных безусловных патологических рефлексов с образованием на их основе интероцептивных условных рефлексов. Под влиянием постоянных раздражителей со стороны нервных структур бронхов формируется очаг застойного возбуждения в высших отделах головного мозга, что постоянно поддерживает состояние патологической активности в мышцах, железах, сосудах бронхов. Многие авторы обращают внимание на большую частоту нервно-психических расстройств при бронхильной астме (до 70 % больных), создающих основу патологических рефлекторных реакций по типу условных рефлексов на различные раздражители. Психоневротические нарушения рассматриваются как вторичные, связанные как с самим заболеванием, так и с изоляцией больного от коллектива и трудовой деятельности.

Роль эндокринной системы в патогенезе бронхиальной астмы

Многочисленными исследованиями показана корреляция между нейроэндокринными механизмами и аллергией. Имеются данные, свидетельствующие о нарушении центральных механизмов гипоталамо-гипофизарной регуляции у больных бронхильной астмой, что может лежать в основе изменений регуляторных связей между центральными и периферическими эндокринными органами, в первую очередь в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников. В 1960-е г. была выдвинута гипотеза Холлера, рассматривающая бронхильную астму как следствие первичной недостаточности коры надпочечников. Однако эта гипотеза не подтвердилась. Сейчас признано, что недостаточность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при бронхильной астме имеет вторичный характер с аналогичными изменениями при различных формах бронхильной астмы и проявляется снижением глюкокортикостероидной активности крови, качественными сдвигами в составе глюкокортикостероидов (возрастание количества менее активного гормона кортикостерона), значительными нарушениями суточного ритма их секреции и ответа на функциональные нагрузки. Это заметно снижает адаптационные возможности организма больных, что в наибольшей степени обнаруживается в стрессовых ситуациях (приступы, интеркуррентные инфекции, хирургические вмешательства, тяжелая психическая травма), а также может отражаться на течении различных кортизолзависимых процессов. Наряду с этим при бронхильной астме наблюдается вненадпочечниковая глюкокортикостероидная недостаточность, обусловленная повышением связывания глюкокортикостероидов плазмы транскортином и нарушением утилизации гормонов клетками.
Значительно ухудшает течение бронхильной астмы сопутствующий гипертиреоз, который сопровождается выраженной нейроциркуляторной дистонией и соответствующей ей гиперреактивностью симпатоадреналовой системы. Предполагается, что наиболее важный механизм усиления тяжести бронхильной астмы, сочетающейся с тиреотоксикозом, состоит в нарушении метаболизма ГКТиреоидине гормоны повышают превращение гидрокортизона в неактивные П-кетодериваты, усиливают редукцию глюкокортикостероидов в печени и экскрецию метаболитов кортизола с мочой. Это ведет к снижению уровня активного циркулирующего гормона. Высокие дозы тиреоидных гормонов, затрудняя накопление внутриклеточного АТФ, способствуют нарушению регуляторных взаимоотношений цАМФ и цГМФ, что может усугублять имеющуюся при бронхильной астме дисфункцию регуляции тонуса бронхов и дополнительно повышать реактивность последних. При гипертиреозе также уменьшается активность дофамин-Р-гидроксилазы, катализирующей превращение дофамина в норадреналин, что вызывает сдвиги в симпатической нервной системе.
У значительного числа женщин, страдающих бронхильной астмой, течение заболевания изменяется в период беременности, климакса, различные фазы менструального цикла. При обследовании выявляются расстройства функции яичников. Эстрогены и прогестерон оказывают выраженное влияние на адренергическую регуляцию тонуса гладких мышц матки, возможно, отчасти это распространяется на В-адренергическую регуляцию тонуса гладких мышц бронхов. Эстрогены также усиливают антнгениндуцнрованное высвобождение гистамина из тучных клеток. Механизм предменструального обострения у больных бронхильной астмой не ясен. Редко (в 0,1 % случаев) отмечается сочетание бронхиальной астмы с диабетом. Предполагаемые механизмы этого явления связаны с различными регуляторными нарушениями, в частности внутриклеточного уровня цАМФ.

