Сочетание беременности и аппендицита взаимно осложняет течение этих процессов. При беременности значительно разрыхляются и васкуляризируются ткани малого таза и брюшной полости. Возникающий лимфостаз приводит к накоплению в брюшной полости до 100-200 мл серозной жидкости. Снижается моторная функция кишечника, что способствует развитию запоров. Гормональные влияния плаценты уменьшают чувствительность тканей к болевым раздражениям. Значительное растяжение передней брюшной стенки, в том числе и брюшины, смещение кишечника, натяжение брыжейки не вызывают у беременных болевых ощущений, что в значительной степени затрудняет распознавание воспаления червеобразного отростка. С другой стороны, расширение кровеносных сосудов матки и нижнего отдела брюшной полости, а также сети лимфатических сосудов создает более благоприятные условия для тромбообразования и распространения воспалительного процесса по брюшной полости.
Если эндометрит вне беременности исключительно редко является причиной сепсиса, то в послеродовом периоде эта возможность повышается, значительно чаще процесс возникает в родах, если опорожнение матки происходит несвоевременно. Беременность способствует в определенной степени увеличению частоты воспаления червеобразного отростка.
Среди женщин, поступающих в стационар по поводу острого аппендицита, беременность различных сроков имеет место в 2-3%.
В первой половине беременности аппендицит выявляется значительно чаще, чем во второй.
По данным Б. И. Ефимова (1959), из 154 случаев аппендэктомий у беременных 132 операции проведены в первой половине, 22 - во второй половине беременности; 20 больных лечилось консервативно.
Острый аппендицит может возникать во все сроки беременности, в родах и в послеродовом периоде. Сочетание аппендицита с абортом или родами значительно ухудшает течение заболевания и увеличивает число осложнений.
Ведущими симптомами заболевания являются внезапное начало, болезненность при пальпации в правой подвздошной области и жалобы на боль. Остальные признаки менее постоянны, чем у небеременных женщип. При обследовании беременных с подозрением на аппендицит следует всегда учитывать многообразие проявлений симптомов болезни и сочетание их с признаками, свойственными самой беременности. Тщательно собранный анамнез может в некоторой степени указывать на возможность заболевания, однако при этом следует всегда выяснять, но было ли воспаления правых придатков в прошлом.
По нашим данным и наблюдениям других авторов, из числа доставленных в хирургическое отделение женщин с подозрением на аппендицит, у 10-20% диагноз снимается поело осмотра гинекологом вследствие наличия воспаления правых придатков. Острый правосторонний оофорит может дать типичную картину острого аппендицита. Удаление здорового отростка может значительно осложнить точение послеоперационного периода у этой категории больных.
Следует также отмстить, что воспаление придатков у беременных возможно только в ранние сроки беременности (6-7 нед). В более поздние сроки недостаточно опытные гинекологи нередко устанавливают диагноз воспаления у лиц, перенесших в прошлом аднексит, на основании появления болей в правой подвздошной области или области придатков. Причиной этих болей является растяжение сращений, возникших поело перенесенного воспаления, вследствие смещения матки в полость большого таза. Беременность не обостряет, a излечивает воспалительные процессы придатков.
Обследование больного производят в лея«ачем полол?онии, лучше на жесткой кушетке. Пальпации предшествует визуальный осмотр живота. Затем больная должна определить очаг наибольшей болезненности при различных положениях туловища: на спине, на левом или правом боку. Пальпация должна быть щадящей: руки следует легко, как бы скользя по поверхности передней брюшной стенки, перемещать от менее болезненных участков к более болезненным. При пальпации лицо врача должно быть обращено к лицу больной (врач следит за выражением лица, больной). Вначале производят поверхностную пальпацию, а затем глубокую, дающую возможность обнаружить локализацию болевого очага и напряжение (щажение) мышц передней брюшной стенки.
В настоящее время описано более 100 признаков, указывающих на наличие аппендицита. Однако ни один из них не имеет самостоятельного значения, особенно у беременных женщин.
Признак Щеткина - Блюмберга, указывающий на раздражение брюшины, у беременных почти всегда выражен меньше. Признаки Ровзинга и Ситковского должны учитываться наряду с другими, получившими меньшее распространение. К ним следует отнести симптом Воскресенского. Автор считает, что при использовании метода скольжения сверху вниз против тока венозной крови из илеоцекального угла искусственно усиливается боль в брыжейке отростка. Этот признак чаще выражен у повторнорожающих женщин, не имеющих толстой жировой клетчатки.
Признак Шиловцева может быть использован для отличия острого аппендицита от воспаления правых придатков или почечной колики. В положении на спине выявляют болевую точку, после чего больной предлагают повернуться на левый бок по отнимая руки. При отсутствии сращений и достаточной смещаемости отростка боли перемещаются книзу, уменьшаясь в области фиксации пальцев. Наконец, обследуют поясничную область с целью исключения почечной колики или воспаления лоханки левой почки.
При установлении диагноза аппендицита следует учитывать динамику нарастания лейкоцитоза. Если число лейкоцитов превышает 12 000, этот факт уже необходимо учитывать в комплексе других признаков. Нам редко приходилось наблюдать большие показатели лейкоцитоза у беременных (25 000-30 000). Даже при флегмонозной деструктивной форме аппендицита не всегда имеется классическая картина аппендицита с резко выраженным гиперлейкоцитозом. При анализе лейкоцитарной формулы следует учитывать сдвиг влево - появление палочкоядерных форм, увеличение числа сегментированных лейкоцитов, с токсической зернистостью протоплазмы, ее вакуолизацией и пикнозом ядер. СОЭ, как правило, значительно запаздывает по отношению к изменению лейкоцитарной формулы и лейкоцитоза. У беременных СОЭ может быть в пределах 20-25 мм, без видимых патологических изменений в связи с беременностью.
Если заподозрен аппендицит и выявленные признаки не исчезают, немедленно производят операцию. Мы располагаем значительным числом наблюдений тяжелых осложноний и смертельных исходов, когда во внимание по принимались нетипичные, пеярко выраженные признаки аппендицита. Характерная картина острого аппепдицита, особенно в поздние сроки беременности, встречается редко; ее появление обычно свидетельствует о флегмонозно-деструктивных изменениях тканей отростка и развитии перитонита.
При проведении аппендэктомии у беременных мы применяем общее обезболивание и косой разрез, учитывая возможное смещение отростка. Для сохранения беременности назначаем препараты, блокирующие сокращение матки: магния сульфат, тропацин, прогестерон. Если приступ аппендицита развился в родах, следует произвести быстрейшее родоразрешение через естественные пути и последующую аппендэктомию. Кесарево сечение после аппендэктомии при доношенной беременности или в родах мы считаем неоправданным. Сочетание двух операций ухудшает прогноз каждой в отдельности и обеих вместе.