Токсоплазмоз при беременности

ссылки Отечественными и зарубежными авторами установлено, что инфекционные заболевания женщины являются одной из причин акушерской и детской патологии. Они могут лежать в основе недонашивания, мертворождения, различных аномалий развития плода, внутриутробного его заболевания, а также быть причиной ранней детской смертности.
Токсоплазмоз - инфекционное паразитарное заболевание, вызывающее ряд патологических изменений в различных органах и системах организма человека.

Этиология и патогенез токсоплазмоза беременных

Возбудитель токсоплазмоза - токсоплазма Гонди - относится к типу простейших. По форме она напоминает дольку апельсина или полумесяц, длина ее 4-7, ширина 2-4 мк. Размножаются паразиты очень быстро простым продольным делением надвое, внутриклеточно. Скопление паразитов внутри клетки носит название псевдоцист; в одной псевдоцисте их может находиться более 100. Под влиянием жизнедеятельности паразитов клетки разрушаются и погибают, на месте погибших клеток образовываются кальцификаты, освободившиеся паразиты проникают в новые клетки и продолжают размножаться.
Токсоплазмы хорошо сохраняются при низких температурах. При нагревании до 55°, а также при воздействии некоторых химических веществ (соляная кислота, формалин, хлорамин, спирт и др.) они быстро погибают.
При хронических формах токсоплазмоза паразиты могут сохраняться в цистах довольно длительное время, а при разрушении цист под влиянием различных факторов заболевание может обостриться.
Токсоплазмоз довольно широко распространен среди диких (зайцев, сусликов, белок, крыс, мышей, глухарей, тетеревов и др.) и домашних (собак, кошек, крупного рогатого скота, свиней, кроликов, кур, уток) животных и птиц. Постоянное общение этих животных приводит к циркуляции возбудителя в природе и при отсутствии соответствующих санитарно-гигиенических условий может обусловить заражение человека.
Таким образом, основными источниками заражения человека являются дикие и домашние животные, а также птицы.
В зависимости от путей заражения токсоплазмоз может быть приобретенным и врожденным.
При приобретенном токсоплазмозе заражение человека может произойти:
1) алиментарным путем при попадании возбудителя (токсоплазмы) через рот с сырыми или недостаточно термически обработанными продуктами животного происхождения (мясо, молоко, яйца);
2) контактным путем, то есть в результате проникновения возбудителя через слизистые оболочки и поврежденную кожу с мочой, калом, слюной, слизыо, кроЕыо, в которых содержатся токсоплазмы;
3) воздушно-капельным путем при контакте с больными легочной формой острого токсоплазмоза;
4) трансмиссионным путем вследствие передачи возбудителя через кровососущих насекомых и клещей. Этот путь и воздушно-капельный еще недостаточно изучены;
5) трансплацентарным путем от матери, больной токсоплазмозом, к плоду или от матери - носительницы токсоплазм.
Распространенность токсоплазмоза среди людей колеблется в значительных пределах. Так, по данным исследователей, использующих для диагностики в основном реакцию с красителем и внутрикожную пробу, положительно реагируют на токсоплазмоз 0,6% индейцев, 11% жителей Аляски, 17,3% - Портленда, 31% - Нового Орлеана, 35% - Питтсбурга, 35,5 % -островов Гаити, 63% - Гондураса и до 94% - Гватемалы.
В Европе, где диагноз заболевания чаще ставят на основании реакции связывании комплемента (РСК) и внутрикожной пробы (ВКП), получены такие результаты: Англия - 17,5%, ФРГ- 11-26,5%, Польша - до 25%, Испания - 27%, Чехословакия - 32%, по даиным отечественных авторов,- 5-20%.
По нашим данным, процент заболеваемости токсоплазмозом достигает при различной патологии от 9 до 11, а среди беременных обычного контингента - до 2,4.
Такие значительные колебания в частоте положительно реагирующих на токсоплазмоз женщин можно объяснить, во-первых, отсутствием учета этого заболевания по единым общепринятым статистическим данным, во-вторых, тем, что до настоящего времени нет единых научно обоснованных методов обследования и диагностики токсоплазмоза. И, наконец, тем, что на токсоплазмоз обследуются различные контингенты населения, а отдельные исследователи недостаточно критически относятся к анализу полученных данных; в результате этого можно говорить, о гипер- и гиподиагностике данного заболевания.
Как сказано выше, токсоплазмоз является одной из причин акушерской и особенно детской патологии. Поэтому в общей проблеме антенатальной охраны плода и профилактики перинатальной смертности изучению токсоплазмоза и борьбе с ним должно уделяться большое внимание.

Приобретенный токсоплазмоз

Инкубационный период заболевания зависит от вирулентности и дозы возбудителя; при лабораторном заражении он колеблется от 3 до 10 дней.
По характеру клинического течения заболевания различают острый и хронический токсоплазмоз.