Взаимодействие иммунои неиммунологических механизмов в патогенезе бронхиальной астмы

Формирование клинического бронхообструктивного синдрома, типичного для бронхиальной астмы, обусловлено комплексом внешних и внутренних факторов. Роль факторов внешней среды различна: специфические антигены вызывают сенсибилизацию при аллергической предрасположенности и развитие аллергической реакции; различные неспецифические воздействия способствуют сенсибилизации, играют роль адъювантов в иммунологических реакциях, нарушают механизмы местной защиты, повышают возбудимость эффекторных клеток бронхов и легких, являются решающим фактором при первых проявлениях болезни и ее обострениях. Факторы внутренней среды характеризуются нарушениями на субклеточном, клеточном и органном уровнях. К нарушениям на субклеточном уровне относятся дефекты функционирования циклических нуклеотидов системы, изменения функций мембран (предполагается системный характер этих изменений при бронхиальной астме, которым отводится большая роль в интеграции деятельности различных органов и систем на уровне функционального элемента. К нарушениям на клеточном уровне принадлежат расстройства функций иммунокомпетентных клеток, в частности дефект Т-супрессороз, и функций фагоцитирующих клеток, на органном - недостаточность специфических иммунологических и неспецифических механизмов защиты бронхов и легких, изменения нейроэндокринного обеспечения гомеостаза организма.
В опосредовании бронхоспастнческого синдрома тесно взаимодействуют иммунои неиммунологические механизмы. Иммунологические реакции стимулируют активность клеток-мишеней и вызывают высвобождение медиаторов немедленной аллергии. Секреция этих веществ находится под влиянием адренергической и холинергической стимуляций рецепторов клеточных мембран. В и а-адренергическая стимуляция, повышая или снижая уровень цАМФ, уменьшает или увеличивает выделение медиаторов. Холинергическая стимуляция, повышая концентрацию цГМФ, приводит к возрастанию секреции медиаторов. Медиаторы аллергии участвуют в формировании повышенной чувствительности бронхов к различным неспецифическим раздражителям, а также усиливают регуляторное действие адреналина. Бронхоконстрикторный эффект медиаторов может осуществляться как за счет прямого влияния на гладкие мышцы, так и посредством афферентных вагусных рецепторов через ЦНС и холинергические пути. Общее патогенетическое звено всех этих процессов - гиперреактивность гладких мышц бронхов. Осуществление тесного взаимодействия иммунологических и неврологических (вегетативная регуляция) «пусковых» факторов способствует развитию приступов бронхиальной астмы в ответ на самые различные неиммунологические стимулы. В результате приступы бронхиальной астмы, первоначально индуцированные иммунологической реакцией или раздражением афферентных вагусных рецепторов, могут иметь аналогичные эффекторные механизмы.
В начале развития бронхиальной астмы с аллергическим патогенезом заболевания основным реагирующим звеном является иммунологическая система, а в основе этого развития лежат различные аллергические реакции. В процессе течения болезни иммунологические механизмы на определенном этапе могут утратить ведущую роль, а основными стать дефекты эндокринной и нервной систем или гиперреактивность эффекторных клеток органов дыхания. Формирование типичного для бронхиальной астмы бронхообструктивного синдрома возможно и без иммунологических нарушений (даже в начале заболевания), когда ведущим фактором является усиление продукции биологически активных веществ, стимулированное неспецифическими неиммунологическими механизмами.

Патоморфология бронхиальной астмы

Изменения, выявленные при электронно-микроскопическом и иммунофлюоресцентном исследованиях в период ремиссии (биоптаты бронхов), аналогичны таковым, полученным при аутопсии. Наиболее типичные нарушения: исчезновение клеток цилиарного эпителия - постоянный признак бронхиальной астмы; утолщение и гиалинизация базальной мембраны бронхов - уникальный признак бронхиальной астмы (толщина мембраны достигает 10-30 мкм при норме - 7 мкм); депозиты иммуноглобулина G4, иммуноглобулина М и компонента СЗ комплемента системы в базальной мембране (выявляются не постоянно), слизистый отек мембраны; в подслизистом слое обнаруживаются расширенные капилляры, значительные по размеру клеточные инфильтраты (преимущественно эозинофильные) двух видов (содержащие плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулин Е и иммуноглобулин G); гипертрофия бронхиальных желез и гладких мышц бронхов; уменьшение числа тучных клеток в подслизистом слое, дегрануляция имеющихся клеток; сохранение архитектоники ацинусов при выраженном их перерастяжении. Отчетливых гистопатологических различий между атопической и неатопической бронхиальной астмой нет, однако при атопической форме в подслизистом слое больше лимфоцитов и плазматических клеток, содержащих ИГ Е, а при инфекционной - плазматических клеток, содержащих иммуноглобулин G и иммуноглобулин М. Аутопсии свидетельствуют о значительной роли инфекции вторичного характера: наиболее часто обнаруживаются многочисленные пробки экссудата в просвете всех крупных и многих мелких бронхов, зоны коллапса легких. В экссудате выявляются два компонента - базофильный мукоидный и эозинофильный. Клеточные элементы представлены эозинофилами, дегенерировавшими и метаплазированными эпителиальными клетками.

