vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни акушерстваТравмы родовых путей как причина кровотечений

Травмы родовых путей как причина кровотечений


Травма мягких родовых путей наблюдается значительно чаще, чем патологические кровотечения из родовых путей, хотя сама травма бывает причиной этих кровотечений сравнительно редко. Только разрыв варикозных узлов, крупных венозных и артериальных сосудов (анастомозов и отдельных ветвей) приводит к кровотечению, требующему срочных хирургических вмешательств.
Выясняя причину кровотечения из половых путей в родах или раннем послеродовом периоде, необходимо прежде всего исключить травму родовых путей. Разрыв матки может быть причиной тяжелого состояния рожениц и родильниц (шок, кровотечение, инфекция).

Разрыв варикозных узлов промежности и влагалища

Несмотря на относительную редкость выраженных варикозных узлов в области вульвы и влагалища, эта патология при нарушении целости расширенных венозных сплетений может дать тяжелое кровотечение. Варикозные узлы промежности и влагалища распознаются до начала родов, они чаще наблюдаются у повторнородящих. Расширение венозных сосудов чаще бывает симметричным на обеих больших и малых половых губах. У больной, которая находится в вертикальном положении, оно напоминает опухолевидное образование, полностью замыкающее вход во влагалище. Кровь, заполняющая сосудистую сеть вульвы, легко выдавливается при сдавлении Половых губ валиками или ладонными поверхностями кистей. После прекращения сдавления сосуды снова заполняются кровыо. Мы ни у одной больной не наблюдали образования трофических язв в области вульвы и спонтанного разрыва варикозных узлов с последующим кровотечением. При правильном проведении профилактических мероприятий можно уменьшить развитие варикозного расширения вен этой области во время беременности и почти полностью исключить разрыв варикозных узлов в родах. С этой целью к обычному поясу (набрюшнику), который рекомендуют носить беремепным, прикрепляют полоску шириной 4-6 см, одним концом - к передпей, другим - к задней поверхности. Средняя часть полоски сшита из мягкой материи (фланели), а концевые - из плетеной резиновой лепты, применяемой для поясов (набрюшников). Надевают пояс в положении лежа и в этом же положении застегивают конец на передней поверхности пояса.
В родах при наличии варикозного расширения вен вульвы наиболее опасными моментами, когда происходит травма сосудов, являются конец второго периода родов, момент врезывания и прорезывания головки. Для предупреждения переполнения варикозных узлов кровью во время потуг необходимо непрерывное (па протяжении потуги) сдавление больших половых губ ладонями или полосками материи, которые укладывают так же, как было описано выше.
При угрозе разрыва тканей половой губы производят перинеотомию (при эпизиотомии можно разрезать варикозные узлы), что устраняет препятствие для прохождения головки плода. Разрыв варикозных узлов вульвы всегда сопровождается значительным кровотечением сразу же после рождения плода.
Лечение этих состояний должно включать немедленную перевязку разорванных сосудов. При наличии большой сети варикозно-расширенных сосудов прошивание их вслепую может привести к образованию обширной гематомы большой половой губы с распространением ее на область влагалища и промежности. Поэтому необходимо стремиться высепаровать разорванные концы сосудов (это не всегда удается) и перевязать их кетгутом. Прошивание варикозных узлов вслепую, через толщу губчатой сосудистой ткани, как правило, приводит к нарушению целости варикозных узлов и образованию обширной гематомы. В этих случаях приходится широко раскрывать рану, высепаровывать конгломерат узлов и многократно прошивать его в поперечном направлении по отношению к длиннику большой губы. После этого накладывают давящую повязку на 24 ч. Если операцию производит неопытный врач, она может быть малоэффективной и привести к тяжелой анемии больной.

Разрыв пещеристых тел клитора

Разрыв пещеристых тел клитора бывает значительно чаще, чем варикозных узлов вульвы. Если разрыв варикозных узлов срамных губ обычно наблюдается у многорожавших женщин, то разрыв пещеристых тел клитора обычно имеет место у первородящих при спонтанных родах, оперативном родоразрешении (наложение щипцов, извлечение плода, плодоразрушающие операции) или нарушении методики ведения второго периода родов (врезывание и прорезывание головки плода).
Нарушение целости пещеристых тел клитора всегда сопровождается кровотечением, интенсивность которого обычно зависит от степени повреждения пещеристых тел.
Нам приходилось наблюдать тяжелейшие случаи анемии в связи с поздним распознаванием разрыва пещеристых тел или неэффективной остановкой кровотечения.
Установить наличие кровотечения из пещеристых тел клитора не представляет трудностей. При разведении половых губ и смещении кверху крайней плоти клитора последний полностью обнажается. Обычно разрывы клитора локализуются на задней его стенке и находятся в продольном или поперечном положении по отношению к длиннику клитора. Разрыв пещеристых тел может быть с одной или обеих сторон.
Кровотечение из пещеристых тел происходит непрерывной небольшой струей. При сведении нижних конечностей оно иногда прекращается на некоторое время в связи с тромбообразованием, а затем начинается снова.
Остановка кровотечения не представляет технических трудностей. Необходимо прошить, а затем перевязать кетгутом полностью одно из пещеристых тел, ближе к его основанию. Нельзя прокалывать пещеристое тело, которое не было повреждено в родах.