Клиника приобретенного токсоплазмоза беременных

Клинические проявления токсоплазмоза весьма многообразны и до настоящего времени нет общепринятой классификации заболевания. Предложенные классификации не охватывают всех многообразных клинических проявлений заболевания.
Приводим классификацию токсоплазмоза по Л. К. Коровицкому.
Приведенная классификация весьма громоздка и не отражает особенностей течения токсоплазмоза у беременных женщин.
Мы различаем три варианта течения токсоплазмоза у беременных:
1) в виде хрониосепсиса (субфебрильная температура, полиморфизм жалоб, изменения со стороны различных органов и систем);
2) мопосимптомная форма заболевания с преимущественным вовлечением в процесс одного какого-либо органа. У таких больных в течение многих лет нередко диагностируют заболевания печени, сердца;3) бессимптомное (латентное) течение заболевания у женщин только с положительными иммунологическими реакциями на токсоплазмоз.
В период беременности у таких женщин нередко наблюдается обострение процесса, который отрицательно влияет и на течение беременности, и на состояние внутриутробного плода.

Диагностика приобретенного токсоплазмоза беременных

Диагностика токсоплазмоза до настоящего времени связана с определенными трудностями, что объясняется главным образом отсутствием достаточно четких клинических критериев для диагноза этого заболевания. Поэтому только комплексное, всестороннее обследование беременных с учетом анамнеза, клинических, лабораторных и иммунологических данных может обеспечить возможность ранней диагностики.
Комплексное обследование беременных, больных токсоплазмозом, по приведенной ниже схеме показало, что у подавляющего большинства имеются изменения со стороны различных органов и систем. Эти изменения не являются строго специфичными, а тем более патогномоничными только для токсоплазмоза. Но их наличие, при положительных серологических реакциях и отсутствии указаний на другие заболевания, можно считать важным критерием для диагностики токсоплазмоза.
Мы выделяем следующие показатели для диагностики этого заболевания у беременных женщин.
I. Анамнез:
1) частью заболевания неясной этиологии;
2) контакт с больными животными, работа в отрасли производства, связанной с возможным источником заражения;
3) отягощенный акушерский анамнез.
II. Изменения со стороны различных органов и систем.
A. Изменепия внутренних органов:
1) миокардит неясной этиологии (очаговый или диффузный);
2) гепатиты, энтериты, колиты, но поддающиеся обычной терапии;
3) субфебрильная температура поясной этиологии.
Б. Лимфадениты невыясненного происхождения.
B. Изменения нервной системы неясной этиологии:
1) энцофалополирадикулоневриты;
2) энцефалопатии;
3) полиневриты.
Г. Изменения со стороны глаз - хориоретиниты, увоиты, иридоциклиты и др.
III. Данные лабораторных методов исследования:
1) умеренная гипохромная анемия;
2) лимфоцитоа.
IV. Данные вспомогательных методов исследования.
А. Рентгенографии черепа:
1) наличие внутричерепных кальцификатов;
2) усиление пальцевых вдавлений;
3) расширение межкостных швов.
Б. Дополнительные критерии:
1) электрокардиографические признаки, свидетельствующие о поражении миокарда - изменение систолического показателя, нарушение проводимости, уменьшение вольтажа зубцов Р и комплекса QRS;
2) баллистокардиографичоскио показатели нарушения сократительных свойств миокарда;
3) биохимические сдвиги - уменьшение содержания альбуминов, увеличение глобулинов, главным образом у-глобулина, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента;
4) морфологические изменения плаценты - наличие некрозов, воспалительных и дистрофических явлений;
5) нарушение экскреции половых стероидных гормонов - снижение содержания эстрогенов и прегнандиола в суточной моче.
V. Иммунологические исследования:
1) положительная реакция связывания комплемента в динамике с токсоплазменным антигеном (++, +++, ++++) " титре 1:5 я выше;
2) положительная внутрикожная проба с токсоплазмином (++, +++, ++++).
VI. Параяитологичоскио исследования:
1) выявление токсоплазм в мазках-отпечатках;
2) положительные биологические пробы на лабораторных животных (белых мышах).
VII. Улучшение состояния больной после курса специфической терапии.
Рассмотрим диагностическое значение каждого из перечисленных показателей.
I. Наибольшее подозрение на токсоплазмоз вызывают следующие особенности анамнеза: частые заболевания неясной этиологии, длительные периоды субфебрильной температуры, частые «гриппы», «ангины», обострения тонзиллита, артралгии и др.
Из эпидемиологического анамнеза заслуживает внимания факт контакта с больными животными, употребление в пищу термически недостаточно обработанных продуктов животного происхождения, принадлежность к определенным профессиональным группам, связанным с возможным источником заражения (работники мясокомбинатов, птице-животноводческих ферм, кожевенной промышленности, медицинские работники и др.).
Особое значение имеет отягощенный акушерский анамнез: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, мертворождения, рождение детей с уродствами и различными заболеваниями, акушерские кровотечения и др.