Клиника бронхиальной астмы

Клиника бронхиальной астмы включает симптоматику приступа удушья и межприступного периода, в значительной мере зависит от формы и клинико-патогенетического варианта. Соответствующие изменения в клиническую картину вносят различные осложнения, сопутствующие заболевания.
Все варианты бронхиальной астмы имеют обязательный общий признак - приступы экспираторного удушья - и характеризуются периодичностью обострений. Интермиттирующие симптомы болезни возникают в результате контакта с антигеном или под влиянием неспецифических факторов. Провокаторы приступов бронхиальной астмы различны: вирусная и бактериальная инфекции; разнообразные рефлекторные стимулы - холодный воздух, инертная и раздражающая пыль, запахи, краски, табачный дым, форсированное дыхание, персистирующий непродуктивный кашель, икота, смех; гистаминвысвобождающие лекарства - кодеин, полимиксины и др.; В-адреноблокаторы; антихолинэстеразные инсектициды, загрязнения атмосферного воздуха; метеорологические факторы - увеличение относительной влажности, туман, внезапное изменение атмосферного давления; эндокринные факторы.
Типичный приступ удушья включает три периода: I - предвестников, II - разгара, III - обратного развития. Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа и проявляется различными симптомами: вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа (обильный водянистый секрет, чиханье, зуд), приступообразный кашель, задержка мокроты, одышка, возбуждение, бледность, холодный пот, учащение мочеиспускания, зуд кожный в верхней части груди и шеи, в области спины.
Период разгара начинается экспираторным удушьем с ощущением сжатия за грудиной. Вдох короткий, выдох медленный, судорожный, в три-четыре раза длительнее вдоха, сопровождается громкими свистящими дистанционными хрипами. Состояние больного тяжелое, положение вынужденное, с наклоном туловища вперед, лицо бледное, одутловатое, с цианотичным оттенком, выражением страха. В дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Отмечаются тахикардия, акцент второго тона над легочной артерией. Нижние границы легких опущены, перкуторный тон над легкими с тнмпаническим оттенком. При аускультации легких выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов различных оттенков, преимущественно при выдохе. При длительных приступах могут наблюдаться признаки недостаточности правого желудочка сердца. На ЭКГ выявляется повышение зубцов РпиРпь может быть депрессия сегмента ST. При рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние и малая подвижность диафрагмы, усиление легочного рисунка, увеличение теней корней легких. Острый приступ может перейти в астматическое состояние или закончиться внезапной гибелью больного.
Период обратного развития приступа имеет разную длительность в зависимости от тяжести бронхиальной астмы: при легком течении он заканчивается через несколько минут, при тяжелом часто переходит в астматический статус (особенно при наличии инфекционно-воспалительного процесса в легких).
Характерный - ранний симптом до развития приступов удушья - ощущение сжатия грудной клетки. У части больных единственным первым симптомом бронхиальной астмы может быть тяжелый ночной пароксизмальный кашель, причем днем проявлений болезни нет.
Степень бронхиальной обструкции при бронхиальной астме часто меняется в соответствии с суточными ритмами (хронобиологические особенности). У ряда больных преобладает «ночная астма», которую связывают с задержкой бронхиального секрета и давлением органов брюшной полости на диафрагму в результате положения на спине; рефлекторными влияниями парасимпатической нервной системы; наличием аллергенов в спальне; физиологическим уменьшением секреции катехоламинов и глюкокортикостероидов в ночные и ранние утренние часы; влиянием физ. факторов внешней среды. «Утренняя астма» возникает каждое утро и отсутствует в остальное время суток.
Наиболее высокая частота приступов отмечена с 21 до 24 ч, наименьшая - с 12 до 15. В др. случаях частота приступов беспорядочно варьирует в течение суток. Частота приступов колеблется и в течение года: обострения обычно бывают весной (способствующие факторы: снижение активности коры надпочечников, наибольший среднесуточный перепад температуры воздуха, цветение растений) и в осенне-зимний период (способствующие факторы: увеличение частоты респираторных инфекций, обострение воспалительного процесса в легких). Отмечены также суточные колебания чувствительности В-адренорецепторов к стимуляции и бронхиальной реактивности к специфическим антигенам.
Клиническое течение бронхиальной астмы бывает разным в зависимости от ведущего этиологического фактора и основных механизмов патогенеза, что определяет дифференцированный подход к лечению.