Разрыв шейки матки

По нашим данным, из 10 000 родильниц разрывы шейки матки были у 27,6 % первородящих и у 5,3% повторнородящих. У многорожавших разрывы шейки матки отмечаются редко, главным образом, если плод крупный или производится оперативное родоразрешение.
Разрыв шейки матки, как правило, происходит со стороны затылка (в 78%) и реже - со стороны лицевой части плода. Односторонние разрывы шейки матки наблюдались у 68,2% родилы ниц, двусторонние - у 29,4%, множественные разрывы и размозжения шейки - у 2,4% от числа всех выявленных разрывов. У повторнородящих при спонтанных родах превалируют односторонние разрывы.
Кровотечения из шейки матки, потребовавшие срочных вмешательств, имели место у 3,6% рожениц. У остальных разрывы шейки были выявлены при обычных осмотрах родовых путей. В группе женщин с кровотечениями из родовых путей травма шейки матки как причина кровотечения занимает небольшой удельный вес и составляет, по данным различных крупных акушерских стационаров, 3-7%.
Кровотечение из шейки матки возникает, как правило, из артериальных веточек. Кровь своим ярко-красным цветом отличается от венозной крови, вытекающей из сосудов матки. При разрывах шейки, распространяющихся на ткани свода или нижний сегмент матки, кровотечение может быть из поврежденных крупных венозных сосудов, и тогда кровь по внешнему виду ничем не отличается от вытекающей из матки.
Диагностика кровотечений при разрывах шейки матки но представляет трудностей и проводится путем осмотра шейки с помощью зеркал. Шейку захватывают окончатыми щипцами и полностью низводят книзу. Последовательно осматривают всю ее поверхность. При обнаружении разрыва (он обычно локализуется на боковой поверхности шейки) необходимо тщательно осмотреть его верхнюю границу и по возможности нижний отдел (сегмент) матки выше места разрыва. Для этой цели с успехом используют зеркала с освещением из прозрачной пластмассы. Мы всегда проводим пальцевое обследование нижнего сегмента матки и участка выше разрыва внутренней поверхности шейки. Это необходимо для распознавания неполных разрывов нижнего сегмента матки, которые могут не распространяться на ткани свода влагалища.
Проведя анализ большого числа родов, закончившихся летально в результате острых анемий (данные акушерских стационаров Украины), мы выявили случаи, когда был своевременно распознан глубокий разрыв шейки матки, наложены швы, а кровотечение продолжалось вследствие наличия разрыва тканей матки выше видимого разрыва шейки.
Линейные разрывы шейки матки иногда могут сопровождаться расслоением, разрывом или размозжением мышц внутренней поверхности шейки. Эти повреждения легко выявляют при осмотре внутренней поверхности шейки. Кровотечения из шейки матки останавливают, накладывая поперечно к длиннику разрыва шейки узловатые кетгутовые швы после предварительного иссечения тканей шейки. В результате освежения краев разрыва значительно повышается процесс заживления шейки первичным натяжением. Накладывают кетгутовые или шелковые швы, причем первый шов необходимо наложить на ткани шейки у верхнего угла разрыва или даже выше, в пределах неповрежденных тканей. Шелковые швы подлежат удалению на 8-9-й день после родов.

Разрывы матки

Разрывы матки независимо от величины имеющихся повреждений (полные, неполные), как правило, сопровождаются кровотечением, хотя величина кровопотери не всегда пропорциональна степени повреждения тканей. Если вместе с мышцей матки разрываются артериальные или венозные сосуды большого диаметра, кровотечение может быть значительным, даже смертельным. Если разрываются сосуды небольшого диаметра, находящиеся в пределах мышечной ткани, они могут быть сдавлены сократившейся маткой и кровотечение в таком случае будет небольшое.
При разрывах матки различают наружное кровотечение (кровь вытекает из половых органов) и внутреннее, когда вытекающая кровь скапливается в брюшной полости (при полном разрыве), в околоматочной и тазовой клетчатке (при неполном разрыве). Отсутствие видимого кровотечения может привести к грубой ошибке в оценке состояния больной и в конечном счете к гибели ее вследствие нераспознанного разрыва матки.