II. Клиническими показателями диагноза являются характерные изменения со стороны различных органов и систем, в частности:
1. Более чем у половины беременных, больных токсоплазмозом, имеют место изменения со стороны сердца. При этом особенно часто страдает мышца сердца: наблюдаются воспалительные (очаговые и диффузные миокардпты) и дистрофические изменения миокарда.
Поэтому при подозрении на токсоплазмоз следует обратить внимание на наличие одышки, сердцебиения, болей в области сердца, расширения поперечника и смещения границ сердца, появления шумов, глухости тонов, аритмии.
Определенное диагностическое значение имеют такие электрокардиографические признаки, как изменение систолического показателя, нарушение проводимости, изменение зубца Т, уменьшение вольтажа зубцов Р и комплекса QRS, а также баллистокардиографические (увеличение степени изменения по Броуну, увеличение диастолических волп), и поликардиографические (сипдром «гиподинамии» - удлинение фазы изометрического сокращения, укорочение фазы изгнания), свидетельствующие о поражении мышцы сердца.
О миокардите как диагностическом критерии токсоплазмоза можно говорить лишь в тех случаях, когда при самом тщательном обследовании не удается выявить других заболеваний, которые могут быть причиной этой болезни (например, ревматизм, грипп и др.).
Особые трудности представляет дифференциальная диагностика ревматического и токсоплазмозного миокардита. В таких случаях большое значение имеет анамнез (острые ревматические атаки или сформированный порок сердца), данные инструментальных методов исследования, положительные иммунологические реакции. После курса антиревматической или специфической (хлоридин, сульфадимезин) терапии состояние больных с ревматическим миокардитом, как правило, улучшается.
Не следует также забывать о таких признаках токсоплазмоза у беременных, как стойкая артериальная гипотония и изменение капилляроскопической картины.
2. Симптомы поражения печени (боли в правом подреберье, увеличение ее, диспептические явления) наблюдаются у 50% женщин, больных токсоплазмозом, а нарушение функционального состояния ее - у 80%. Поэтому важно учитывать эти симптомы при подозрении на токсоплазмоз.
Особенно характерны для токсоплазмоза те формы хронического гепатита, которые развиваются без предшествующей болезни Боткина или хронического воспалительного процесса желчных путей и не поддаются обычной «печеночной» терапии. При токсоплазмозе наблюдяется обычно интерстициальный и паренхиматозный гепатит. Бот почему необходимо исследовать функциональное состояние печени у женщин с подозрением на токсоплазмоз (белковообрмовательную, пигментную, антитоксическую функцию, участие в углеводном, липоидном обмене и т. д.).
Диагностическое значение имеют изменения таких биохимических показателей, как уменьшение количества альбуминов, нарастание глобулинов, особенно фракции у-глобулинов, увеличение соотношения В-липопротеидов, билирубина, а также снижение процента выделения гиппуровой кислоты при пробе Квика. Эти данные свидетельствуют о нарушении функционального состояния печени, что весьма характерно для токсоплазмоза.
3. Увеличение лимфатических узлов неясной этиологии также может быть критерием для диагноза токсоплазмоза. Наблюдается оно примерно у 1/8 беременных с токсоплазмозом, но, учитывая данные многих авторов о большой частоте лимфогландулярной или железистой формы этого заболевания, можно считать лимфаденопатию ценным диагностическим симптомом токсоплазмоза. В каждом случае увеличения лимфатических узлов необходима тщательная дифференциальная диагностика для выяснения характера его (лимфаденит токсоплазмозпый, туберкулезный, банальный, при заболеваниях крови и т. п.).
Помогают диагностике анамнез, рентгеноскопические данные, результаты реакции Пирке и Мапту, исследование крови в динамике.
4. Для токсоплазмоза наиболее характерны энцефалополирадикулоневриты, энцефалопатии и полиневрит. Наблюдаются упорные головные боли, миалгии, боли в конечностях, расстройство чувствительности, гиперестезия в области кистей и стоп по типу «перчатки» и «поска», выраженный неврастенический синдром, эмоциональная и вазомоторная лабильность, симптом мышечного валика и другие проявления хронической интоксикации.
Электроэнцефалография, позволяющая определить биоэлектрическую активность мозга и выявить нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения, является ценным диагностическим методом, с помощью которого можно обнаружить нарушения функции нервной системы в тех случаях, когда обычными методами исследования патологию выявить не удается.
5. Наиболее часто при токсоплазмозе (особепно врожденном) наблюдается хориоретинит. Поэтому наличие его, равно как и увсита, иридоциклита и другой патологии глапя, может служить подтверждением диагноза токсоплазмоза.