Диагностика бронхиальной астмы

Диагностика основывается на данных аллергологического анамнеза, клиники, специфической диагностики, рентгенологических, иммунологических, бнохим. и специальных бронхологических и функциональных исследований.
Наиболее характерными рентгенологическими изменениями при бронхиальной астме являются эмфизема легких, тяжистость корней, усиление легочного рисунка, шварты, сращения в синусах и др. изменения со стороны плевры. Нормальный легочный рисунок встречается редко. При наличии активного воспалительного процесса в легких преобладает инфильтрация по перибронхиальному типу; инфильтрация по очаговому и смешанному типам отмечается у 89 % больных.
Синдром бронхиальной обструкции при приступе сопровождается характерными изменениями легочных объемов: увеличением ООЛ и его доли в ОЕЛ, а также резким возрастании бронхиального сопротивления на выдохе, падением ФЖЕЛЬ МВЛ и индекса Тиффно. Эти расстройства обусловлены бронхиальной обструкцией (основная причина) и ухудшением эластических свойств легкого. В связи с неравномерностью альвеолярной вентиляции и нарушениями соотношения вентиляции и кровотока развиваются вентиляционная и альвеолярнореспираторная недостаточности. Выраженность дыхательной недостаточности в межприступном периоде зависит от тяжести заболевания; в соответствии с этим наблюдаются обструктивные изменения различной степени. Хроническое течение бронхиальной астмы характеризуется сложным комплексом вентиляционных дефектов, связанных с обструкцией бронхов.
Объективное измерение парциальных давлений кислорода и углекислого газа позволяет судить о газах крови и вентиляционном статусе. В острой стадии неосложненной бронхиальной астмы отмечаются соответственно тяжести обструкции гипоксемия, респираторный алкалоз, снижение парциального давления и транспорта кислорода, у части больных - респираторный ацидоз. Особенно выражены эти нарушения при астматическом статусе.
Изменения периферической крови не характерны. Во время приступов повышается количество эритроцитов и гемоглобина; число лейкоцитов зависит от активности воспаления; отмечаются эозинофилия (более выражена и постоянна костномозговая эозинофилия), лимфоцитоз. Лейкоцитоз и эозинофилия оцениваются с осторожностью после введения адреналина и глюкокортикостероидных препаратов. Очень высокая эозинофилия требует дифференциальной диагностики с аспергиллезом аллергическим бронхолегочным, паразитарными инфекциями, Леффлера синдромом. СОЭ и биохим. показатели активности воспаления зависят от фазы воспалительного процесса. Диагностическое значение имеют протеинограмма, С-реактивный протеин, гликопротеиды сыворотки, а2-глобулинемия, гипергаммаглобулинемия.
В мокроте выявляется эозинофилия, могут быть спирали Куршмана, кристаллы ШаркоЛейдена (могут отсутствовать в свежевыделенной мокроте и появляются при ее отстаивании); повышена активность кислой фосфатазы (в десятки раз выше, чем в сыворотке), что указывает на глубокое повреждение лизосомальных мембран нейтрофилов и макрофагов. При гистологическом исследовании обнаруживаются немукоидные и дегенерировавшие клеточные элементы, а также эозинофильный детрит.
В бронхиальном содержимом (бронхоальвеолярный лаваж) при атопической бронхиальной астме отмечаются снижение количества макрофагов в два - два с половиной раза, увеличение числа эозинофиловв 5-10, нейтрофилов - в два-три раза.
При инфекционной бронхиальной астме преобладают макрофаги, эозинофилов мало, имеются нейтрофилы.
Бронхоскопия выявляет диффузное катаральное воспаление (у 50 % больных), диффузный катаральный эндобронхит II степени (около 20 % больных), атрофический бронхит (около трети больных).
Биохим. нарушения различны. Они в определенной степени зависят от формы, стадии и тяжести бронхиальной астмы и характеризуются изменениями содержания в крови адаптивных гормонов, медиаторов аллергии, протеолитических ферментов и др. факторов.
Изменения клеточного и гуморального иммунитета гетерогенны. У части больных отмечается иммунологическая недостаточность вторичная; у некоторых имеется связь между степенью нарушений иммунитета и тяжестью заболевания и наблюдается улучшение в результате иммунокорригирующей терапии.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Дифференциальная диагностика. Бронхиальную астму дифференцируют с др. аллергическими заболеваниями легких (аспергиллезом аллергическим бронхолегочным, бронхиолоальвеолитами аллергическими экзогенными, хроническим бронхитом, многими синдромами бронхоспастическими, развивающимися при различных патологических состояниях). В пределах самой бронхиальной астмы проводится диагностика различных форм и вариантов.
Представляет трудности дифференциальная диагностика аллергического и бактериального воспалений в бронхолегочной системе при бронхиальной астме. Активация бактериального воспалительного процесса при бронхиальной астме сопровождается увеличением количества микробов в мокроте (основные возбудители - пневмококк и гемофильная палочка, наблюдается значительно большая, чем при др. хронических неспецифических заболеваниях легких, частота выявления условно-патогенных микроорганизмов, особенно стафилококка).

