vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни абдоминальной хирургииНепроходимость кишечника

Непроходимость кишечника


Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся нарушением прохождения содержимого кишечника вследствие обтурации, сдавления или нарушения его функции.
Классификация кишечной непроходимости:
по происхождению (врожденная и приобретенная);
по механизму возникновения (механическая и динамическая);
по состоянию кровообращения стенки кишки (обтурационная, странгуляционная, инва- гинационная);
по клиническому течению — частичная, полная (острая, подострая, хроническая, рецидивирующая), высокая, низкая.

Этиология, патогенез непроходимости кишечника

Причины возникновения острой кишечной непроходимости принято делить на производящие и предрасполагающие. Производящей причиной, как правило, является остро развивающееся нарушение моторной функции кишечника в виде гипер-, гипомоторных его реакций или сочетающихся, одновременно появляющихся спазмов и параличей различных участков кишки. Предрасполагающие причины могут быть врожденными и приобретенными.
К врожденным причинам относят аномалии развития кишечника, брыжейки и брюшины в виде мальротации, дивертикулеза, общей брыжейки слепой и подвздошной кишок, cecum mobile, долихосигма, а также дефекты развития диафрагмы, брюшины, приводящие к возникновению ворот, щелей, карманов в брюшной полости.
К приобретенным изменениям, предрасполагающим к возникновению кишечной непроходимости, относят спайки, сращения, рубцовые тяжи, как следствие перенесенных операций и воспалительных процессов, опухоли, воспалительные инфильтраты, гематомы, наличие в просвете кишки инородных тел, желчных конкрементов и каловых камней, глистов и т. д. С момента появления препятствия, обусловливающего прекращение пассажа кишечного содержимого, остро возникающая непроходимость становится начальным звеном в патогенезе патологического процесса, имеющего общие для разных форм кишечной непроходимости патогенетические механизмы.
В начальной (рефлекторной) фазе заболевания ведущим является нервно- рефлекторный фактор, выраженность которого зависит от формы кишечной непроходимости. Наиболее выражены изменения со стороны ЦНС при странгуляционной и высокой кишечной непроходимости, в меньшей степени они выражены при обтурацион- ной и динамической кишечной непроходимости, но при этих формах больше страдает эндокринное звено регуляции.
Началом второй, токсической, фазы кишечной непроходимости следует считать нарастающее растяжение кишечных петель вследствие скопления жидкости и газа выше возникающего препятствия, а при паралитической непроходимости — всего участка кишки, моторная функция которого заторможена.
Растяжение кишечных петель обусловлено также развитием синдрома недостаточности функций кишечника. Повышение внутрикишечного давления оказывает местное и рефлекторное действие. Местное Действие приводит к нарушению оттока крови по венам, уменьшению и прекращению всасывания и, как следствие этого, к прогрессирующему растяжению петель кишки и нарушению микроциркуляции в них. Рефлекторно угнетается моторная функция желудка и участка кишки выше места непроходимости, что усиливает секрецию желез пищеварительного канала, повышает проницаемость сосудов, вследствие чего происходит значительная транссудация жидкости в просвет растянутых петель кишки. Суммарное действие местных и рефлекторных факторов приводит к замыканию порочного круга. Возникающие нарушения функций тонкой или толстой кишки приводят к расстройству обмена веществ и, как следствие этого, к развитию интоксикации. В механизме развития интоксикации существенную роль может играть перитонит, присоединяющийся на поздних этапах заболевания. Причиной его развития является повышение проницаемости истонченной в результате растяжения кишечной стенки, через которую проходят бактерии и их токсины, вследствие чего заболевание переходит в заключительную, терминальную, фазу. Нарастающее увеличение объема кишечных петель ведет к повышению внутри- брюшного давления, уменьшению экскурсий диафрагмы и снижению дыхательного объема легких. Следствием этого являются шунтирование венозной крови и гипоксия, которая усугубляет тяжесть состояния больного.