Таким образом, беременных с различного рода изменениями со стороны нервной системы, сердца, печени, глаз невыясненной этиологии, с длительным субфебрилитетом неясного происхождения, так же как и с отягощенным акушерским анамнезом, следует тщательно обследовать на токсоплазмоз и производить специальные лабораторные, иммунологические и паразитологические исследования.
III. Не имеют большого диагностического значения в распознавании токсоплазмоза некоторые обычные лабораторные методы диагностики, как, например, исследования мочи и кала. В то же время при исследовании крови нередко наблюдается умеренная анемия, относительный лимфоцитоз, повышенная СОЭ.
IV. Большое значение в диагностике токсоплазмоза имеют вспомогательные методы исследования, прежде всего рентгенография черепа. Характерные рентгенологические признаки (усиление пальцевых вдавлений, расширение межкостных швов, внутричерепные кальцификаты) обнаруживаются более чем у половины больных.
Другие вспомогательные методы исследований, не выявляя каких-либо специфических симптомов заболевания, облегчают оценку функционального состояния различных органов и систем. Так, например, электрокардиография и баллистокардиография, осциллография и капилляроскопия облегчают оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы у беременных, больных токсоплазмозом.
Специальные биохимические исследования характеризуют состояние обменных процессов и функциональное состояние печени, которая часто страдает при токсоплазмозе.
При этом заболевании наблюдаются также изменения плаценты как морфологические (выявляемые при гистологическом исследовании), так и функциональные, свидетельствующие о нарушении ее гормональной функции. Поэтому некротические, воспалительные и дистрофические изменения в плаценте могут быть одним из доказательств хронической инфекции - возможно, токсоплазмоза. Снижение экскреции стероидных гормонов - эстрогенов и прегнандиола - также ценный признак в общем комплексе диагностических данных при этом заболевании.
V. Иммунологическая диагностика.
1. Прежде всего следует подчеркнуть специфичность иммунологических реакций РСК и ВКП. Об этом свидетельствуют как многочисленные литературные данные, так и наши экспериментальные исследования и клинические наблюдения.
По нашим данным, из 202 больных токсоплазмозом женщин ВКП была положительной у 195 (96,5% ± 1,25), сомнительной - у 7 при положительной РСК; РСК в различных титрах была положительной у 166 (82,2% ± 2,65) человек. В то же время при других нозологических формах положительные иммунологические реакции бывают не чаще, чем у «практически здоровых» женщин (2,4% ±0,53).
2. Сравнительная оценка различных методов иммунологической диагностики токсоплазмоза показывает, что полного совпадения и параллелизма между ними нет. Это обусловлено тем, что как известно, время появления и угасания этих реакций не совпадает (Д. II. Масухин, 1058, 1904; Ира, 1000, и др.).
РСК становится положительной через 10-15 дней от начала заболевания и держится в различном титре в течение 3-5-7 лет; ВКП становится положительной позже (через 3-4 нед) и обычно наблюдается в течение всей жизни.
Совпадение результатов реакций BKII и РСК имеет место примерно у 78,7% больных. Поэтому особое значение приобретает комплексное обследование беременных с учетом клинических данных и результатов обеих реакций, проводимых в динамике.
Всех женщин с подозрением на токсоплазмоз можно разделить на четыре группы:
1) с отягощенным анамнезом (общим, акушерским и эпидемиологическим), с определенными изменениями со стороны различных органов и систем и положительными иммунологическими реакциями (РСК и ВКП);
2) с выраженной клинической картиной токсоплазмоза и положительной BKII (при отрицательной РСК);
3) у которых при отсутствии клинических проявлений заболевания ВКП и РСК в определенном титре оказываются при повторных исследованиях положительными;
4) «практически здоровые» женщины с отрицательной РСК, но положительной ВКП.
Имеются все основания считать, что у женщин первых трех групп следует диагностировать токсоплазмоз и провести повторный курс комплексной торапии.
Положительная ВКП при отсутствии клинических и серологических данных указывает на то, что больная либо является паразитоносителем, либо перенесла в прошлом токсоплазмозную инфекцию.
VI. Паразитологические методы диагностики наиболее достоверны. Однако следует подчеркнуть большую трудность выделения токсоплазм и проведения биологических проб. По данным А. Г. Папа (1964), из 90 женщин, больных токсоплазмозом, у которых биологические пробы и микроскопические исследования плаценты проводили после курса лечения, токсоплазмы не были обнаружены ни в одном случае. В то же время у 5 из 10 нелеченых женщин биологические пробы оказались положительными и были выделены токсоплазмы. Это говорит о том, что после курса лечения биологическая проба, как правило, бывает отрицательной. Это, по-видимому, объясняется тем, что специфическая терапия (в частности, хлоридин) оказывает паразитоцидное действие.
Таким образом, диагностика токсоплазмоза у беременных в настоящее время должна базироваться на данных тщательного клинического обследования и результатах иммунологических и паразитологических исследований.