Общие принципы лечения бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы до настоящего времени сложно. Существуют четыре основных правила лечения бронхиальной астмы
соблюдение индивидуального подхода с определением ведущего фактора в этиологии, патогенезе и клинике заболевания;
устранение причины (полная или частичная элиминация антигена), неспецифических ирритантов, провоцирующих факторов;
осуществление специфической гипосенсибилизации при невозможности устранения антигена;
проведение комплексной неспецифической терапии при неустановленной этиологии и наличии противопоказаний к гипосенсибилизации.
Неспецифическая комплексная терапия заключается в санации инфекпионно-воспалительных процессов в бронхолегочной системе (антибактериальные средства, санация бронхиального дерева) и очагов инфекции вне дыхательных путей, устранении обструкции дыхательных путей, улучшении альвеолярной вентиляции, эффективном разжижении и эвакуации мокроты с помощью гидратирующих и муколитическнх препаратов, проведении иммунокорригирующей и десенсибилизирующей неспецифической терапии, санаторно-курортном и др. лечении.
Одно из основных мест занимает лечение бронхиальной обструкции, которая при бронхиальной астме имеет сложную природу. Ее устранению способствуют лекарственные препараты различных классов: бронхолитические средства (снимают бронхоспазм), экспекторанты (разжижают
и удаляют мокроту), глюкокортикостероидные препараты (устраняют аллергическое воспаление), антибактериальные средства (устраняют бактериальное воспаление).
В связи с выраженными аллергизирующими свойствами многих лекарственных препаратов, особенно антибиотиков и сульфаниламидов, а также со склонностью больных к аллергии лекарственной необходим тщательный выбор терапии в каждом случае. Лекарственная аллергия при бронхиальной астме чаще всего проявляется учащением и утяжелением приступов удушья, формированием астматического статуса. Неэффективность лечения, особенно при отсутствии активации инфекционно-воспалительного процесса в легких и стероидной зависимости, свидетельствует о необходимости пересмотра проводимой терапии с точки зрения возможности лекарственной аллергии.
Лечение отдельных форм и вариантов А. б имеет особенности.

Купирование приступов бронхиальной астмы

Легкие приступы купируются пероральным приемом теофедрина или эфедрина, а также ингаляцией адренергических препаратов, особенно В2-стимуляторов. Параллельно используются отвлекающие средства (банки, горчичники, горячие ножные ванны). При отсутствии эффекта вводится подкожно эфедрин или адреналин, а в случае противопоказаний к их применению - эуфиллин внутривенно, атропин подкожно. Высокоэффективны В2-стимуляторы при парентеральном введении. Необходима адекватная гидратация, применяется увлажненный кислород. При тяжелой бронхиальной астме часто наблюдается резистентность к адренергическим препаратам. В этом случае вводится эуфиллии (4 мг на 1 кг массы тела) - внутривенно медленно, дается увлажненный кислород. При резистентности к адренергическим препаратам и метилксантинам показано парентеральное введение глюкокортикостероидных препаратов, особенно больным, получающим поддерживающие дозы этих препаратов. Предпочтительно использовать гидрокортизон (гемисукцинат, фосфат), так как в течение короткого времени достигается высокая концентрация его в плазме. У больных, не получавших гормоны, удовлетворительный результат может дать инфузия 100-200 мг гидрокортизона через каждые 6 ч. Для стероидзависимых больных требуются большие дозы, в ряде случаев эффект не наступает, пока концентрация глюкокортикостероидных препаратов в плазме не достигнет 1 мкг/мл (соответствует дозе 4 мг на 1 кг массы тела каждые 2 ч). Ответ на глюкокортикостероидные препараты коррелирует с падением числа эозинофилов (абсолютное количество) на 50 % и более. Лечение тяжелых, некупирующихся приступов бронхиальной астмы, переходящих в астматический статус, носит характер интенсивной терапии.

