Аллергический ринит

ссылки Аллергический ринит - заболевание, характеризующееся пароксизмальной ринореей, чиханьем, назальной обструкцией, зудом в носу и глазах, болью головной и наблюдающееся в любом возрасте.

Классификация аллергического ринита

Окончательной классификации аллергического ринита нет. Отечественные авторы подразделяют аллергический ринит по этиологии и патогенезу на неинфекционно-аллергический, инфекционно-аллергический и смешанный, а по течению -на легкий (компенсированный), тяжелый (субкомпенсированный) и отягощенный (декомпенсированный), сочетающийся с др. формами аллергии дыхательных путей: аллергическим бронхитом, астмой бронхиальной и пр. По морфологическим изменениям может быть несколько стадий аллергического ринита: пароксизмальная, катаральная, вазодилататорная (соответствуют легкому течению), хронического отека, полипозная, гнездной гиперплазии (соответствуют тяжелому течению). Зарубежные исследователи выделяют аллергический ринит, вызванный в основном ингаляционными аллергенами и опосредованный аллергическими реакциями немедленного типа, ринит вазомоторный и неаллергический (криптогенный) круглогодичный ринит. К неаллергическому риниту они относят заболевания с неясной этиологией, при которых иммунологические реакции не играют существенной роли. Хотя такие формы ринита часто сочетаются с вторичной инфекцией, а в назальном секрете выявляется большое количество эозинофилов, зарубежные исследователи роль инфекционной аллергии подвергают сомнению и считают недоказанной.

Этиология аллергического ринита

Причина неинфекционно-аллергического ринита - действие ингаляционных экзоаллергенов (аллергенов бытовых, аллергенов грибковых, аллергенов растительных, аллергенов животного происхождения), реже - аллергенов пищевых (сенсибилизация может развиться при употреблении аллергенных продуктов и даже ингаляции их, напр. яичного порошка, муки). Инфекционно-аллергический ринит обусловлен аллергенами микробными, преимущественно стафилококком и стрептококком, вторичные факторы - сухой, жаркий климат, гиповитаминозы, загрязнение воздуха.

Патогенез аллергического ринита

В основе неинфекционно-аллергического ринита лежит ГНТ, опосредованная антителами. относящимися к иммуноглобулину Е. Выделяющиеся медиаторы приводят к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, гиперсекреции, эозинофилии, нарушению автономной нервной системы. Возникает дисбаланс между адренергическими и холинергическими регуляторнымн механизмами с блокадой адренергических эффектов и нарушением контроля назальной васкуляризации (происходит ишемизация слизистой оболочки вследствие сокращения артериол и расслабления венул). Холинергическая стимуляция способствует расширению сосудов, гиперсекреции и усилению реакций, опосредованных иммуноглобулинов Е. Предшествующая сенсибилизация к одному антигену может провоцировать ответ на более низкие дозы др. ингаляционных антигенов («примирующий эффект») и формирование гиперреактивности на неспецифические стимулы. В основе инфекционно-аллергического ринита лежит бактериальная аллергия, проявляющаяся ГНТ и гиперчувствительностью замедленного типа.

Патоморфология аллергического ринита

При аллергическом рините выявляются гипери метаплазия эпителия, утолщение базальной мембраны, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, гистиоцитами, фибробластами, повышенное число тучных клеток, гипертрофированные железы. При прогрессирующем процессе у больных могут развиться полипы или присоединиться инфекционные заболевания.

Клиника аллергического ринита

Для аллергического ринита типичны утренние приступы. У больных часто наблюдается дисфункция евстахиевой трубы, в процесс может вовлекаться барабанная перепонка. Проявления аллергического ринита усиливаются в положении на спине, при опущении головы на 20° ниже горизонтали (это помогает выявить скрытую назальную обструкцию). Инфекционно-аллергический ринит характеризуется частыми обострениями, возникающими после острых респираторных заболеваний, наличием очагов хронической инфекции, преимущественно в придаточных полостях носа. У больных постоянно заложен нос, даже в пе
риод ремиссии. Выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные.
Заболевание бывает сезонным при пыльцевой этиологии аллергического ринита и круглогодичным - при бытовой и эпидермальной. У части больных формируются назальные полипы, у детей аллергическим ринитом часто осложняется отитом аллергическим средним и синуситом. У 3-10 % больных аллергическим ринитом развивается бронхиальная астма. Особенно высокую степень риска заболевания бронхиальной астмой имеют лица с гиперреактивностью бронхов к метахолину. Больные аллергическим ринитом также склонны к респираторным инфекциям, синуситам.