Врожденный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз возникает в результате проникновения возбудителя через плаценту в организм плода от матери, больной токсоплазмозом, или от матери - носительницы токсоплазм.
Токсоплазмы распространяются по кровеносным путям, но, возможно, и по лимфатическим. Попав в организм плода, токсоплазмы размножаются главным образом в клетках ретикулоэндотелиальной и нервной систем. Поражается в основном сосудистая сеть. В организме ребенка токсоплазмы вызывают дегенеративные и пролиферативные изменения.
Нарушение состояния плода при токсоплазмозе обусловлено целым рядом причин: плод страдает не только от прямого воздействия инфекционного начала, но и от вторичных изменений плаценты, нарушения ее проницаемости, поражения сосудов, снижения экскреции половых гормонов и нарушения функционального состояния ряда органов и систем у матери.

Клиника врожденного токсоплазмоза беременных

Клинические проявления врожденного токсоплазмоза зависят от времени и степепи поражения плода. Если заражение наступает в ранних стадиях развития плода, оп может погибнуть, и беременность прерывается самопроизвольным выкидышем. Нередки в результате внутриутробного заражения плода токсоплазмами различные уродства развития. Дефекты внутриутробного развития могут быть причинами нежизнеспособности, а также смерти в периоде новорожденности. Кроме того, они могут быть причиной пожизненной, иногда тяжелой инвалидности детей.
Заражение плода в более поздние сроки может привести к рождению детей с острым врожденным токсоплазмозом, который проявляется воспалительными изменениями внутренних органов, центральной нервной системы и глаз. Прежде всего отмечаются лихорадка, гепатоспленомегалия, возможна желтуха, экзантема, пневмония, поражение сердца. В более ранние сроки инфицирования плода стадия генерализации заканчивается внутриутробно; в таких случаях ребенок рождается с подострым течением заболевания. При этом преобладают симптомы поражения центральной нервной системы (менингоэнцефалит, проявляющийся судорогами, параличами, рвотой, беспокойством или, наоборот, адинамией), нарастает гидроцефалия или наблюдается микроцефалия.
Если острая или подострая стадия болезни прошли внутриутробно, то ребенок рождается с хроническим токсоплазмозом.
При этом наблюдаются органические поражения центральной нервной системы, различные врожденные уродства и пороки развития: симптомокомплекс болезни Дауна, Литтля, гидроцефалия, микроцефалия, олигофрения, идиотия, эпилепсия, пороки сердца, расщепление губ, твердого и мягкого неба, анэнцефалия, недоразвитие и уродства конечностей, спинномозговая грыжа, микрофтальмия, анофтальмия, врожденная катаракта, хориоретинит, косоглазие, гипоспадия, гермафродитизм и др.
Все перечисленные поражения наблюдаются, если беременность сохраняется и плод продолжает развиваться до момента рождения. В некоторых случаях плод погибает, и беременность заканчивается самопроизвольным абортом, мертворожденном, а в других случаях - рождением нежизнеспособного ребенка; тогда смерть новорожденного наступает в первые часы или дни его жизни.
Иногда внутриутробно инфицированный ребенок может родиться внешне- здоровым, однако спустя несколько дней, недель или месяцев у него отмечаются типичные симптомы острого токсоплазмоза.
Полиморфизм клинических проявлений врожденного токсоплазмоза обычно затрудняет своевременную постановку диагноза. Трудность диагностики этой формы заболевания заключается также в большом сходстве его симптомов у детей раннего возраста с симптомами врожденного сифилиса, листериоза, бруцеллеза, туберкулеза, гемолитической болезни новорожденных, с остаточными явлениями внутричерепной родовой травмы и пр. Но следует иметь в виду, что уродства и аномалии развития плода и ребенка могут быть также следствием перенесенных матерью во время беременности острых инфекционных заболеваний (гриппа, краснухи, паротита, скарлатины), а также диабета, гипо- или гипертиреоза.