Специфическая гипосенсибилизация при лечении бронхиальной астмы

Специфическая гипосенсибилизация при лечении бронхиальной астмы относится к патогенетическим методам терапии, проводится по общим правилам при отсутствии обострения бронхиальной астмы и воспалительных процессов в очагах инфекции после тщательной их санации. Большинство клиницистов-аллергологов оценивают гипосенсибилизацию как основной метод лечения атопической бронхиальной астмы. Она наиболее разработана и эффективна при атопической пылевой бронхиальной астме и пыльцевой этиологии. Эффективность лечения пищевыми экстрактами
при подозрении на пищевую аллергию не подтверждена. количество и частота инъекций аллергенов зависят от выраженности сенсибилизации и толерантности больного. Продолжительность специфической гипосенсибнлизации - не менее двух лет, при значительном уменьшении симптомов делается перерыв, при возвращении симптомов лечение возобновляется.
Есть ряд сообщений о большей эффективности ингаляционной иммунотерапии при бронхиальной астме с пылевой этиологии (проводится по той же схеме, что и инъекционная, аэрозоли распыляются ингаляторами АИ-1), отмечают большую продолжительность ремиссии, рекомендуют проводить подряд три курса локальной иммунотерапии. Надежных критериев для установления продолжительности лечения не существует: в каждом случае это определяется клинической ситуацией.
Специфическая гипосенсибилизация инфекционной бронхиальной астмы менее разработана и менее результативна. Точки зрения на эффективность бактериальных вакцин различны. Есть свидетельства в пользу как ауто-, так и гетеровакцин. Значительно чаще, чем при атопической бронхиальной астме, описаны обострения в процессе гипосенсибилизации аллергенами микробными.

Антибактериальные средства при лечении бронхиальной астмы

Антибактериальная терапия проводится в случаях обострения бронхиальной астмы, вызванного острым инфекционно-воспалительным процессом в органах дыхания или активацией хронического. В качестве антибактериальных средств при лечении бронхиальной астмы применяются сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфален, септрин, кельфизин - курс 7-10 дней) и комбинированные препараты (бактрим, бисептол, мерафин, потесептил). Из сульфаниламидных препаратов наиболее часто вызывают аллергические реакции у больных бронхиальной астмой кельфизин и септрин. В необходимых случаях назначаются полусинтетические пенициллины, тетрациклины (до получения результатов бактериологического исследования мокроты, в дальнейшем - с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам). Отмечается хороший эффект от применения эритромицина (5-7 сут по 1 млн.-1 млн. 200 тыс. ЕД в сутки). При бронхиальной астме, этиология которой связана с гемофильной палочкой и патогенным стафилококком, можно использовать левомицетин (до 2 млн. ЕД в сутки) и антибиотики группы тетрациклина (метациклин до 900 тыс ЕД в сутки). Для лечения стафилококковых воспалительных процессов эффективны нитрофурановые препараты: фуразолидон (рекомендуется по 50 мг шесть-восемь раз в сутки), фуразолин, фурагин, растворимый фурагин (солафур). Высокой активностью, особенно в случаях сочетания с кандидозной инфекцией, обладает 5-НОК (нитроксолин), который можно комбинировать с натриевой солью леворина.
ACT
Однако антибиотики и др. антибактериальные средства должны назначаться при убедительных доказательствах инфекционной (бактериальной) этиологии воспалительного процесса в легких, что особенно относится к атопической бронхиальной астме, поскольку при большинстве вирусных инфекций антибиотики не показаны.
После проведения курса антибактериальной терапии при вялом, затяжном течении процесса, а также непереносимости антибиотиков и сульфаниламидов рекомендуется лечение фитонцидами: сок чеснока, лука, конденсат брусничного листа в виде ингаляций, настойка мирта обыкновенного (20-25 капель три раза в день две недели за 15-20 мин до еды). Антибактериальную терапию сочетают с десенсибилизирующей, а при необходимости - с иммунокорригирующей терапией.