Клиника непроходимости кишечника

Для кишечной непроходимости характерен ряд симптомов, изменяющихся в зависимости от формы, клинического течения и уровня непроходимости. Боль — наиболее ранний и постоянный признак кишечной непроходимости. Возникает внезапно, часто без всякой видимой причины, без предвестников. Боль носит схваткообразный характер и постепенно нарастает. При странгуляционной непроходимости боль вне схваткообразного приступа прекращается не полностью, в то время как при обтурационной — почти полностью стихает. В дальнейшем схваткообразная боль прекращается, становится постоянной, что является результатом пареза кишечника выше места препятствия. Утихает боль на 2-е—3-й сутки заболевания, когда истощается перистальтика кишечника. Это плохой прогностический признак.
Рвота не является постоянным признаком кишечной непроходимости. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости. При высокой кишечной непроходимости рвота может быть многократной, при этом в промежутках бьщают тошнота, отрыжка, икота. При присоединении перитонита рвота становится почти непрерывной и не приносит облегчения. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости возникает так называемая каловая рвота вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишки. Вздутие живота — частый симптом кишечной непроходимости. Заворот и узло- образование сопровождаются неравномерным вздутием. При непроходимости толстой и дистальных отделов тонкой кишки выражен метеоризм, чего не бывает при высокой непроходимости. Для динамической непроходимости характерно равномерное вздутие живота и отсутствие видимой на глаз перистальтики. Важным симптомом кишечной непроходимости является задержка газов и стула. Однако в первые часы заболевания стул бывает самостоятельный или после клизмы, частично отходят газы, что объясняется неполным закрытием просвета кишки или отхождением содержимого, находящегося ниже места препятствия. Общее состояние больного особенно быстро ухудшается при странгуляционных формах, высоком уровне обтурации и при кишечной непроходимости на почве тромбоза сосудов брыжейки. Внешний вид и положение больного зависят от формы непроходимости и срока заболевания. Больные всегда находятся в положении лежа и лишь иногда принимают коленно-локтевое положение. Выражение лица в начальный период испуганное, а в момент приступа боли становится страдальческим. При нарастании интоксикации лицо бледнеет, черты его заостряются, появляется холодный пот. Температура тела может колебаться в широких пределах. Пульс обычно частый, порой нитевидный, АД низкое. При запущенных формах кишечной непроходимости, сопровождающихся обычно прогрессирующим перитонитом, отмечается несоответствие температуры тела частоте пульса.

Диагностика непроходимости кишечника

Дооперационный диагноз острой кишечной непроходимости основывается на анализе анамнестических данных, выявлении характерного клинического симптомокомплекса, а также результатах лабораторных и инструментальных методов исследования.
Характерным ранним пальпаторным признаком сгрангуляционных форм кишечной непроходимости является симптом Валя — наличие в брюшной полости на ограниченном участке растянутой малоболезненной петли. При легком толчке обычно слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке (симптом Склярова). При инвагинации иногда удается прощупать плотный болезненный инвагинат. Обязательным при кишечной непроходимости является пальцевое исследование прямой кишки. Характерным симптомом заворота сигмовидной одобочной кишки считается симптом Обуховской больницы — зияние заднепроходного отверстия и расширение ампулы прямой кишки.
Аускультация живота в начальных стадиях механической непроходимости позволяет обнаружить характерные кишечные шумы, обусловленные усиленной перистальтикой выше места препятствия. В поздней фазе заболевания кишечные шумы отсутствуют. Лабораторные методы исследования обнаруживают анемию, встречающуюся чаще всего при опухолевой природе заболевания. При обильной рвоте обнаруживаются признаки дегидратации, нарушения водно-электролитного обмена, снижение ЦВД и ОЦП, глобулярного объема, объема циркулирующего гемоглобина, гипокалиемия и гипохлоремия. Важная роль в диагностике кишечной непроходимости принадлежит рентгенологическим исследованиям. Методика исследования состоит из двух этапов. На первом этапе, кроме рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, обязательно производят рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях больного и при необходимости — в латеропозиции. В тяжелых случаях для уточнения диагноза применяют дополнительные методики, составляющие второй этап в диагностике. К ним относят динамическое рентгенологическое наблюдение, контрастное исследование тонкой кишки с 50—100 мл охлажденной взвеси бария сульфата, принимаемой через рот или вводимой в двенадцатиперстную кишку через зонд, ирригоскопия. Рентгенодиагностика механической непроходимости кишечника основывается на выявлении прямых и косвенных признаков. При непроходимости тонкой кишки прямыми симптомами являются тонкокишечные арки с горизонтальными уровнями жидкости и газовыми пузырями над ними (чаши Клойбера), растяжение складок слизистой оболочки тонкой кишки в виде пружины, переливание жидкости из одной петли в другую, выявляемое при рентгеноскопии, отсутствие газа в толстой кишке. При исследовании в латеропозиции определяется симптом фиксации кишечных петель. При контрастном исследовании тонкой кишки выявляются ее расширение выше места препятствия, длительная задержка контрастного вещества в тонкой кишке с маятникообразным перемещением и остановкой его над местом непроходимости. К косвенным симптомам непроходимости тонкой кишки относятся смещение и деформация других органов — желудка, толстой кишки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Рентгенологические признаки непроходимости толстой кишки проявляются расширением просвета толстой кишки и наличием в ней горизонтального уровня жидкости. Толстокишечные чаши отличаются от тонкокишечных характерным расположением по периферии брюшной полости, в проекции слепой кишки, печеночном и селезеночном углах ободочной кишки. Лечение больных с острой кишечной непроходимостью начинают с применения комплекса консервативных мероприятий, направленных на борьбу с болевым синдромом, интоксикацией и дегидратацией. Особое место в консервативных мероприятиях принадлежит методам интубации и дренирования кишечника. К ним относятся очистительные, сифонные клизмы, введение в желудок или двенадцатиперстную кишку зонда, позволяющего постоянно дренировать верхние отделы пищеварительного канала. Проведение комплекса консервативных мероприятий может привести к купированию непроходимости либо является составной частью предоперационной подготовки, на которую может быть затрачено не более 2—3 ч.