Диагностика врожденного токсоплазмоза беременных

Диагноз врожденного токсоплазмоза обычно подтверждается положительными результатами соответствующих лабораторных исследований. Однако у детей первых двух лет жизни, даже при явных клинических признаках врожденного токсоплазмоза, серологические и аллергические пробы на токсоплазмоз чаще бывают отрицательными. Это объясняется тем, что антитела, пассивно переданные от матери плоду, в ближайшие месяцы после рождения ребенка исчезают. Это вызывает необходимость (при подозрении на токсоплазмоз) проведения иммунологических исследований (ВКП и РСК) у матери.
Для наиболее широкого и полного выявления токсоплазмоза следует подвергать специальному обследованию следующие контингенты женщин в детородном периоде: а) с отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные аборты, преждевременные роды, мертворождения, акушерские кровотечения, рождение детей с различными аномалиями); б) женщин, у которых ранее родились дети с гидроцефалией, микроцефалией, симптомокомплексом болезни Дауна, Литтля и др.; в) с поражениями органа зрения (хориоретинит, увеит, врожденная катаракта, косоглазие, миопия и др.), особенно неясной этиологии; г) страдающих неврологическими заболеваниями неясной этиологии; д) с поражением внутренних органов, особенно невыясненной этиологии (заболевания сердца и сосудов, печени, легких, лимфатических узлов).
Кроме того, необходимо периодически обследовать женщин детородного периода, имеющих по роду своей профессии контакт с домашними и дикими животными, птицами, с больными токсоплазмозом людьми. К этой категории лиц относятся животноводы, рабочие птицеферм, ветеринары, зоотехники, рабочие боен, мясокомбинатов, кожевенной промышленности, работники пищеблоков, вивариумов, медицинские работпики акушерско-гинекологических, хирургических и инфекционных отделений. Указанным контингентам женщин следует проводить ВКП в женских консультациях и амбулаторно-поликлинических отделениях больниц.
Методика ВКП. Внутрикожную аллергическую пробу должны выполнять обученные средние медицинские работники, так как от соблюдения всех требований постановки ее зависит правильность полученных результатов. Аллерген для ВКП - токсоплазмин - выпускается в ампулах. Он представляет собой стерильный эфирный экстракт перитонеального экссудата мышей, зараженных токсоплазмозом, разведенный физиологическим раствором.
Ампулу аллергена вскрывают и содержимое набирают в 1- миллилитровый (туберкулиновый) шприц.
Кожу внутренней поверхности средней трети предплечья обрабатывают 70% спиртом и строго внутрикожно, до получения «лимонной корочки» вводят 0,1 мл аллергена (токсоплазмина). Для более экономного расходования аллергена его вводят одновременно 4-5 подлежащим обследованию женщинам, так как вскрытая ампула, плотно закрытая стерильной ватой, может сохраняться не более суток (в холодильнике).
Отступя 5-7 см от места введения аллергена (в области верхпей трети предплечья) или в другую руку вводят внутрикожно для контроля 0,1 мл физиологического раствора. Учет реакции производят через 24 и 48 ч. Размеры эритемы отмечают в миллиметрах. При отрицательном результате в месте введения токсоплазмина кожа не изменена. У положительно реагирующих в этом месте появляется гиперемия кожи, в большей или меньшей степени выраженная. Иногда в центре эритемы появляется папула, реже - везикула. Положительной реакция считается тогда, когда диаметр гиперемии составляет через 24 ч не менее 10 мм и через 48 ч не уменьшается. Степень положительной реакции принято отмечать в плюсах:
(++++)-резко положительная реакция, участок гиперемии более 20 мм в диаметре;
(+++) - положительная реакция (15-20 мм в диаметре);
(++)-слабо положительная реакция (10-12 мм в диаметре);
(+)-сомнительная реакция (5-10 мм в диаметре);
(-) - отрицательная реакция (кожа не изменена, незначительное покраснение до 5 мм в диаметре).
Противопоказания к ВКП: острые лихорадочные состояния, аллергические заболевания и активный туберкулез. Всех лиц, у которых установлена положительная ВКП, направляют для дальнейшего комплексного амбулаторно клинического и специального серологического обследования (постановка РСК) в стационар. РСК следует производить в бактериологических лабораториях районных городских и областных больниц или санэпидстанциях.
Реакция связывания комплемента (РСК). РСК - метод серодиагностики токсоплазмоза - основана на свойстве кровяной сыворотки больных токсоплазмозом, в отличие от сыворотки здоровых лиц, образовывать с токсоплазмозным антигеном комплекс, адсорбирующий комплемент. Это свойство обнаруживается при добавлении индикаторной (гемолитической) системы к испытуемой сыворотке. Отсутствие гемолиза свидетельствует об адсорбции комплемента, который был добавлен к смеси испытуемой сыворотки и антигена и, следовательно, об их взаимодействии и образовании соответствующего комплекса (положительная реакция).
Наоборот, наступление гемолиза свидетельствует о наличии свободного комплемента, участвующего в гемолизе, то есть об отсутствии взаимодействия между сывороткой и антигеном (отрицательная реакция).
Учитывают результат реакции через 2 ч после стояния штативов с пробирками при комнатной температуре и второй раз через 24 ч поело стояния в холодильнике. Результаты реакции отмечают плюсами:
(+ + + + ) - резко положительная реакции: нерастворившиеся эритроциты на дне пробирки, надосадочная жидкость бесцветна;
(+ + +) - на дне пробирки значительный осадок эритроцитов, надосадочная жидкость желтоватого цвета;
(+ +) - слабо положительная реакция; на дне пробирки небольшой осадок эритроцитов, надосадочная жидкость розового цвета (окрашена менее интенсивно, чем при полном гемолизе);
(+) - сомнительная реакция, в опытной пробирке незначительный осадок нерастворившихся эритроцитов;
(-)-отрицательная реакция - в обеих пробирках полный гемолиз.