Санация бронхиального дерева при лечении бронхиальной астмы

Лечебная бронхоскопия при комплексном лечении бронхиальной астмы положительно оценивается многими специалистами. Однако есть и противники этого метода. Санации бывают неотложными и плановыми. Первые являются компонентом интенсивной терапии и проводятся на II-III стадии астматического статуса. В основе их лежит посегментарный лаваж бронхов с использованием феномена инжекции (разработана Г. И. Лукомским и сотрудниками). Вторые проводятся при инфекционно-аллергической бронхиальной астме с клинико-лабораторными и эндоскопическими признаками обострения гнойного или катарально-гнойного эндобронхита при безуспешности др. мероприятий. Метод считается эффективным. Есть мнение о предпочтительном применении лаважа бронхов при бронхиальной астме с негнойными формами эндобронхита (лаваж проводится после уменьшения обструкции бронхов, чередуется с санационной бронхофиброскопией).
Лечебная санация бронхов при бронхиальной астме может усилить бронхоспазм, поэтому ее нельзя рекомендовать так широко, как при бронхитах хронических.

Бронхолитические средства при лечении бронхиальной астмы


подразделяются на следующие основные группы: адренергические препараты, антихолинергические препараты, метилксантины. Одним из главных принципов длительной бронхолитической терапии является сдержанное применение адренергических препаратов р-стимулирующих, которые могут стать причиной серьезных осложнений. Сравнительное изучение эффективности В-стимуляторов и метилксантинов (эуфиллина) показало, что сочетаннное использование низких их доз и изолированное каждого из препаратов в высоких дозах обеспечивают аналогичные бронходилататорные эффекты, однако в первом случае побочные действия значительно менее выражены. Применение бронходилататоров может быть дифференцированным в зависимости от парциального давления кислорода в крови, на которое они при бронхиальной астме влияют по-разномуне изменяют его, повышают, снижают. Снижение чаще всего вызывает эуфиллин, реже - стимуляторы и атровент, повышение - беротек. Реакция бронхов на бронходилататоры и сдвиг парциального давления кислорода зависят от выраженности обострения бронхиальной астмы. При бронхиальной астме с участием парасимпатической нервной системы, повышенной чувствительностью бронхов к различным ингаляционным раздражителям, а также наличием сопутствующего обструктивного бронхита рекомендуются препараты группы атропина. Имеются данные о большей эффективности комбинированного применения беротека с атровентом. Существует ряд сложных готовых бронхолитических препаратов, представляющих собой различные сочетания трех основных групп бронходилататоров с сосудорасширяющими средствами (аминофиллнн сложный «Полфа», одна-две таблетки три раза в день), анальгетическими (антастман «Спофа»), отхаркивающими и успокаивающими препаратами (астматол «Спофа», теофедрин и др.). Разработаны определенные принципы рационального применения бронхолитических средств при бронхиальной астме.

Гидратирующие и муколитические препараты при лечении бронхиальной астмы

Гидратирующие и муколитические препараты при лечении бронхиальной астмы занимают существенное место. Важна адекватная гидратация - частый и достаточный прием жидкости (не менее 1,5 л в сутки), что способствует разжижению и отхаркиванию мокроты. Многие клиницисты назначают (при условии переносимости) 1 - 3 %-ный раствор иодида калия пять-шесть раз в сутки (запивать теплой водой). Однако он противопоказан лицам с интенсивным раздражением слюнных желез, тяжелой угревой и генерализованной макуло-папулезной сыпью. Побочные эффекты при использовании иодида калия - увеличение саливации, уртикария, акнэ, ринит, конъюнктивит, гипотиреоз, может быть сывороточная болезнь. Не рекомендуется при остром воспалении в органах дыхания, бронхорее, туберкулезе в эволютивной фазе. При отсутствии эффекта от использования иодида калия и противопоказаниях к его применению целесообразен бромгексин (512 дней), бисольвон внутрь или в виде ингаляций. В случаях сопутствующего гнойного бронхита с трудноотделяемой мокротой средство выбора - Nацетилцистеин (применять осторожно, в сочетании с бронхолитиками, может вызвать бронхоспазм), при отсутствии эффекта в течение двух недель дальнейшее применение бесполезно. Особой осторожности при лечении бронхиальной астмы требует использование аэрозолей протеолитических ферментов (химотрипсина, химопсина, дезоксирибонуклеазы), которые могут вызвать тяжелый приступ и даже астматический статус. В качестве гидратнрующих и муколитических препаратов применяются растительные отвары и настои: девясила высокого, дягеля лекарственного, мать-и-мачехи, фиалки трехцветной, душицы обыкновенной, тимьяна, алтея, которые действенны только при частом приеме (каждые 1-2 ч); готовые лекарственные растительные формы: мукалтин - сухая слизь алтея, аллантоин (препарат из девясила). Отделению мокроты способствуют ЛФК, позиционный дренаж, вибрационный массаж.
Обильное отхождение мокроты зеленоватокоричневого цвета со «слепками» бронхов свидетельствует об освобождении дистальных отделов бронхиального дерева. В этот период целесообразно усиление бронхолитической терапии, так как возможен сильный кашель, способствующий усилению бронхоспастических реакций.
Неспецифические противоаллергические средства при лечении бронхиальной астмы включают препараты кальция, гепарин, антикининовые средства, глицирам, препараты угл°булина и нативную плазму, этимизол, интал, кетотифен, антигистаминные, глюкокортикостероидные препараты.