Диагностика аллергического ринита

Для установления диагноза «аллергический ринит» используются разные методы обследования больных: аллергологический анамнез, аллергологические диагностические пробы кожные, аллергологические диагностические пробы провокационные (имеют решающее значение) со специфическими антигенами, анализ назального секрета и содержимого синусов, рипоскопия, функциональные, лабораторные и рентгенологические исследования.
Для аллергического ринита характерна выраженная эозинофилия назального секрета, однако отсутствие эозинофилов не исключает аллергический ринит, поскольку эозинофилия может не выявляться при вторичном инфицировании (в секрете преобладают нейтрофилы) и лечении глюкокортикостероидными препаратами. Соотношение уровней эозинофилов и нейтрофилов - важный показатель роли инфекции н Р а. У половины больных в секрете обнаруживаются в большом количестве тучные клетки, базофилы, часто увеличено содержание иммуноглобулина А, иммуноглобулина G, иммуноглобулина Е. В острой фазе аллергического ринита. у больных при риноскопии выявляются бледность слизистой оболочки, диффузный отек нижних и средних носовых раковин (смазывание сосудосуживающими растворами не уменьшает их объем), слизисто-водянистые выделения. В хронической фазе для неинфекционно-аллергической формы аллергического ринита характерны гиперсекреторно-вазодилататорные нарушения, для инфекционно-аллергической-отек слизистой оболочки, гиперплазия носовых раковин, или полипозное их перерождение, слизисто-гнойные выделения.
С помощью методов функциональной диагностики у больных аллергическим ринитом обнаруживается нарушение дыхательной, всасывательной и транспортной функций носа. У части больных отмечаются повышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови, положительные реакции лейкоцитолиза. Шелли. РБТЛ с антигенами.
При тяжелом течении P a y части больных выявляется субклинический бронхоспазм.
С помощью рентгенологических обследований может быть обнаружено нерезкое затемнение лобных и решетчатых придаточных полостей носа.

Дифференциальная диагностика аллергического ринита

Аллергический ринит дифференцируется с ринитом вазомоторным, лекарственными ринопатиями, гормонально обусловленными ринитами, назальным мастоцитозом. Аллергический ринит при поллинозе редко вызывает диагностические затруднения. Медикаментозный ринит наблюдается при использовании (местном) для лечения аллергического ринита вазоконстрикторов, аэрозолей, гормонов (оральные контрацептивы), производных резерпина, гидралазина. Симптомы его постепенно исчезают после отмены лекарств. Гормонально обусловленный ринит возникает во время беременности (исчезает после родов), перед менструацией и сочетается с метаболическими нарушениями, эндокринопатиями. Механизмы его развития не известны. Симптомы назального мастоцитоза идентичны таковым аллергического ринита. Диагноз устанавливается с помощью биопсии назальной слизистой оболочки.