Течение беременности и родов при токсоплазмозе

При токсоплазмозе нередко наблюдаются те или иные осложнения течения беременности и родов. Одно из наиболее частых осложнений - угроза прерывания беременности в разные сроки ее развития (по данным А. Г. Папа - у 63,5%, Н. Г. Богдашкина - у 44,4%, Г. И. Головацкой - у 42,4%, Т. К. Кусоиновой и 3. Р. Сыргобаевой - у 1/3 больных токсоплазмозом).
Причину столь частой угрозы прерывания беременности у женщин, больных токсоплазмозом, можно, по-видимому, объяснить снижением экскреции половых гормонов (эстрогепов и прегнандиола), пекоторыми морфологическими изменениями в плаценте, воздействием инфекционного начала на развивающийся плод и мышцу матки, а также нарушениями различных органов и систем, которые наблюдаются у больных токсоплазмозом. Как правило, у женщин с угрозой прерывания беременности наблюдается снижение экскреции половых гормонов, нарушение функционального состояния печени и артериальная гипотония.
Всех беременных, больных токсоплазмозом, с угрозой прерывания беременности следует госпитализировать в акушерское отделение и проводить соответствующее лечение.
У женщин, больных токсоплазмозом, беременность значительно чаще осложняется токсикозом. Мы отмечали ранний токсикоз у 16,4%, поздний - у 6,9% больных. И. 3. Майзель наблюдал осложнение беременности токсикозом в первой и второй половине у 22% женщин, Н. Г. Богдашкин - в первой половине беременности- у 16% и во второй - у 9,6% беременных. По мнению Т. Г. Широковой, Ф. Д. Забугина и М. Г. Сматкиной, токсикоз у беременных, больных токсоплазмозом, может быть первым проявлением латентно протекающего заболевания.
Более частое возникновение токсикоза на фоне токсоплазмозного процесса можно объяснить тем, что при токсоплазмозе снижается общая реактивность организма беременной женщины, нарушаются в большинстве случаев функции отдельных органов и систем, что создает предпосылки для возникновения токсикоза.
Присоединение токсикоза значительно ухудшает состояние больных и осложняет течение беременности. Однако своевременное комплексное лечение, как правило, обеспечивает в таких случаях благоприятный исход беременности и родов.
Одна из особенностей точении беременности у больных токсоплазмозом - стойкая артериальная гипотония. Она наблюдается более чем у 50% беременных. Это обстоятельство имеет большое практическое значение, так как, согласно современным данным, при гипотонии осложнения во время беременности и родов наблюдаются чаще, чем при нормотонии и даже гипертонии.
Продолжительность родов (как общая, так и по периодам) у женщин, больных токсоплазмозом, не отличается от таковой у здоровых беременных. Однако при токсоплазмозе значительно чаще, чем у здоровых, наблюдаются различного рода осложнения в родах. Так, преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод имеет место у 18% больных, слабость родовой деятельности, по нашим данным, у 14%, по данным Г. И. Головацкой,- у 27% больных.
Одно из частых осложнений в родах у больных токсоплазмозом, наблюдающееся в 41-45% случаев,- повышенная кровопотеря (свыше 400 мл). Такое осложнение, по-вмднмому, можно объяснить многими факторами: изменением общей реактивности организма, вызванной токсоплазмозной инфекцией, нарушением проницаемости сосудов, хроническим воспалением печени, играющей важную роль в процессах свертывания крови. У больных токсоплазмозом заметно снижена толерантность плазмы к гепарину и увеличена фибринолитическая активность крови; в то же время содержание фибриногена, протромбиновый индекс и время рекальцификации у них изменяются мало. Эти данные свидетельствуют о том, что при токсоплазмозе нарушаются коагуляционные свойства крови и страдает в основном антисвертывающая система.
Обращает на себя внимание относительная частота некоторых оперативных вмешательств и пособий в последовом и раннем послеродовом периодах у рожениц, больных токсоплазмозом. Так, частота наложения щипцов составляет 3%, вакуум-экстрактора - 5%, кесарева сечения-1,5%, эпизио- и перинеотомий - 10%, ручного отделения плаценты - 4,5%, обследования полости матки - 20%.
Приведенные данные объясняют и необходимость более частого применения мероприятий по профилактике внутриутробной асфиксии плода, мертворождений, кровотечений и других осложнений.
Особо следует подчеркнуть, что при токсоплазмозе наблюдается весьма высокий процент внутриутробной асфиксии плода и новорожденных - 14-16%.
Послеродовой период.у родильниц, больных токсоплазмозом, протекает с некоторыми осложнениями: субинволюции матки отмечается у 18% больных, субфебрильная температура - у 23%, однократное повышение температуры - у 6% больных.
Столь частое при токсоплазмозе нарушение течения беременности, родов и, особенно, поражение внутриутробного плода на разных стадиях его развития могут быть обусловлены факторами, о которых мы уже говорили:
1) общей интоксикацией организма беременной женщины, вызванной токсоплазмозной инфекцией;
2) воздействием инфекции на плод при нарушении плацентарного барьера;
3) парушением нормального внутриутробного питания плода и обменных процессов между матерью и плодом вследствие морфологических изменений в плаценте, нарушения ее проницаемости, снижения экскреции половых гормонов и нарушения проницаемости сосудов;
4) парушением функционального состояния ряда органов и систем матери, в том числе нервной и сердечнососудистой, эндокринных желез, печени, сдвигами в обменных процессах и т. п., которые часто наблюдаются при токсоплазмозе.
Таким образом, непременным условием эффективной антенатальной охраны плода является своевременное, комплексное лечение беременных, страдающих токсоплазмозом, и проведение широких санитарно-профилактических мероприятий по борьбе с токсоплазмозом.