Глюкокортикостероидные препараты при лечении бронхиальной астмы

Глюкокортикостероидные препараты при лечении бронхиальной астмы наиболее эффективны. Они абсолютно показаны для лечения астматического статуса, при котором назначаются высокие дозы с частыми интервалами. После устранения острых симптомов доза постепенно снижается до прежнего уровня или препарат отменяется (при возможности в случаях первичного назначения). Внезапная отмена гормонов может вызвать тяжелое обострение бронхиальной астмы. Длительная поддерживающая глюкокортикостероидная терапия показана при тяжелом и среднетяжелом течении бронхиальной астмы с отсутствием эффекта от комплексного лечения нестероидными препаратами со склонностью к частым приступам и астматическим состояниям.
Минимальная доза устанавливается в процессе постепенного снижения начальной терапевтической дозы (обычно 25-30 мг в эквиваленте преднизолона). В дальнейшем доза временно повышается при обострении бронхиальной астмы, необходимости проведения оперативных вмешательств, перемене климата, стрессовых ситуациях, предъявляющих повышенные требования к адаптационным механизмам. При возможности предпочтительна альтернирующая схема гормонов. Длительную гормональную терапию стероидзависимых больных можно проводить с помощью стероидных аэрозолей, которые имеют преимущества ввиду маловыраженного системного действия. Используются дексаметазон и бекламетазон-дипропионат (бекотид, бекламет), триамцинолонацетонид. Минимальная поддерживающая доза - 400 мкг (два вдоха четыре раза в день с предварительным применением бронхолитиков в виде аэрозоля и перорально). При среднетяжелом течении начальная доза составляет 400-1600 мкг.
Инъекционные депо-препараты (кеналог, валон А-40, фторокорт-40), предпочтительны при невозможности применения таблеток, в частности при сопутствующей язвенной болезни желудка. Длительная глюкокортикостероидная терапия сочетается с введением анаболических гормонов, витамина С, препаратов калия, верошпирона. При активации воспалительного процесса в легких назначается антибактериальная терапия. С целью снижения дозы глюкокортикостероидных препаратов применяются этнмизол, глицирам, интал.

Иммунодепрессанты при лечении бронхиальной астмы

Иммунодепрессанты при лечении бронхиальной астмы начали применять в связи с представлениями об аутоиммунной патологии при бронхиальной астме. В настоящее время их используют ограниченно: назначают в определенных случаях при очень тяжелом, прогрессирующем течении бронхиальной астмы с выраженным иммунопатологическим компонентом при отсутствии эффекта от всех др. методов лечения, включая глюкокортикостероидные препараты, и выраженных стероидиндуцированных осложнениях. Лечение проводится только в стационаре. Применять иммунодепрессанты нужно очень осторожно. В последние годы выявлено селективное влияние этих средств на субпопуляции иммунорегуляторных клеток, которое может привести к необратимым изменениям в регуляторном звене иммунитета. Длительное использование иммунодепрессантов повышает опасность возникновения вирусных и бактериальных заболеваний. Ряд специалистов считают использование иммунодепрессантов при бронхиальной астме патогенетически неоправданным и отмечают, что отдаленные результаты лечения значительно хуже ближайших. Иногда для лечения бронхиальной астмы используются аминохино