Лечение аллергического ринита

Терапия аллергического ринита подчиняется правилам лечения аллергических заболеваний: устранение контакта с антигеном, гипосенсибилизация, десенсибилизирующая неспецифическая терапия при неустановленной этиологии и наличии противопоказаний к гипосенсибилизации, которая наиболее эффективна при лечении пыльцевого аллергического ринита.
Принципы неспецифической терапии: регулярное использование антигистаминных препаратов и рациональное применение деконгестантов (симпатомиметических препаратов). Наиболее эффективны комбинации антигистаминных препаратов Н-1-блокирующих и антигистаминных препаратов H-2-блокирующих. Они ингибируют ринорею. чиханье, мало влияют на назальную обструкцию При тахифилаксии к одной группе средств эффект может наступить от др. Большинство деконгестантов содержит адреналин. Это быстро действующие агенты, эффективные для снятия назальной обструкции. Назначают их на короткое время при доминировании назальной обструкции, длительное применение (более 3-4 дней) вызывает вторичную гиперемию с прогрессированием назальной обструкции (Recongestion phenomenon, медикаментозный ринит). Оральные симпатомиметики в сочетании с антигистаминными препаратами также эффективно уменьшают обструкцию. Для неспецифической терапии аллергического ринита используют также сс-адреноагонисты (уменьшают проницаемость сосудов), антихолинергические препараты, в частности атропин (устраняют ринорею, однако оказывают побочные действия), интал местно (эффект кратковременный, наблюдается не всегда), глюкокортикостероидные препараты. Длительная системная глюкокортикостероидная терапия для лечения аллергического ринита применяется редко (только при тяжелом течении аллергического ринита, резистентного к др. формам терапии). Высокоэффективны местные глюкокортикостероидные препараты, которые могут использоваться долгое время.
Больным аллергическим ринитом показаны различные гормональные препараты в виде капель, порошков, аэрозолей: эффективность их разная; побочные действия наблюдаются редко; используются осторожно при вирусных и грибковых заболеваниях носа. Высокоактивные и быстро метаболизируемые лекарства (беклометазондипропионат, флунизолидацетат, будезонид, триамсинолонапетонид), эффективные при лечении аллергического ринита, применяются по интермиттирующим схемам для терапии круглогодичного и вазомоторного ринитов, назального полипоза, могут быть полезны в терапии медикаментозного ринита, вызванного вазоконстрикторными агентами.
Для лечения аллергического ринита используются также гистаглобулин (парентерально или путем электрофореза), внутриносовой электрофорез растворов (1 %-ного хлорида кальция, 1 %-ного димедрола, 5 %-ного витамина С), криотерапия, введение ультразвукового зонда в ткани нижних носовых раковин.

Вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит - заболевание носа неаллергической природы, связанное с вегетативными расстройствами.
Ввиду отсутствия воспалительных изменений многие рекомендуют называть это поражение не ринитом, а ринопатией.

Этиология вазомоторного ринита

В развитии вазомоторного ринита имеют значение общие нейрогенные и эндокринные нарушения, физ. факторы (охлаждение, перемена атмосферного давления), неспецифические хим. агенты.

Патогенез вазомоторного ринита

В основе заболевания лежат обшие вегетативные расстройства, чрезмерная лабильность и раздражимость нервного аппарата слизистой носа, в результате чего приступы могут возникать рефлекторно под влиянием различных неспецифических раздражителей.

Клиника вазомоторного ринита

Проявления аллергического ринита сходны с таковыми ринита аллергического. Течение приступообразное, с короткими ремиссиями. Приступы протекают бурно, сопровождаются непрерывным чиханьем, заложенностью носа, обильными водянистыми выделениями, слезотечением, зудом век, носа, твердого неба, болью головной.

Диагностика вазомоторного ринита

При аллергическом рините нет подозрения на аллергию, результаты аллергологической диагностики отрицательны, эозинофилия секрета не выявляется. В носовом секрете и сыворотке крови больных аллергическим ринитом резко снижено содержание лизоцима. С помощью риноскопии во время приступа определяется синюшная, с участками ишемии (сизые и белые пятна Воячека), резко набухшая слизистая оболочка носа. Секрет водянистый, дыхание носом резко затруднено. Смазывание слизистой оболочки сосудосуживающими средствами (эфедрином, кокаином с адреналином) временно восстанавливает носовое дыхание. В межприступном периоде изменений нет, в затяжных случаях отмечается стойкая отечность слизистой оболочки с вовлечением в процесс слизистой оболочки синусов.

Лечение вазомоторного ринита

Терапия вазомоторного ринита состоит в: снижении повышенной реактивности ЦНС - постепенное закаливание, занятия спортом, климатотерапия, общеукрепляющие и тонизирующие средства, вегетотропные препараты (атропин с папаверином, эфедрин внутрь); проведении аэрозольтерапии лизоцимом (3 мл на ингаляцию, 5-10 процедур), внутриносовых новокаиновых блокад, иглоукалывания и рефлекторно-сегментарной физиотерапии (электрофорез с хлоридом кальция на область шейных симпатических узлов, диатермия, гальванический воротник по Щербаку); устранении анатомических нарушений в полости носа. В ряде случаев показана гальванокаустика нижних носовых раковин.

Аллергологи в Москве