Лечение и профилактика токсоплазмоза

При назначении лечения следует учитывать течение токсоплазмозного процесса, срок и особенности течения беременности, общее состояние беременной, изменения в органах и системах, а также состояние внутриутробного плода.
Кроме применения хлоридина и сульфадимезина, показан ряд лекарственных веществ, направленных на нормализацию течения беременности и функций отдельных органов и систем, пораженных токсоплазмозной инфекцией.
Лечение проводят курсами. Каждый курс состоит из двух циклов с перерывами между ними в 10 дней. Продолжительность курса лечения 28-30 дней; повторные курсы назначают через 2 мес. Наиболее эффективным методом комплексного лечения является назначение 4-5 курсов: первый курс - до наступления беременности, второй - после 9-й недоли беременности, третий - с 20-й до 24-й недели, четвертый - с 32-й до 36-й недели, пятый курс лечения назначают в раннем послеродовом периоде при малейшем подозрении на врожденный токсоплазмоз у новорожденных.
Цикл лечения включает хлоридин по 0,025 г 2 раза в день в течение 5 дней; сульфадимезин по 0,5 г 3 раза в день в течение 7 дней; глюкозу (40% - 20 мл) с аскорбиновой кислотой (5% - 2 мл) внутривенно в течение 10 дней; витамин В] (5% - 1 мл) и витамин Вб (5% - 1 мл) внутримышечно, чередуя их в течение 10 дней; никотиновую кислоту (0,02 г), рутин (0,02 г) и аскорбиновую кислоту (0,25 г) в порошках 2-3 раза в день в течение 10 дней; увлажненный кислород в кислородной палатке 30-40 мин ежедневно в течение 10 дней.
В связи с тем что при токсоплазмозе наблюдаются различные осложнения течения беременности и родов, а также целый ряд изменений в органах и системах беременной, рекомендуют кроме терапии, входящей в основную схему лечения, пазначать дополнительно лекарственные вещества в зависимости от осложнений и выраженности тех или иных изменений в органах и системах.
Так, при угрозе прерывания беременности дополнительно назначают постельный режим, гормональные препараты (прегнин по 0,005 г 3 раза в день, прогестерон 0,5% - 1 мл), витамин Е (по чайной ложке 2 раза в день), викасол (0,015 г 3 раза в день), микроклизмочки с настойкой опия, раствором брома и новокаина и др.
При осложнении беременности поздним токсикозом применяют дибазол (0,02 г), диуретин (0,3 г), папаверин (0,02 г) 2-3 раза в день, магния сульфат и другие средства при соблюдении соответствующей диеты.
С целью профилактики гемолитической болезни новорожденных беременным с резус-отрицательной кровью и больным токсоплазмозом дополнительно к основной схеме комплексного лечения назначают камполон - 2 мл внутримышечно через день, супрастин или дипразин (пипольфен) - по 1 драже на ночь и отвар шиповника - 0,5 стакана 3 раза в день.
В случаях поражения печени и желчных путей в схему лечения вводят также желчегонные средства (холензим, аллохол, холосас, минеральные воды - Миргородская, Ессентуки № 4 или 17), производят «слепое» зондирование, назначают настои шиповника, чистотела, бессмертника, антибиотики, антиспастические средства, липотропные вещества.
В зависимости от тяжести поражения сердца и нарушения его функционального состояния назначают «кардиальную» терапию - пастойку валерианы, ландыша, горицвета и др.
При изменениях со стороны нервной системы, органов зрения, желудочно-кишечного тракта, легких и других органов рекомендуют соответствующую терапию, направленную на нормализацию их фупкции. Лечение проводят строго индивидуально (в условиях стационара) под контролем состояния больных, лабораторных анализов (крови, мочи).
Схема лечения у небеременных женщин несколько иная: хлоридин - 0,025 г 2 раза в день, сульфадимезин - 0,5 г 4 раза в день. Оба препарата назначают в течение 10 дней. Промежуток между такими курсами составляет 4-6 нед. Кроме хлоридина и сульфадимезина, применяют соответствующее симптоматическое лечение.
Такую же схему лечения следует назначать больным токсоплазмозом с различными видами поражения органов и систем (глаз, центральной нервной системы, внутренних органов и др.). Количество курсов зависит от течения заболевания.
В период проведения лечения необходимо 2-3 раза произвести серологическое исследование крови (РСК).
Лечение детей проводят по схеме, приведеной для взрослых. Дозы хлоридина по возрастам следующие: до 1 года - 0,001 г на 1 кг веса в сутки; 1-5 лет - 0,005 г в сутки; 6-11 лет - 0,01 г в сутки; 12-15 лет-0,02 г в сутки; от 16 лет и взрослым - 0,025-0,05 г в сутки. Суточную дозу дают в 2 приема в течение 5 дней (для одного цикла лечения), одновременно назначают сульфадимезин в обычных возрастных дозировках. Назначают по усмотрению врача витамины, глюкозу и др.
Лечение по вышеуказанной схеме весьма эффективно. Так, по нашим данным, у 91,2 ± 2,5% леченых женщин, больных токсоплазмозом, беременность закончилась рождением здоровых детей. При предыдущих беременностях у этих же женщин без лечения общая потеря плодов и детей составляла 88,5 ± 5,3%; в живых осталось 11,5%, из них здоровых - только 9%, то есть в 10 раз меньше, чем у женщин, прошедших курс лечения.
При даче хлоридина и сульфадимезина могут появиться побочные явления в виде тошноты, реже рвоты, головной боли, головокружения, однако они кратковременны. В таких случаях можно сделать перерыв в лечении на 1 день.
Беремеппые женщины, больные токсоплазмозом, должны рожать в обсервационных акушерских отделениях обычных акушерских стационаров, но при соблюдении предупредительных мер против внутрибольничного заражения.
Все больные токсоплазмозом женщины и дети должны находиться под диспансерным наблюдением врачей в женских и детских консультациях до полного выздоровления.
Одип из важных моментов успешной профилактики токсоплазмоза - повсеместная санитарно-просветительная работа среди населения: лекции, беседы, вечера вопросов и ответов, выпуск санбюллетеней, листовок, статьи в местной прессе, выступления по радио и телевидению, кинофильмы и т. д.

Акушеры в Москве